Obezita nemusí být doživotním prokletím

• Zdravotní pojišťovny chirurgickou léčbu obezity hradí. Proč ji podstupuje méně obézních, než by potřebovalo?

Ne všichni lékaři o této možnosti vědí, a z těch, kteří o ní vědí, ne všichni jsou přesvědčeni o tom, že je to ta nejlepší možnost. I když k tomu existuje spousta literatury a evidence‑based dat. A druhá věc, že ani samotní pacienti, lidé nemocní obezitou, jednak o této možnosti nevědí, anebo když jim lékař operaci nabídne, odmítnou ji a tvrdí, že to zvládnou sami.

• Co dělá Česká obezitologická společnost pro zlepšení?

Společnost se snaží jednak na různých konferencích, které třeba ani nejsou primárně zaměřené na obezitu, prezentovat výsledky léčby a indikační kritéria, aby je lékaři znali. Velmi dobře v tom spolupracujeme s Českou internistickou společností, s Českou diabetologickou společností a s dalšími odbornými společnostmi. Pod záštitou České obezitologické společnosti také probíhají školení pro praktické lékaře, představujeme jim různé možnosti léčby obezity – od změny životosprávy přes farmakoterapii až po chirurgickou léčbu. Snažíme se propagovat myšlenku, že existuje možnost léčby tohoto závažného chronického onemocnění, dávat to v širší povědomí.

• Změnil se nějak pohled na léčbu obezity v průběhu let? Řešíte léčbou jen nadbytečné kilogramy?

Pohled se změnil v tom smyslu, že počet redukovaných kilogramů už není to hlavní. Dřív byl jediným kritériem co největší váhový úbytek pacienta, to se v posledním desetiletí výrazně posunulo jiným směrem a já myslím, že tím správným. V současné době jde při léčbě především o zlepšení celkového zdravotního stavu pacienta, ať už v tom smyslu, že mu zlepšíme diabetes druhého typu, nebo jeho diabetes úplně převedeme do remise, stejně tak hypertenzi, hypercholesterolémii a další. Cílem je dosáhnout léčbou obezity zásadního zlepšení zdravotního stavu nemocného spolu se zlepšením kvality jeho života. A jestli se toho dosáhne s úbytkem deseti, dvaceti nebo jen pěti kilogramů, je celkem vedlejší, tělesný rozměr už nehraje takovou roli jako metabolický stav organismu. Samozřejmě u extrémně obézních, například 150kilových i těžších pacientů je důležitá i redukce hmotnosti, protože se odlehčí nosným kloubům, páteři apod. Čili neříkám, že to není důležité, ale posun je víc ve směru těchto metabolických onemocnění. Nové metody, které užíváme, jsou jak méně invazivní, tak sice třeba vedou k menší redukci hmotnosti, ale na metabolickém účinku jsou dostatečné. Pacientovi se po operaci kvalita života výrazně zlepší, i délkou je jeho život pak stejný jako u těch původně neobézních.

• Jak postupoval vývoj operačních metod obezity?

Na přelomu 90. let začaly laparoskopické operace, tehdy považované za naprosto průlomové oproti běžně prováděným velkým řezům. Laparoskopie posunula obor do malé invazivity a dnes se posouváme do ještě méně agresivních, méně invazivních metod, ať už je to operování endoskopické, například zevnitř žaludku jeho zmenšení, nebo jsou to i různé nové metody, například invazivní radiologové dovedou ovlivnit hmotnost pacienta tím, že mu uzavřou jednu cévu zásobující žaludek, a hlavně tu oblast žaludku, kde se produkuje ghrelin, tzv. hormon hladu. Člověk hubne tím, že má nižší pocit hladu. Když pominu tyto futuristické metody, vrátím se k tomu, že laparoskopií nyní je snaha dělat výkony vratné nebo málo zasahující do fyziologie organismu. Takovou metodou je například spojení tenkého střeva stranou ke straně, potrava jde střevem částečně zkrácenou cestou a má to výrazný účinek na diabetes druhého typu. Nebo se žaludek jen zahrne, neresekuje se a nevratně neodstraňuje, ke snížení jeho objemu se provede šetrná plikace. Co nejméně invazivní operační metody zaznamenávají bouřlivý rozvoj, vedle toho existují intenzivní výzkumy farmaceutického průmyslu. Máme už docela účinná farmaka na snížení hmotnosti, i když zdaleka nedosahují účinnosti chirurgické léčby, kde můžeme doložit dlouhodobé a výrazné výsledky – pacienti dostatečně redukují hmotnost a s odstupem pěti, deseti i patnácti let po operaci si více než 75 procent pacientů sníženou hmotnost udrží. Bariatrické operace zdravotní pojišťovny platí, s úhradou léků tomu tak není.

• Jak to je s úhradou léků na léčení obezity?

Pokud je mi známo, na tyto léky jsou plné doplatky, tj. zdravotní pojišťovny je nehradí. Mám pro to několik vysvětlení, některá velmi racionální – neví se, jestli tyto léky budou dlouhodobě účinné, a také nejsou zrovna levné – a platit někomu lék, u kterého se časem zjistí, že není tak účinný, jak se očekávalo, není racionální hospodaření. Na druhou stranu bude‑li k dispozici prokazatelně a dlouhodobě účinný lék na snížení hmotnosti, jistě bych podporoval myšlenku jeho úhrady zdravotními pojišťovnami.

• Odborná společnost s tím souhlasí?

Odborná společnost s tím nesouhlasí, snaží se to nějakým způsobem změnit, ale z druhé strany určitou limitaci chápe.

• Je limit také pro bariatrické operace? Jsou nějaká omezení, komu operaci můžete provést?

Tyto operace jsou vhodné jen pro část nemocných, např. s BMI nad 35 a s přidruženými dalšími onemocněními. Limit je 60 let věku, potom je šedá zóna mezi 60 a 65 lety, kdy je potřeba každého pacienta posuzovat velmi individuálně z hlediska toho, jak vypadá biologicky, a tudíž jestli se má operace provést. I když směřujeme k čím dál méně invazivním zákrokům, pořád je to operace. Po 65. roce věku už se operace neprovádějí. Děti do 18 let věku by se chirurgicky měly léčit jen zcela výjimečně. Dítě není malý dospělý, psychicky i metabolicky se liší. Zásah do organismu operací je velký, u dospělého je hmotnostní redukce velmi vítána, ale u dítěte, které je ve vývinu, svým způsobem jde operace proti tomu. Velmi podobně je to s těhotenstvím žen, které jsou léčeny s obezitou i proto, že jim obezita brání v otěhotnění. Po operaci se jejich šance na otěhotnění zlepší, ale velmi nešťastné je, když žena pár měsíců po operaci otěhotní. Těhotenství je u matky fyziologicky většinou spojeno s určitým váhovým přírůstkem a operace jde proti tomu. Doporučujeme minimálně 12 měsíců, raději 24 měsíců s těhotenstvím po operaci počkat, nebo alespoň do doby, kdy se váhové úbytky ještě projevují.

• Před časem se mluvilo o plánu na vznik sítě XXL center, která by byla vybavena pro léčbu extrémně obézních. Jak plány pokračují?

Myšlenka XXL center je pořád živá, ale nejde to tak rychle, jak bychom si představovali. Česká obezitologická společnost na tomto poli neustále vyvíjí aktivitu, je v kontaktu s ministerstvem zdravotnictví. Koncepce XXL center existuje, teď jde o realizaci a já doufám, že také nastane. Na stránkách České obezitologické společnosti máme uvedena centra, která se zabývají léčbou obezity, třebaže ještě nejsou tak superspecializovaná, jak by XXL centra mohla nebo měla být, ale jsou to první vlaštovky. Teď jde o to sladit pozici České obezitologické společnosti, ministerstva zdravotnictví a poskytovatelů.

• Jak jsou připraveny běžné nemocnice na léčbu, včetně operační, těžce obézních pacientů? Jsou na to vybaveny?

Akutní případy zvládne nějakým způsobem každá nemocnice. A co se týče elektivních výkonů, tam vidím smysl XXL center, kde by vybavení odpovídalo potřebě. Jistě by každá nemocnice mohla mít postel s vysokou nosností, ale nevidím to jako úplně zásadní. Ani země, kde provádějí výrazně víc bariatrických operací, takové vybavení v každé nemocnici nemají. A chtěl bych znovu zdůraznit, že v kterékoli nemocnici v ČR je možná akutní péče o obézní pacienty. Určitě se jako XXL centra nabízejí fakultní nemocnice, ale jsou i další pracoviště, která se zabývají léčbou obezity už delší dobu, nemusejí to tedy nutně být jenom fakultní nemocnice. Centra by mohla být buď všeobjímající, tj. nabízející zdravotní péči, včetně specializované obezitologie, i u mnoha jiných diagnóz a onemocnění u obézních pacientů v širokém spektru lékařských oborů a specializací soustředěných do jednotlivých klinik, jako jsou fakultní nemocnice, nebo specializovaná na určité segmenty léčby v rámci jednoho vysoce specializovaného zařízení a spolupracovat s nemocnicemi vyššího typu. Jde nejen o vybavení center, ale také o přítomnost odborníků. Podobně jako obezita je multifaktoriální, tak i tým, který obezitu léčí, musí být multidisciplinární. Některá centra už jsou předvybavena a existují. Pak tedy jde už o koncepci a spuštění celého projektu.

• Můžete přiblížit našim čtenářům vaši kliniku, jak dlouho funguje a jakou léčbu nabízí?

OB klinika je první evropsky akreditované obezitologicko‑bariatrické pracoviště v ČR, celkem nabízí bariatrické operace v ČR sedm pracovišť. Naši OB kliniku navštívilo od roku 2010 přes 160 000 pacientů. Přijímáme k léčení nemocné z celé republiky, největší spád máme z Prahy, přes 50 procent, ze Středočeského kraje 21 procent, nezanedbatelná část nemocných pochází také z kraje Ústeckého, Jihočeského, Pardubického. Na léčbě se podílí tým internistů‑obezitologů, diabetologů, endokrinologů, psychologů, gastroenterologů, nutričních terapeutů, chirurgů specializovaných jak ve všeobecné, tak i v bariatrické chirurgii, anesteziologů a dalších. Tým má rozsáhlé zkušenosti s řadou metabolických a bariatrických operačních výkonů. Jde především o laparoskopické adjustabilní bandáže žaludku, tzv. biliopankreatické diverze, a v posledních deseti letech také o velmi zajímavou, velmi šetrnou operaci – laparoskopickou plikaci žaludku. Omezeně, v rámci klinických studií, se soustředíme na další spektrum perspektivních a málo invazivních operací, jako například již zmíněné spojení tenkého střeva stranou ke straně, ve spolupráci s dalšími obory jde například o zatím velmi slibný výzkum vlivu embolizace gastrické arterie na snížení hmotnosti a zlepšení diabetu 2. typu, nebo o vývoj dalších postupů, které by mohly vést k ještě větší účinnosti například plikace žaludku při zachování její minimální invazivity. V OB klinice se provádí také inkretinová léčba – podávání analog GLP‑1, která mají pozitivní účinek na zlepšení diabetu a často vedou také k žádoucímu poklesu hmotnosti.

• Jak jste pro léčbu extrémně obézních pacientů technicky vybaveni a jaký byl váš nejtěžší pacient?

Postele, vyšetřovací lůžka a židle mají zesílenou konstrukci. Zatímco běžný kovový nábytek má duté nohy, náš nábytek je má zalité speciální ocelí, sotva židli uzdvihnete. Chodítko, se kterým obézní rehabilitují, je extrémně široké a také má zesílenou konstrukci, několik rámů, unese na opření minimálně 300 kilogramů. Postele na pokojích pacientů jsou polohovací, ovládat je může kromě zdravotníků i pacient sám, nosnost postele je 500 kilogramů. Tuto těžkou postel vybavenou kolečky uvezou dvě sestry, z postele se dá zmáčknutím tlačítka udělat pohodlné křeslo. Zesílenou konstrukci mají také operační stoly a máme tu i takovou specialitu, jako je zvedák, který vjede pod pacienta, zvedne ho a přenese do operačního traktu. Zvedák umí pacienta přenést bez dotyku lidské ruky z postele na operační stůl, takže ho nemusejí tahat zdravotníci. Toto překládací zařízení má nosnost 500 kilogramů. Speciálně vybavené jsou koupelny, sprcha je bezbariérová, v ní židle s vysokou nosností, toaleta je zapuštěna do podlahy, nikoli zavěšena do zdi, aby unesla i velmi hmotného pacienta, všude jsou zvedáky, aby pacienti dokázali s jejich pomocí sami vstát. Náš nejtěžší pacient měl 290 kilogramů, takže nábytek je dimenzován dostatečně, včetně například i vah, aby si na ně mohli pacienti při vážení bez obav stoupnout. Vyšetřovací lůžka jsou širší a zpevněná, takže dotyčný si na ně může lehnout, aniž by je nějakým způsobem poškodil.

• Jak dlouho se na léčbu obezity u vás čeká?

Především – léčba obezity je hrazena z veřejného zdravotního pojištění a pacient si může vybrat kterékoli centrum v ČR. Neznám situaci jinde, ale u nás, a jsme největší centrum tohoto typu v ČR, zhruba od doby, kdy lidé zavolají nebo přijdou s tím, že se chtějí objednat, by neměli čekat déle než šest týdnů, než se dostanou na řadu. Pak určitou dobu trvá, a to jsme rádi, kdy člověk k nám dochází a je vyšetřován různými odborníky, kteří posuzují, jestli je k operaci vhodný. Když všichni usoudí, že ano, a samotný pacient operaci chce, následuje nijak dramatická čekací doba na operaci, na kterou se nemocný dostane za zhruba osm týdnů od ukončení všech vyšetření.

• Kolik bariatrických operací ročně je v ČR provedeno?

U nás na klinice jich uděláme za rok kolem pěti set, v ostatních centrech v republice k těmto pěti stům přidají dalších asi tisíc až dvanáct set. Druhé po nás největší centrum jich provede 120–150 za rok, ostatní centra pak o něco méně. Dostatečné to není, ale povětšinou lidé, kteří by léčbu potřebovali a jsou nemocní, nevědí, že léčba obezity, ať již konzervativní, či operační, existuje. Žijí ve společnosti a nesou své břímě obezity, ať už fyzicky břímě kilogramů navíc, anebo psychické, že jsou obézní, a nesou si to s sebou celý život. Tady je obrovská možnost pro média a jiné informační kanály, jak těm lidem sdělit, že léčba je možná. Druhá věc je, a to je spíše na odborné společnosti, školit a vysvětlovat to i mezi odborníky, lékaři. Víme, že je velmi dobré být v kontaktu s praktiky nebo diabetology, což se vesměs už děje, přesto ještě rezervy jsou. Právě tito lékaři přicházejí nejčastěji do styku s obézními a mohou se pokusit je v počátečních fázích léčit sami, o tom nepochybuji.

• V jaké fázi by měl praktik či diabetolog předat pacienta do specializovaného centra pro léčbu obezity?

Když už obezita přesáhne hranici BMI 35, měl by se pacient léčit ve specializovaném centru, protože to už je závažné onemocnění.

• Kolik žije v ČR obézních lidí, kterým by léčba obezity mohla prospět?

Velmi konzervativní odhad je kolem 100 000, realistický odhad kolem 200 000 dospělých lidí, kteří by potenciálně z léčby měli zdravotní benefit – a to nejen z operace, ale i z léčby celkově. Bohužel obezita, stejně jako diabetes, nebolí, při bolesti nohy či zubu pacient lékaře určitě vyhledá. Obezita je plíživé a nebolestivé onemocnění, kromě bolestí kloubů nijak výrazně nevadí, ale existuje a pomalu zabíjí.

• Jak je na tom ČR v počtech bariatrických operací ve srovnání s ostatní Evropou?

Z těch 200 000 obézních by ideálně k operaci byla dvě až tři procenta, tj. cca 6 000 pacientů. V některých evropských státech jsou bariatrické operace už zhruba na této úrovni. V Rakousku operují 4 000 až 4 500 pacientů ročně, což také není ještě ideální, ale lepší než u nás. Potom existují takové pokrokové státy jako Belgie a Nizozemsko, kde operují 6 000 až 8 000 pacientů za rok. A pak existují státy, které jsou extrémně progresivní, jako je Francie, kde dělají 50 000 až 70 000 těchto operací ročně, samozřejmě při větším počtu obyvatel země. Naproti tomu daleko za námi, téměř nedotčené tímto způsobem léčby, jsou Slovensko, Polsko, kde teprve loni uvolnily zdravotní pojišťovny prostředky na léčbu obezity, a Maďarsko, kde je to téměř nula.

• Když se učí mladí lékaři operovat, mají modely. Jak se naučí operovat obézní lidi, u nich přece musejí „hledat“ orgán ve vrstvách tuku?

Naše klinika spolupracuje s Všeobecnou fakultní nemocnicí a 1. lékařskou fakultou UK v Praze, studenti medicíny se dostanou i na operační sály a mohou se účastnit i ambulantní práce s obézními. A potom záleží na dotyčném absolventu medicíny. V případě zájmu o obezitologii a bariatrii musí samozřejmě nejprve absolvovat příslušnou oborovou specializaci, například chirurgickou, a poté může hledat uplatnění v zařízení, kde se zabývají léčbou obezity.

• Na závěr ještě – jak je na tom ČR s výskytem obezity a s pohledem na ni?

ČR se ve výskytu obezity dlouhodobě drží na předních místech v Evropě. To je špatně – neléčená obezita zkracuje průměrnou délku života o deset až patnáct let při BMI nad 35. Závažná obezita, která by už se měla léčit zásadním způsobem, je BMI nad 35. Obezita není selhání jedince, není to slabá vůle, je velmi správně definována jako chronické recidivující závažné onemocnění. Trvalo řadu let, než se toto vnímání obezity prosadilo, alespoň ve zdravotnické části populace, ale v obecné veřejnosti dál přetrvává představa, že za obezitu si člověk může sám, kdyby tolik nejedl, nebyl by obézní. Organismus je nastaven na určitou akumulaci přijaté energie, a tudíž zdaleka ne všichni mohou za to, že jsou obézní. Zhruba 60 procent obézních má takový genetický základ, který je determinuje, že budou velmi pravděpodobně obézní, pakliže se celý život nebudou chovat velmi racionálně a zodpovědně. Samozřejmě, při výskytu obezity se uplatňuje i celá řada dalších, vnějších faktorů z prostředí, životního stylu rodiny, málo fyzického pohybu a jiných. Dobrá zpráva je, že ČR se řadí mezi pokrokové státy v Evropě, které uznávají obezitu jako onemocnění, a mezi ty velmi pokrokové státy, které léčbu obezity hradí z veřejného zdravotního pojištění.

Zdroj: MT