Beze změny metody screeningu se mortalita nesníží

Počet žen, které umírají v důsledku karcinomu děložního hrdla, v České republice klesá jen velmi zvolna. Přitom některé země, jako například Austrálie, mohou podle nastoupených trendů v dohledné době dosáhnout téměř úplně eradikace tohoto onemocnění. Proč je v Česku tato mortalita setrvalá, když zde máme dostupnou vakcinaci proti HPV a velmi dobře organizovaný screening?

Vidím dvě zásadní příčiny tohoto neutěšeného stavu. První, která se ale projeví až s časovým odstupem, je nízké využití vakcinace proti lidskému papilomaviru – HPV, tedy proti kauzálnímu původci nádorových změn děložního hrdla. Tento vakcinační program je v České republice nastaven vynikajícím způsobem. Očkuje se celá kohorta dívek i chlapců, kvalitní vakcína je pro děti dostupná zdarma, dětem se mohou se dávat jenom dvě dávky. Přesto proočkovanost klesá – podle pediatrů je tento pokles u vakcinace proti HPV nejrychlejší ze všech očkování. Každoročně se proočkuje zhruba 60 procent dívek a 25 procent chlapců. To nestačí, aby se na populační úrovni něco zásadně změnilo.

Jsou na tom jiné země lépe?

Ano, dokonce existují i některé africké země, které tento program beze zbytku přijaly a proočkovanost cílové populace se tam blíží sto procentům, z epidemiologického hlediska je to samozřejmě spíše výjimka. V Evropě je příkladem úspěšné země Nizozemsko. Jsou země, které tyto možnosti důsledně využívají a ve kterých se incidence tohoto onemocnění během dvaceti let přiblíží nule, taková šance je například v Austrálii

Co podle vás za nízkou proočkovaností v Česku stojí?

Jednoznačně antivakcinační kampaně. Pokud by toto očkování bylo dostupné před dvaceti lety, kdy ještě protiočkovací iniciativy nebyly tak silné, byli bychom někde úplně jinde.

Máte nějaký nápad, jak dopad těchto kampaní oslabit?

Nemám, obávám se, že nějaký jednoduchý recept neexistuje. Nemáme jinou cestu než trpělivou a urputnou osvětu. Je to relativně malá skupina lidí, ale je slyšet, v médiích dostává neúměrně velký prostor. Média přirozeně vyhledávají ty, kteří říkají kontroverzní názory. A nejde jen o bulvár, i seriózní novináři se formálně snaží o vyváženost, a tak stejný prostor dostávají zastánci vakcinace i ti, kteří ji zpochybňují. Důvěryhodnost těchto stran je ale nesrovnatelná. Pro tento přístup se používá podle mě přesné přirovnání „dvě minuty pro pana Hitlera a dvě minuty pro pana Žida“.

Vidíte, pokud jde o podporu vakcinace proti HPV, nějakou rezervu na straně lékařů?

Ta je vždycky, je ale nutné říci, že pediatři k tomuto programu přistupují velmi dobře, a je dobře, že mají vakcinaci proti HPV v rukou právě oni, už jen proto, že je nutné očkovat jedince před zahájením pohlavního života, tedy HPV naivní.

Jaký je přínos HPV vakcinace pro ženy, které jsou již sexuálně aktivní?

Individuální, to asi lépe nevystihne žádné jiné slovo. Existují data dokládající, že sexuálně aktivní ženy se mohou nakazit opakovaně, máme data o tom, že z vakcinace profitují ženy po ošetření děložního čípku, které se mohou reinfikovat. Jsou tedy určitě části populace žen, kde ten benefit může být, přestože se nejedná o HPV naivní skupinu.

Jedním z argumentů těch, kteří očkování zpochybňují, je čas, respektive zatím krátká zkušenost s vakcínami. U vakcinaci proti HPV už ale máme k dispozici data z více než patnáctiletého sledování. Co z tohoto dlouhodobého horizontu vyplývá?

Vlastně nic nového, což je v tomto případě dobře. Víme dnes, že není potřeba přeočkování, není potřeba booster dávky. Nedochází k průlomovým infekcím. Ženy, které byly očkovány v rámci klinických studií, mají stále plnou protekci. Ukázalo se, že u populace do patnácti let je možné vakcinovat pouze dvěma dávkami, protože produkce protilátek je u mladého organismu vysoká. Nová data, která by zpochybnila bezpečnost vakcinace, se neobjevila.

A kde jsou podle vás nedostatky v sekundární prevenci, tedy především ve screeningu?

Tradičně se tvrdí, že za to může především malá účast žen. Když sledujeme účast v ročním intervalu, daří se pokrýt zhruba 55 procent cílové populace, to skutečně mnoho není. Pokud ale vezmeme pokrytí ve dvouletém intervalu, tak se podle sledování unikátních rodných čísel dostáváme na 80 procent, což už je docela dobré. Na západ od nás jsou intervaly mezi vyšetřeními obvykle tři roky. Takže vlastně máme docela dobrou návštěvnost. Účast žen tedy svůj podíl má, ale není to hlavní příčina. Mám obavu, že to je někdy trochu výmluva. Screening je organizován možná nejlépe v Evropě, minimálně pokud jde o práci s daty. Problémem je ale metoda, na které je náš screening založen, tedy cytologie. Její senzitivita je prostě nízká, mezi 60 a 75 procenty. Část žen na preventivní prohlídky chodí, až se prochodí do stadia invazivního karcinomu.

Platí tyto výhrady i pro akreditované laboratoře se systémem sledování kvality?

Bohužel ano, i skvělá laboratoř tu využívá metodu, která prostě nebude lepší. Diagnostik, byť sebelepší, při ní pracuje s jednotlivými buňkami, a ne vždy hodnotí zrovna ty s onkogenním potenciálem. Už vůbec se na cytologii nedá spolehnout pro detekci změn ve žlázových buňkách, tedy u karcinomu v kanálku děložního čípku. Tam selhává extrémně.

Co by mohlo přinést zavedení HPV testování do screeningového programu?

Pevně doufám, že by to konečně mohlo přinést pokles mortality na karcinom děložního hrdla. Od roku 2007, kdy byl organizovaný screening zahájen, do roku 2016 klesla úmrtnost jen o 42 případů. To podle mého názoru neodpovídá energii, která do tohoto programu byla vložena. Podobné je to u incidence, i zde statistické trendy naznačují pokles, jde ale o malý rozdíl, za deset let o necelých dvě stě případů. Navíc z pohledu epidemiologie chybí jeden typický jev, totiž že po zavedení účinného screeningu dojde k přechodnému zvýšení záchytu zhoubného onemocnění, které je následováno výrazným poklesem. To u nás nikdy nenastalo. Bavíme se zde přitom o nejlépe preventabilním solidním nádoru, toto onemocnění skutečně téměř nemusí existovat.

Doplnění programu o HPV testování by mohlo screening výrazně zpřesnit, ukázat na rizikové pacientky, kterým je nutné nabídnout intenzivnější péči, a naopak zbytečně nezatěžovat ženy, které rizikové nejsou.

Je vypracován návrh, podle kterého by ženy do třiceti let podstupovaly cytologii, tak jak dosud, a po třicátém roku věku by se další postup odvíjel právě od výsledku HPV testu. Tento návrh vychází nejen ze zahraničních dat, ale také z prvních výsledků studie Libuše. Ta si dala za úkol zmapovat prevalenci HPV infekce a porovnat senzitivitu HPV testace oproti cytologii, respektive porovnat jejich negativní prediktivní hodnotu. V tuto chvíli jsou za námi dva roky trvání studie. První rok ukázal, že v souboru 2 500 zařazených žen nad 30 let je prevalence HPV 7,5 procenta. Velmi uchopitelně je tak označena skupina, která bude vyžadovat větší péči. Prokázala se i výrazně vyšší senzitivita HPV testu pro záchyt přednádorových změn. Tento rozdíl byl zásadní – testování HPV bylo čtyřikrát úspěšnější než cytologie – 34 případů versus osm případů. V druhém roce se ženy cytologicky vyšetřovaly dále tak, jak je screening v České republice nastaven, a dovyšetřovaly se ženy, které byly HPV pozitivní a neměly pozitivní nález na cytologii – tím došlo k záchytu osmi nových případů. Pouze jedna pacientka byla HPV negativní, a přitom na cytologii měla závažnou přednádorovou změnu. Po dvou letech má HPV test negativní prediktivní hodnotu 99 procent, což je něco v medicíně nevídané.

Studie poběží ještě další dva roky, předpokládáme, že se excelentní negativní predikce udrží, a my tak českým ženám umožníme, aby mohly na screening docházet v delších intervalech. Návrh doporučeného postupu hovoří o tom, že při negativitě HPV by žena byla vyšetřena po dalších třech letech a při opakované negativitě dále po pěti letech. Neměla by se ale směšovat otázka preventivní prohlídky a screeningu karcinomu děložního hrdla. Preventivní kontroly by i po implementaci HPV testu mohly pokračovat jednou ročně.

Zdroj: MT