Fórum MT: Jak hodnotí kvalitu nemocnic sami zdravotníci?

Otázkou také je, jestli má cenu kvalitu sledovat na úrovni nemocnice, nebo je to vždy oddělení od oddělení jiné. Laici hodnotí kvalitu nemocnice podle toho, jak se k nim chová personál, zda jsou sestry usměvavé, lékař si udělá čas na rozhovor, postele na pokojích jsou pohodlné a koupelny čisté. Laik asi těžko posoudí, zda nemocnice dobře léčí a operuje, zda její chod je efektivně zorganizován. V tom je výhoda i nevýhoda zdravotníků, protože oni vidí „do kuchyně“ a výhrady k péči dané nemocnice si navzájem sdělí.

Pacienti poznávají kvalitní nemocnici hlavně podle její pověsti, která většinou dobře odráží realitu nemocnice, myslí si MUDr. Pavel Vepřek, člen představenstva, Nemocnice Plzeňského kraje, a. s. „Kvalitu má smysl sledovat jak po nemocnicích, tak po odbornostech, ale to jsou dost odlišné disciplíny. Je možné, že v nekvalitní nemocnici mohou fungovat kvalitní oddělení, dokonce o několika takových vím, ale jisté je, že v opačném gardu je to vzácnější. V dobře šlapající nemocnici se špatným oddělením těžce přežívá a zásadní změny na sebe nenechají dlouho čekat,“ uvádí MUDr. Vepřek. „Kdysi dávno jsem měl firmu, která dávala nemocnicím zpětnou vazbu, a nejvíc jsem se dozvěděl o kvalitě nemocnice a jejích oddělení z odpovědí sester na otázku: „Svěřila byste svého blízkého do péče oddělení, na kterém pracujete?“ poznamenal MUDr Vepřek.

Hodnocení nemocnic pacienty má velké limity, myslí si MUDr. Andrea Vocilková, členka výboru České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP. „Kolikrát jsem si říkala, podle čeho pacient hodnotí lékaře, nebo dokonce pracoviště či nemocnici. Jsem přesvědčena, že lidí, kteří jsou připraveni pohotově napsat komentář o tom, jakou mají zkušenost se zdravotnickým zařízením, je jistě více v případech, když spokojeni nejsou. Protože spokojený pacient si bude užívat zdraví a svou radost nesvěří internetu,“ uvádí MUDr. Vocilková.

Nastavit systémové hodnocení kvality nemocnic by bylo potřeba, míní prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., poslanec Parlamentu ČR. „Je mi jasné, že zjistit kvalitu nemocnice není vůbec jednoduchá záležitost. Ale dnes a denně mi volají, píší známí nebo známí známých, zda bych jim doporučil nemocnici k danému výkonu, diagnostice nebo léčbě. Mohu vždy pomoci, pokud vím, ale nevím taky všechno. Nicméně, bych byl velmi rád, kdyby se u nás nastavil systém hodnocení nemocnic, tak jak je tomu v zahraničí. Určitě by bylo prospěšné, kdyby z nejvyšších autorit přišla informace, které akreditační služby lze využít, a pak by se dle jednotného postupu měření kvality mohl nastartovat proces hodnocení zdravotnických zařízení,“ píše prof. Vyzula.

Dostupný žebříček kvality by byl za určitých podmínek užitečný, zcela jistě by ale měly nemocnice zveřejňovat základní informace o svém vybavení, myslí si MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR. „Mám za to, že existoval li by nějaký objektivní a veřejně dostupný žebříček kvality (nejlépe na úrovni týmů, resp. primariátů, v případě operačních oborů i jednotlivých pracovníků), bylo by to velmi vhodné. Aby to ale mělo smysl, musejí být splněny dvě podmínky. Jednak by zdravotníků nesměl být nedostatek a jednak by ta kvalita musela být opravdu řádně zaplacena, a to nejspíše mimo rámec zdravotního pojištění. Problém je v tom, že tato dvě hlediska v ČR splněna nejsou a v nejbližší době nejen z politických důvodů splněna nebudou,“ uvádí MUDr. Jojko. „Na druhou stranu jsem ale hluboce přesvědčen, že každá nemocnice by měla dodržovat podmínky bezpečnosti a určitou nepodkročitelnou kvalitu ve své práci, o čemž by se neměla bát informovat pacienty. Velmi bych se tedy přimlouval za to, aby vznikl veřejně dostupný přehled, v němž by bylo uvedeno přinejmenším to, kolik má to dané oddělení té dané nemocnice lůžek, kolik na něm pracuje plně erudovaných a ostatních lékařů (včetně velikosti jejich úvazků), kolik zdravotních sester a ostatních zdravotníků (také s rozsahem úvazků), zda má dané oddělení nepřetržitě dostupná komplementární vyšetření a v jakém rozsahu. Tento soupis lze jistě dále rozšiřovat, jistě by byl ale dobrým základem pro alespoň nějakou orientaci pacientů,“ píše MUDr. Jojko.

„Hodnocení kvality na úrovni nemocnice je důležité, ale pro samotného pacienta nesnadné,“ uvádí MUDr. Milan Cabrnoch, MBA, konzultant ve zdravotnictví a sociálních službách, ředitel Institutu zdravotně sociálních služeb, z. ú.. „Jedním z klíčových atributů českého zdravotnictví je svobodná volba lékaře. Má li být skutečně svobodná, pacient potřebuje informace, na jejichž základě by se mohl svobodně rozhodnout. Takové informace dnes bohužel spíše nemá. V našem systému má zájmy pacienta zastupovat jeho (opět svobodně zvolená) zdravotní pojišťovna. Ta mu má zajistit dostupnou a kvalitní zdravotní péči. Dle mého názoru by to měly být právě zdravotní pojišťovny, které by hodnotily, zveřejňovaly a také oceňovaly kvalitu zdravotních služeb. Dnes však, bohužel, stále platí jen za kvantitu,“ píše MUDr. Cabrnoch.

Metodika pro hodnocení kvality v základních oborech chybí, uvádí doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., exministr zdravotnictví. „Jistě existuje tajuplná metodika posuzování kvality každé z nemocnic, kterou jsem nucen, podobně jako mnoho pacientů, ač nerad, používat i já a které se tradičně říká pověst příslušného zařízení. Vzhledem k míře subjektivity a náhodného toku informací funguje tato cesta překvapivě dobře, ale na 21. století to přece jen už nestačí,“ píše doc. Heger. „Kvalitu nemocniční péče se české zdravotnictví pokoušelo měřit již od počátků své transformace v porevolučních letech. Bohužel se však nikomu nepodařilo toto úsilí dovést do podoby univerzálního systému napříč všemi medicínskými disciplínami. Vznikly skvělé oborové projekty. Jedním z nich, pravděpodobně metodicky nejpropracovanějším, bylo měření výsledků kardiochirurgických intervencí dr. Stejskalem v IKEM asi v r. 1993, používané dodnes. Bylo založeno na rizikové stratifikaci pacientů, porovnává predikovanou a skutečnou mortalitu a jde až na výsledky nejen jednotlivých pracovišť, ale i individuálních chirurgů. Skvělé metodiky měření kvality péče dlouho využívají i další superspecializované obory jako neonatologie, transplantologie či onkologie a další, ale jednoduché postupy pro obory základní, praktikované ve všech nemocnicích, dosud bohužel nejsou,“ uvádí doc. Heger.

Praktický lékař přehled o kvalitě nemocnic v okolí má, uvádí MUDr. Martin Dudek, praktický lékař v Dobřichovicích. „Jako praktický lékař mohu posoudit danou nemocnici, protože vidím opakovaně výstupy, tj. jak byl daný pacient zaléčen, co bylo nedořešeno, co je napsáno v propouštěcí zprávě, zda mu byly předepsány léky na cestu apod. Dále jsou obrovské rozdíly v odděleních. V jedné nemocnici dobře funguje chirurgie a špatně neurologie, v jiné je to opačně,“ uvádí MUDr. Dudek. „Takzvané akreditace nemocnic kvalitu vůbec neřeší, je to spíše taková potěmkinovská byrokracie, která nemá vůbec žádný dopad na kvalitu péče,“ soudí MUDr. Dudek. „A co je tedy ta kvalita? Podle mne to je ten finální výstup; jeho hodnocení nějakou třetí stranou, natož úředníky je naprostý nesmysl. Např. zlomenina krčku často u starých lidí probíhá tak, že jim je špičkově technicky provedena operace, ale pooperační péče středním zdravotnickým personálem seniora psychicky rozloží, ten není schopen řádné rehabilitace a výsledek operace přijde vniveč,“ poznamenal MUDr. Dudek.

„Každý pacient si v dnešním mediálním světě může zjistit, zda nemocnice, kterou si vybral, prošla nezávislou kontrolou kvality. Ta stanovuje základní pravidla a požadavky v oblasti poskytované péče,“ uvádí Mgr. Dita Svobodová, Ph.D., MHA, náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání VFN. „Měřená kvalita péče do soudobého světa nemocnic bezpochyby patří. Důvodů „proč“ je nepřeberné množství… I přesto, že je v naší nemocnici velké množství klinik a ústavů, je nutné, aby některé sledované aspekty péče byly řízeny a řešeny jednotně (např. výskyt nemocničních infekcí). Pak je řada individuálních oblastí, které sledujeme a řeší se jednotlivě (např. komplikace při operacích, výskyt dekubitů atd.),“ uvádí Mgr. Svobodová.

Odhadnout kvalitu jakékoli služby je obtížné, poznamenal prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK. „Ve zdravotnictví je to o to obtížnější, že i osobní zkušenost může být zavádějící. Insider v té které oblasti, včetně zdravotnictví, naopak většinou zná nebo odhadne kvalitu pracoviště či hodnotu referencí a kompetentněji sáhne po kvalitě, byť někdy pro neprofesionála mírně skryté třeba za horším komunikačním talentem či architektonickými detaily,“ soudí prof. Šedo. „Vnitřní heterogenita nemocnic celkem logicky existuje. Přesto se domnívám, že v dobře vedených nemocnicích rozpětí kvality jednotlivých pracovišť nesahá od „špičkové oddělení XY“ po „totální životu nebezpečný propadák oddělení YY“, stejně tak jako vnitřní „kultura“ jednotlivých pracovišť nemocnice formuje individuální pracovníky k určitým profesním standardům a modelům chování,“ uvádí prof. Šedo.

Šance pacienta poznat předem kvalitní nemocnici je omezená, myslí si doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA, ředitel Centra transplantační a kardiovaskulární chirurgie Brno, předseda České společnosti kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. „V našich sdělovacích prostředcích je občas snaha seřazovat nemocnice do různých typů žebříčků, a tím určovat jejich kvalitu. Tato snaha, odvozená pravděpodobně ze sportovního prostředí, má však v případě nemocnic řadu slabin. Nejblíže k realitě budou mít pravděpodobně průzkumy mezi odborníky, které se v minulosti v tisku sporadicky objevovaly,“ uvádí doc. Němec. Upozorňuje také na odvrácenou stranu akreditace kvality. „V poslední době se často diskutuje otázka bezpečí v nemocnici. To je hodnoceno různými formami a stupni akreditací a certifikací. Takto získané osvědčení je sice určitým měřítkem správného nastavení procesů z pohledu bezpečí, ale je to spojeno s větším množstvím administrativy, což nevyhnutelně odvádí zdravotnický personál od kontaktu s pacientem,“ píše doc. Němec.

Kvalitní nemocnici, dobré lékaře a další zdravotnické pracovníky ve skutečnosti nepoznáme, míní prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, předseda České internistické společnosti ČLS JEP. Ani analýza dat a akreditační řízení podle něj nepostihnou všechny faktory. „Sledujeme úmrtnost nebo komplikace po výkonu, délku hospitalizace. Ale pozor. Na těch nejlepších odděleních leží ti nejkomplikovanější pacienti, přeložení těsně před… A je zázrak, že je ti šikovní z té krize dostanou, třeba za cenu dlouhého stonání. To, že vše začalo třeba trochu „zpackaným“ výkonem někde, kde mají nejkratší ošetřovací dobu (tedy jsou dobří!), se přehlédne. Ostatně ten pacient se přece ještě po těch dvou dnech hezky proletěl vrtulníkem. Kam? No přeci k těm neschopům, co ho budou léčit další tři týdny a zhorší si statistiku. Infarkt ani pankreatitida nejsou nikdy stejné. A ty komplikovanější zhorší statistiky těm nejlepším,“ uvádí prof. Češka. „Zvláštní kapitolou je hodnocení nemocnic „podle počtu a umístění razítek“, podle toho, jak jsou dodržovány předpisy o „mytí rukou“. Nic proti akreditaci, pořádek musí být. O kvalitě péče ale vypovídá pramálo,“ dodává. „Nejlepší je doporučení. Když se několik pacientů shodne na tom, že v nemocnici AB a hlavně u doktora CD to bylo fajn, že jim pomohli, tak většinou není třeba se bát,“ radí prof. Češka.

„Zaměstnávám dva lékaře, kteří jen zjišťují, kdo co umí. Ti mi většinou poradí (nebo mým pacientům). Ostatní lidé mají vesměs smůlu. Dostanou, co jim kdo přidělí, a musejí se s tím smířit,“ uvádí doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., prezident České stomatologické komory. Žebříčky nemocnic, jaké jsou běžně dostupné v USA, podle něj mají smysl. „Měli bychom se už konečně soustředit na kvalitu. Měřit a oceňovat ty dobré. Koncentrovat kapacity kolem nejlepších jedinců. Ti klidně mohou být ze Zlámané Lhoty, pokud budou fakt dobří, jak to často vidím v Německu, a to pomáhá udržet periferii systému. Žebříčky nejsou fetiš, jistě jich bude víc, konkurenčních, a smiřme se s tím, že budou mít v sobě chyby. Nepochybně se s nimi bude pracovat a trh už nás nemilosrdně vrhne k vyšší efektivitě i kvalitě produktu, jak to umí jen on,“ věří doc. Šmucler.

Mgr. Soňa Marková, stínová ministryně zdravotnictví za KSČM věří, že se plošného hodnocení kvality dočkáme. „Předpokládám, že postupně možnost posouzení kvality vznikne poté, co byl vloni dokončen Národní zdravotnický informační systém a probíhá intenzivní práce na tvorbě „kvalitních“ indikátorů kvality. Do té doby mohou pacienti vycházet pouze z dílčích informací a subjektivních pohledů,“ píše Mgr. Marková.

Celé znění aktuálního Fóra MT najdete v archivu.

Zdroj: MT