Tajemství a kontroverze herpes zoster

Každoročně kongres navštěvuje přes 20 000 amerických dermatologů a počet zahraničních odborníků roste rok od roku.

Varicella zoster virus (VZV) je jediný, který vyvolává dvě odlišná onemocnění: plané neštovice (varicela) a pásový opar (herpes zoster – HZ). Primární infekce virem způsobuje plané neštovice, které v 90 procentech postihují děti ve věku do 15 let. Reaktivací viru varicella zoster vzniká herpes zoster – zánětlivé onemocnění spinálních ganglií a zadních kořenů míšních nebo mozkových nervů. Incidence HZ je na rozdíl od planých neštovic vyšší v dospělosti a s věkem narůstá. Rizikovým faktorem pro vznik pásového oparu je vedle věku zejména imunosuprese, nádorová onemocnění nebo propuknutí varicely v prvním 1,5 roce po narození.

Diagnostika a léčba herpes zoster

„Většinou je celkem snadné rozpoznat plané neštovice či pásový opar a často ke klinickému obrazu nepotřebujeme žádnou další diagnostiku, což je v pořádku, protože HZ bývá tak typický, že není třeba žádný další test. Pro případ nejednoznačných projevů však máme k dispozici celou řadu diagnostických testů,“ řekl v úvodu přednáškového bloku Whitney High, MD, JD, MEng, Dermatology Clinic, Derematology Laboratory, University of Colorado School of Medicine.

K diagnostickým metodám patří např. biopsie, test na protilátky (méně citlivý než PCR, pozitivní IgG ELISA indikuje protilátky po předchozí infekci nebo vakcinaci). K nejspolehlivějším i nejpoužívanějším metodám řadí PCR (je 4× citlivější, určí genotyp, možnost vyšetření z krve, mozkomíšního moku nebo z biopsie). Jak dr. High zdůraznil, jde o levné, rychlé a nejsenzitivnější vyšetření ze všech diagnostických technik.

Při diagnostice je v nekomplikovaných případech třeba zjistit, zda jsou léze mladší než 72 hodin, a v tom případě okamžitě zahájit léčbu, z čehož benefitují zejména pacienti nad 50 let, kteří často trpí značnou bolestí. „I v případě, že jsou léze starší 72 hodin, začínáme na naší klinice často také s léčbou, ale pacienty i dále vyšetřujeme a v léčbě pokračujeme, objevují‑li se nové léze, trpí‑li nemocný bolestí nebo jinými problémy. Zasychají‑li puchýřky v krusty, je přínos léčby jen malý. K léčbě často stačí týdenní podávání valacikloviru nebo famcikloviru, a to v nižších dávkách, než jsou doporučovány. Vždy jsem byl veden k tomu, abych zejména u starších pacientů nasazoval prednison, ale žádný jednoznačný důvod pro užívání glukokortikoidů nebo tricyklických léků u pacientů s nekomplikovaným herpes zoster zjištěn nebyl a nezdá se, že by tato léčba měla nějaký zřejmý přínos,“ uvedl dr. High. Jak zdůraznil, důležité je celkovou terapii antivirotiky zahájit co nejdříve od prvních projevů onemocnění, jelikož včasná léčba snižuje riziko komplikací a replikaci viru. V komplikovaných případech a u imunosuprimovaných pacientů je třeba přistoupit k hospitalizaci kvůli zajištění intravenózního podávání ACV a posléze pacienty převést na perorální léčbu.

Nejzávažnější komplikací HZ je postherpetická neuralgie (PHN) způsobující silné bolesti, které zhoršují kvalitu života, narušují spánek a navozují deprese. Tyto následky jsou dlouhodobé až trvalé.

Problematika imunosuprimovaných pacientů

Na zvláštnosti VZV u imunosuprimované populace, zejména u osob HIV pozitivních a u dětí, se zaměřil prof. Kieron Leslie, MD, FRCP, University of California, San Francisco. Jak uvedl, infekce HZ je u pacientů s HIV běžná, obzvláště u mladší populace. I proto je podle něho vhodné, objeví‑li se VZV u mladšího člověka, provést testování na HIV. „Ačkoli je herpes zoster u osob s HIV běžný, jeho incidence, zejména díky antiretrovirové terapii, klesá. HIV ale nestojí mezi hlavními rizikovými faktory postherpetické neuralgie. Těmi jsou věk (nad 60 let), diabetes, výskyt lymfomu, karcinom prsu, karcinom jater nebo systémový lupus,“ upozornil prof. Leslie. U vážně imunosuprimovaných pacientů se můžeme setkat s chronickým HZ.

V posledních letech se hodně diskutuje o tom, zda nová biologika jsou pro imunosuprimované pacienty lepší než konvenční systémová léčba. V této souvislosti připomněl prof. Leslie klinické studie z roku 2013, které ukázaly zvýšené riziko výskytu HZ ve spojení se všemi blokátory TNF – nejvíce s infliximabem (2,2), adalimumabem (1,5), etanerceptem (1,7). I to je podle něho jedním z důvodů, proč se u této skupiny pacientů doporučuje očkování.

I když se HZ vyskytuje většinou u dospělé populace, setkáváme se s ním i u dětí. Při podezření na toto onemocnění je třeba zvážit řadu jiných důvodů, např. pokousání hmyzem, kontaktní dermatitidu po styku s rostlinami (škumpa), impetigo a plané neštovice. Právě za impetigo bývá infekce herpes simplex zaměňována poměrně často.

Jak prof. Leslie zdůraznil, pásovým oparem může onemocnět i dítě očkované proti varicele. Plané neštovice patří k vysoce infekčním onemocněním a promořenost obyvatel virem je až 95procentní. Jeho schopnost zůstávat v organismu vede k riziku vzniku herpes zoster s pravděpodobností 25 procent. Antivirotická terapie často u dětí nebývá nutná, vyhnout se je třeba salicylátům. Postherpetická neuralgie u dětí není běžná.

Dopad vakcinace

Vakcinace proti varicele probíhá v USA ve dvoudávkovém schématu (12–15 měsíců a 4–6 let). „Není překvapením, že od zavedení vakcinace je v USA méně planých neštovic, ale naopak se setkáváme s vyšším výskytem herpes zoster u dospělých. Je třeba si uvědomit, že vakcinace proti varicele postupem času změní výskyt HZ. Očkování dětí proti VZV redukuje cirkulaci viru v komunitě, což znamená, že u dospělých je menší pravděpodobnost, že se setkají s infekcí varicely, takže v krátkodobém horizontu budeme nejspíše svědky vyššího výskytu pásového oparu u dospělých, avšak časem se HZ bude stávat méně častým onemocněním,“ vysvětlil prof. Leslie.

Ke snížení rizika onemocnění HZ a výskytu PHN je dnes jednoznačně doporučováno očkování. O nejnovější situaci v prevenci a vakcinaci proti herpes zoster hovořil prof. Stephen Tyring, MD, PhD, University of Texas, Health Science Center, Houston. „Všichni známe primární prevenci proti varicele. Očkování proti planým neštovicím FDA schválila v roce 1995 jako bezpečné a účinné. Imunita přetrvává minimálně 25 let. Vakcinace dospělých, kteří v minulosti prodělali plané neštovice, sníží výskyt pásového oparu o 51 procent a riziko postherpetické neuralgie o 66 procent. Pro prevenci herpes zoster byla schválena živá vakcína již v roce 2006, a to u osob starších 60 let (bez historie pásového oparu),“ připomněl prof. Tyring s tím, že v USA jsou v současné době schváleny dvě vakcíny.

Současné možnosti léčby a prevence pásového oparu:

Akutní bolest, vyrážka a progrese do PHN – léčba antivirotiky by měla být zahájena do 72 hodin od objevení se vyrážky. Často je třeba řešit i léčbu bolesti.

Léčba PHN – musí být komplexní, k léčbě bolesti se doporučují perorálně analgetika, při silných bolestech tricyklická antidepresiva, antikonvulziva, lokální anestetika. Pro pacienty s PHN je typická polypragmazie.

Prevence pásového oparu – živá oslabená vakcína nebo novější rekombinantní neživá adjuvantní vakcína.

Jak ukazují výsledky studie z roku 2011, na rozdíl od očkovaných proti HZ mají nevakcinovaní jedinci v případě, že onemocnějí herpes zoster, daleko vyšší riziko, že budou trpět bolestmi ještě o šest měsíců později a že se u nich objeví PHN. Jak se ukazuje, u očkovaných živou vakcínou ve věkové skupině mezi 50. a 60. rokem věku, kdy není imunitní systém natolik oslaben věkem, je vakcinace o 70 procent účinnější než u starších věkových skupin. V případě rekombinantní vakcíny jsou ale výsledky ještě slibnější. Data potvrzují, že rekombinantní vakcína je bezpečná a účinná ve vyšších věkových kategoriích.

V roce 2017 odsouhlasila ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) doporučit vakcinaci rekombinantní vakcínou Shingrix pro starší populaci jako účinnou a bezpečnou ochranu před herpes zoster, a to zejména pro skupiny imunosuprimované ve věku ≥ 50 let a pro ty, kteří již dříve byli očkováni živou vakcínou proti HZ. Ačkoli zatím nebyla provedena žádná head‑to‑head studie, z dostupných dat je zřejmé, že nejen bezpečnost, ale i účinnost této rekombinantní vakcíny je podstatně vyšší než v případě oslabené živé vakcinace.

Klinická studie SHINGRIX, které se zúčastnilo přes 15 000 pacientů starších 50 let, potvrdila 97procentní účinnost rekombinantní vakcíny, tedy vyšší než u vakcíny živé. Následná studie zaměřená na populaci nad 70 let (n = 1 427) potvrdila její účinnost i u osob nad 70 let (91,3 procenta) a nad 80 let (91,4 procenta), což je daleko více než v případě živé vakcíny, která měla sice dobré výsledky u pacientů nad 50 let, ale podstatně horší u starších 60 let a velmi slabé u vyšších věkových skupin. Data ukazují, že i účinnost po čtvrtém roce od vakcinace zůstává vysoká – 93,1 procenta pacientů ve věku 50 a více let a 85,1 procenta u starších 70 let.

Zřejmým benefitem této vakcinace je i prevence před PHN, která dosahuje 89 procent pro starší 70 let (70–79 let – 93 %, 80 a více let – 71,2 %). Vyskytuje se i méně nežádoucích účinků do sedmi dnů ve srovnání s živou vakcínou. Limitací této vakcíny oproti živé je její dvoudávkové schéma a to, že se podává intramuskulárně, což je i důvodem větší bolestivosti při aplikaci a výraznější reakce v místě vpichu. Jak prof. Leslie zdůraznil, očkování proti HZ ovlivňuje incidenci onemocnění a výrazně redukuje riziko chronických postherpetických neuralgií.

Na otázku, zda očkovat pacienty, kteří již v historii herpes zoster onemocněli, odpovídá, že není důvod, proč tyto osoby neočkovat, avšak připomíná, že k rekurenci dochází jen asi v pěti procentech. Samozřejmě mnohem vyšší je u skupiny imunokompromitovaných jedinců. U pacientů, kteří nevědí, zda plané neštovice prodělali, se očkování proti HZ jednoznačně doporučuje. Novou rekombinantní vakcínu lze navíc doporučit i pro přeočkování u pacientů, kteří byli očkováni živou vakcínou, jež ztrácí účinnost do deseti let od poslední vakcinace. I když zatím není známo, jak dlouhá bude účinnost rekombinantní vakcíny, je zřejmé, že delší než v případě starší živé vakcíny. Stejně tak zatím nevíme, jak bude nová vakcína efektivní, poruší‑li se dvoudávkové schéma a dojde‑li k aplikaci pouze jedné dávky. Léčba akutního herpes zoster, prevence rozvoje PHN a léčba nemocných s PHN je stále komplexním klinickým problémem s řadou otazníků. I v této oblasti však pokračuje aktivní výzkum a probíhá řada studií.

Zdroj: MT