Robot není kreativní, je autista

Když před čtyřmi měsíci převzal vedení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN), začal profesor David Feltl nahlas mluvit o tom, že ekonomická situace nemocnice a podinvestovanost je kritická. To ale nemění nic na tom, že je VFN v mnoha ohledech výjimečná. Jedním z nich je přístup k digitálním technologiím.

• Zůstane pod vaším vedením VFN jedním z lídrů elektronizace mezi českými nemocnicemi?

To je jasná věc, jsem toho velkým příznivcem.

• Všeobecná fakultní nemocnice začala v roce 2017 využívat cloudové služby od společnosti Microsoft včetně jejího systému strojového učení Inner‑ Eye. Jak se to osvědčilo?

VFN je zatím jediná nemocnice v ČR, která využívá cloudové služby, a jsme s tím spokojeni. Přinesly právě i možnost využívat umělou inteligenci. V rámci InnerEye máme výzkumný projekt, který má otestovat, jak funguje umělá inteligence při konturování kritických struktur a cílových objemů v radiační onkologii. Každé CT pánve před ozařováním karcinomu prostaty má zhruba 150 až 200 snímků. Na každém z nich radiační onkolog zakresluje cílovou oblast, kterou chceme ozařovat. Ručně to trvá 30–60 minut, pomocí robota pět minut a případná úprava kontur, pokud je chceme zpřesnit, dalších sedm minut. Úspora času je zásadní. Pomáhá radiačnímu onkologovi soustředit se na to, co je vlastní náplní jeho odbornosti. Sada snímků s předpřipravenými konturami samozřejmě podléhá kontrole radiačního onkologa, ten zůstává zodpovědný za finální podobu kontur.

Obecně od umělé inteligence očekáváme jednak rychlost, abychom se mohli koncentrovat na to, co je naší odborností, a jednak preciznost. A to je podstata radioterapie, přesně trefit cíl a vyhnout se zdravým tkáním okolo.

• V současnosti používáte Inner Eye jen u ozařování karcinomu prostaty?

U karcinomu prostaty jsme začali. Nadnesl jsem pak lidem z Microsoftu, že by projekt mohl být víc ambiciózní. U karcinomu prostaty totiž sice konturování snímků trvá zkušenému lékaři 30–60 minut, mladému, který se to teprve učí, odhadem hodinu a půl i víc. Větší výzva jsou ale nádory hlavy a krku. V hlavě a na krku je kritických orgánů významně víc, konturování trvá nepoměrně delší dobu. Nosohltan kreslím třeba dvě a půl hodiny. Uplynul zhruba rok, Microsoft nám zpřístupnil i řešení pro karcinomy hlavy a krku a už je využíváme.

• Jak přesný robot je a jak moc po něm musíte kontury dolaďovat?

Je to strojové učení. Je nás dvacet center na světě, která na centrální server posílají snímky. Program nám nakreslí svůj návrh kontur. Pokud něco změním, pošlu svoje úpravy zpátky, a on se z toho skutečně učí. Spolupracující centra jsou renomovaná pracoviště, a tak se robot, který využíváme, učí od těch nejlepších radiačních onkologů. Začali jsme před rokem a půl a skutečně jsou ve výstupech vidět pokroky.

• InnerEye využíváte v rámci výzkumu. Ještě to tedy není schválený produkt?

Ve Spojených státech má aplikace Microsoftu pro pokročilé strojové konturování „clearance“ FDA, tedy potvrzení potřebné pro uvedení na americký trh. Evropa už začíná být technologicky zaostalý kontinent, bohužel to tak musím říci. Zatímco v Evropě řešíme plastová brčka a dusíme zdejší průmysl, svět je jinde. Srovnání s východní Asií a Amerikou pro Evropu není lichotivé. Mezi dvaceti největšími technologickými společnostmi na světě podle časopisu Forbes jsou jen dvě z Evropy. Bohužel nám ujel vlak. Hi‑tech věci vznikají mimo Evropu, jsme tedy druzí na řadě.

V Česku jsme jediná nemocnice v cloudu. Děláme, co nám technologie a zákony umožňují. Připadá mi to extrémně zajímavé. Systém InnerEye nám ulehčí mechanickou práci a umožňuje nám soustředit se na to, co umíme líp. Zdůrazňuji, že snímky, které přijdou od robota, nejsou využitelné bez kontroly lékaře, nejde je přímo aplikovat.

• Tak je to zatím u všech ze zhruba čtyř desítek aplikací umělé inteligence pro zdravotnictví, které získaly ve Spojených státech povolení FDA, že rozhodnutí zůstává na lékaři…

Tak je to v pořádku. Měli bychom ale ve finále svou hlavu osvobodit. V autě také různí asistenti pracují za řidiče, a ani nám to nepřijde. Z jaké části dnes člověk skutečně řídí moderní auta? Samořiditelná auta už dnes technologicky fungují, bojíme se je ale pustit do provozu, protože neznáme řešení situací, které pak přijdou. Co až takové auto nabourá? Až způsobí smrtelnou nehodu? Je to spíš filosofická a právní otázka než technologická. V medicíně nás čekají podobné otázky. Technologie nás předbíhají a my se je snažíme dohnat. V digitalizaci podobně jako v biotechnologiích, klonování… Je ale dobře, že je medicína konzervativní, nejedná se přeci o trhání hrušek. Hypoteticky umíme víc, než na co je společnost připravená a co vůbec chceme.

• S umělou inteligencí od Microsoftu pracujete taky na projektu podpory diagnostiky zvýšené funkce příštítných tělísek. Můžete ho přiblížit?

Za tímto projektem stojí doktor David Zogala, primář Ústavu nukleární medicíny. Je to jeho dítě. Cílem je na snímku velmi přesně lokalizovat nemocné příštítné tělísko, aby mohl chirurg provést cílený operační výkon s minimálním zhmožděním okolních tkání. Doktor Zogala navrhl ve spolupráci s Microsoftem vlastní algoritmus. Pokud se osvědčí, mohl by se rozšířit a využívat. Umělá inteligence pozná rozdíl mezi intenzitou signálu u patologických a nepatologických příštítných tělísek, pracuje s hustotou na snímcích z nukleárněmedicínských zobrazovacích metod.

Umělá inteligence je jak dělaná na práce, kde je standardní prostředí a repetitivní činnosti. Pak přináší takový rozdíl jako přechod z psacího stroje na počítač. Robot není kreativní, je autista. Když má k dispozici CT snímky, které vypadají pořád stejně, jsou na nich různé stupně šedi, umí v tom perfektně chodit.

• Jaké další uplatnění umělé inteligence vidíte v příštích letech?

Jsem radiační onkolog a dělám ten obor přes 25 let. Dovedu si představit ambiciózní výzvy pro technologie s umělou inteligencí. Když máte pacienta například s karcinomem v oblasti ORL, uděláte před léčbou snímky a nakreslíte struktury k ozáření, chodí pak pacient na ozáření třeba sedm týdnů. Za tu dobu se ale kontura hlavy mění. Trochu zhubne, nádor se zmenší, za tři týdny zkrátka vypadá jinak než první týden. Byl by obrovský pokrok, kdyby někdo vymyslel algoritmus pro automatické adaptivní přeplánování na základě aktuálních kontur pacienta. Je to potřeba, přineslo by to obrovskou úsporu času a zvýšení preciznosti léčby.

• Zmínil jste, že je medicína konzervativní. I lékaři bývají konzervativní. Baví vaše lékaře digitální novinky, které jim nabízíte?

Že je medicína konzervativní obor, je filosoficky správně. Nechceme a nesmíme dělat pokusy na lidech. Co ale baví i toho nejvíc konzervativního lékaře, jsou nástroje, které mu nabídnou přidanou hodnotu, ušetří mu práci, a nic ho nestojí. Ta řešení musejí být extrémně jednoduchá. Máme například v ledničkách čidla a sledujeme teplotu v nich na dálku pomocí internetu věcí. Každý, kdo to potřebuje, hlavně lidé z laboratoří, se mohou kdykoli odkudkoli podívat na teplotu v ledničce ve VFN. Když v ní mají třeba vzorky do grantu, které jim přišly odněkud ze zahraničí, tak je to opravdu zajímá. Zvlášť když už jednou dvakrát zažili, že jim přes víkend lednička vytekla, vzorky se zkazily a jejich projekt se tím celý zhroutil. I starší konzervativní pan profesor to ocení jako prokazatelnou přidanou hodnotu. I v přijímání nových technologií platí, že nějakých deset procent zaměstnanců je velmi progresivních a naskakují možná až příliš nadšeně na každou novinku, a pak jsou i lidé na opačném konci spektra.

• Jaké přínosy digitalizace jsou zásadní pro vás jako ředitele nemocnice?

Řídící nástroje, které usnadňují toky dat – ať už ekonomických, nebo medicínských – a pomáhají hledat větší efektivitu. To znamená automatický sběr parametrických dat. Abych mohl něco řídit, musím to umět změřit, a když se to měří samo, je to pro všechny lepší. Nástroje, které usnadňují administrativu, jsou rozmanité, od banálního online objednávání, které má dnes skoro každý, až po internet věcí.

• Všeobecná fakultní nemocnice získala několik ocenění za využití IT ve zdravotnictví. Letos byl mezi nominovanými v soutěži Bezpečná nemocnice Spojené akreditační komise projekt zefektivnění procesu bezpečné medikace pomocí softwaru Lekis…

Není to úplný přelom, ale je to systém, který minimalizuje možnost lidské chyby. Přepočítává dávky léků, umisťuje je do schémat. Brání banálním lidským chybám, jako je duplicitní předpis, omyly při výpočtu dávkování. Statisticky se takové chyby zkrátka dějí a každý automatický prvek je proto dobrý.

• V této oblasti existuje robotický dávkovač léků, který podle zadaných předpisů od lékařů v informačním systému připravuje zatavené pytlíčky s léky pro jednotlivé pacienty na daný den. To by se vám líbilo?

Každý nástroj, který minimalizuje možnost lidské chyby, je dobrý. Ale tolik peněz nemám…

• Ve VFN probíhá projekt za téměř sto milionů korun podpořený z Integrovaného regionálního operačního programu na nový nemocniční informační systém. Pomáhají evropské fondy posunout tuhle oblast dál?

Na evropské dotace mám silný názor. Vzít plošně peníze a pak je rozdělovat na projekty podle kdovíjakých rozhodnutí, u toho moje konzervativní srdce krvácí. Nicméně bychom byli hloupí, kdybychom dotace nevyužívali. Nový informační systém potřebujeme. Slibujeme si od toho, že nám zapadne do našeho cloudového řešení. Chceme jej taky postavit na cloudu, očekáváme, že bude přístupný odkudkoli na zeměkouli. Cloudové služby jsou ta správná cesta, jak se zdá.

• Do jaké míry je VFN bezpapírová nemocnice?

Papír zatím potřebujeme, bohužel. Tím, že přišly elektronické podpisy na tokenech kvůli eReceptu, nastavilo to v nemocnici proces přechodu od papíru. Jsou oddělení, kde se dnes už netiskne. Jsou oddělení, kde používání papíru velmi omezili. Ale nic není černobílé. Přihlašovací token můžete někde zapomenout. Podepsat se elektronicky je bohužel zatím náročnější než ručně podepsat tištěný dokument. Pracujeme na nástrojích, které by umožnily autorizaci v určitých časových intervalech místo při každém vložení tokenu. Velmi nás přihlašování zdržuje v lékárně, kde se musí lékárník přihlásit při každém výdeji. Věřím ale, že až vychytáme problematické body, ukáže se, že to je správná cesta.

Pamatuju, jak se snímky posílaly ve velkých obálkách, dneska kliknete v systému PACS a máte u sebe, co potřebujete. Podle toho, jaká řešení jsem viděl v zahraničí, očekávám, že velkou změnu přinesou pacientské portály. Takový IZIP, ale doopravdy. Pacienti se budou moci přes přihlášení se SMS ověřením přihlásit ke své dokumentaci se všemi výsledky vyšetření a se snímky, budou je moci poskytnout svému lékaři. Viděl jsem, že už to funguje. Mám někde na portálu uložené vyšetření, CT, odběry, zprávu, dostanu heslo k portálu, můžu si s tím dělat, co chci. Můžu to vytisknout, poslat to někomu jinému ke konzultaci.

• Proč je důležité, aby to byl pacient, kdo případně uděluje jednotlivým lékařům přístup ke své dokumentaci?

Je to logické, zdravotnická dokumentace je jeho majetek.

• Do jaké míry v tuhle chvíli funguje sdílení nebo předávání dat o pacientech s ambulancemi v terénu nebo jinými nemocnicemi?

Rozdíly v přístupu jednotlivých zdravotnických zařízení jsou velké. Mezi nemocnicemi po Praze to víceméně funguje. V terénu jsou jak osvícení ambulantní lékaři, tak i ti druzí.

• Když jste před čtyřmi měsíci převzal vedení nemocnice, začalo se mluvit o tom, že není v takové ekonomické kondici, jak to zvenčí vypadalo. Vás to nepřekvapilo?

Ne. Dva roky jsem vedl Onkologické centrum VFN a viděl jsem, jak na tom nemocnice je. Předtím jsem byl jedenáct let ve Fakultní nemocnici Ostrava a troufnu si říct, že rozdíl mezi finančně stabilní a nestabilní nemocnicí poznáte na první pohled. Lidé, kteří tu pracují celý život, jsou možná už zvyklí na to, jak některé věci fungují. Nemyslím to špatně. VFN je medicínsky jednoznačně výkladní skříň českého zdravotnictví. Co ale bylo v Ostravě z pohledu investic možné, to si tady nikdo ani neumí představit.

• Ovlivní ekonomická situace nemocnice další investice do digitalizace a informačních technologií?

Samozřejmě. Primárně je potřeba v krátkodobém horizontu investovat do věcí, které mají rychlou návratnost. Pokud bych měl k dispozici sto milionů, což tedy teď nemám, můžu buď opravit operační sály, aby byly krásné a chirurgové byli šťastní. Nebo můžu místo toho koupit ozařovač, PET/CT, laboratorní přístroje, které pak vygenerují peníze, ze kterých budu moci operační sály opravit později. To je zásadním způsobem lepší model. Co je nutné, to se samozřejmě opravit nebo koupit musí. Primárně ale musíme investovat do věcí, které generují peníze, abychom měli i na ty další potřeby.

• Mohou do té kategorie spadat i digitální nástroje, pokud třeba šetří čas zdravotníkům?

Cloudové služby, které máme, umožňují dokupovat jednotlivé nástroje podle potřeby. To je výhoda. Je to modulární řešení. Můžete si na jeden rok koupit službu, a když zjistíte, že ji nevyužíváte, další rok už ji nezaplatíte.

• Jak si představujete, že to bude vypadat za deset let?

Za deset let budu praktickým lékařem v Kostomlatech pod Milešovkou, to je můj sen. Budu si ale muset nejdřív dodělat atestaci.

• A kdyby přece jen?

Nemocnice se vlastními silami ze současné situace nemůže za žádnou cenu vyhrabat. Říkám to všude a řekl jsem to i panu ministrovi. Zřizovatel si musí zodpovědně rozmyslet, jestli tato země potřebuje Všeobecnou fakultní nemocnici, nebo ne. Tipuju, že ano, z dat z DRG Restart jsme s profesorem Ladislavem Duškem z ÚZIS zjistili, že zhruba pětina péče, kterou vykazujeme, je zcela unikátní a nikde jinde ji neposkytují. Pokud stát chce udržet tuto nemocnici s péčí o vzácná onemocnění, bude potřeba něco udělat se stávajícím neutěšeným stavem. Co přesně, to není na mně. Jsem najatý manažer a budu dělat, co chce můj „akcionář“. Připravím pro pana ministra dva tři scénáře, jakými by se podle mě dala VFN vytáhnout nahoru a dostat do slušné kondice. Je na státu, jak s tím naloží.

• Jak můžete dostat nemocnici ekonomicky nahoru?

Když máte přímo řízenou nemocnici, která funguje, je zainvestovaná, má peníze na účtu, a přijde horší rok, tak to ustojí. Můžete ji skutečně manažersky řídit. Sledovat efektivitu, produktivitu klinik… Jenže když je přímo řízená nemocnice chudá a máte ji ekonomicky posílit, zjistíte, že běžné manažerské nástroje v tom systému nefungují. Nemůžu si vzít úvěr, za to ručí stát a schvaluje ho ministerstvo financí. Prodat nemovitosti také nemůžu. Můžu je jedině prohlásit za nepotřebné a stát si je vezme zadarmo. Zavřít neefektivní provoz také nemůžu, protože poskytujeme veřejnou službu, máme výuku apod. V akciové společnosti by ředitel šel na valnou hromadu a nechal si schválit pětiletý plán restrukturalizace, prodal by tři budovy, zainvestoval do něčeho, co přinese rychlé příjmy, ty zase nějak investuje. Fakultní nemocnice je naprosto závislá na tom, jestli ji stát podpoří.

• Pak jsou tu ještě zdravotní pojišťovny a otázka, jestli úhrady od nich dlouhodobě pokryjí náklady.

Zdravotní pojišťovna nikdy neufinancuje opravy nemovitostí ani restrukturalizaci nemocnice. Struktura péče ve VFN je taková, že tu je velký podíl interní péče. Máme vlastně osm interních klinik. Není tu neurochirurgie, která je slušně hrazená, naopak tu je třeba velký dětský areál, který je ztrátový, přitom dělá fantastickou a unikátní medicínu. Už jsme si na to zvykli, ale když se nad tím člověk zamyslí, co to znamená, že je nějaká péče lukrativní a jiná ztrátová? Stát nám dává signál: nepečujte o děti, ztrácíte peníze. Opravdu to tak chceme? Se zdravotní pojišťovnou můžete jednat o nějakých procentech, ne ale o financování toho, aby se nemocnice postavila na nohy.

• Co tedy budete od ministerstva žádat? Půjčku?

Jak jsem řekl, chystám pár scénářů, jak z toho ven. Představím je panu ministrovi do konce roku, chci je mít precizně připravené. Nehodlám si tady to ředitelování jen tak odsedět…

Zdroj: MT