Aktuálně k očkování v ordinaci všeobecného praktického lékaře

Očkování bylo i na programu letošní XIII. jarní interaktivní konference (JIK) SVL ČLS JEP, která se konala 26. až 28. dubna v Praze a tradičně byla největší odbornou konferencí praktických lékařů.

Podle údajů Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy (SZÚ) bylo v loňském roce v České republice hlášeno 481 případů invazivních pneumokokových onemocnění (IPO), což je o 37 více než v roce 2017, celkem 77 osob infekci podlehlo. K nejvíce ohroženým skupinám patří děti mladší pěti let a senioři. Na to, proč a koho očkovat proti pneumokokovým infekcím, se ve své přednášce zaměřil MUDr. Igor Karen, všeobecný praktický lékař z Benátek nad Jizerou.

Jak uvedl, vedle pediatrů jsou to právě praktičtí lékaři pro dospělé, na kom imunizace stojí. Očkování proti pneumokokům v dospělém věku se provádí jednorázově, a to jednou za život u neočkovaných dospělých. Je‑li pacient imunizován od pediatra, zůstává otázkou, zda očkovat, či nikoli. Lze ale předpokládat, že stejně jako u jiných očkování může kolem 40. roku života docházet k vyvanutí imunity, a v tomto věku by se tedy tito jedinci mohli opět očkovat.

Proč očkovat proti pneumokokům?

Realitou se stává stoupající rezistence, a to i na běžně používaná antibiotika proti pneumokokům. Jde o narůstající problém nejen v rozvinutých státech světa, ale již i v rozvojových zemích, kam se rezistentní kmeny zejména v souvislosti s cestováním šíří.

Více než 80 procent IPO u dospělých představují bakteriální pneumonie, které dominují zejména ve věku nad 50 let. V dětském věku oproti tomu zřetelně převažují meningitidy. „Pacienti nad 50 let jsou postupně imunokompromitováni – tak, jak stárne organismus, stárne i jeho imunitní systém, a bohužel navzdory pokrokům v prevenci a léčbě zůstává Streptococus pneumoniae významnou příčinou morbidity a mortality v dospělé populaci nad 50 let a zejména nad 65 let věku,“ upozornil MUDr. Karen s tím, že každý pátý pacient nad 65 let má letální průběh onemocnění, a i proto je u osob nad 65 let očkování hrazeno.

„Z našeho pohledu by bylo nejúčinnější imunizovat pacienty do 50. roku života, kdy je imunitní systém ještě dostatečně funkční a dokáže si vytvořit jak protilátky, tak buněčnou populaci NK buněk, které jsou schopné pneumokoky eliminovat,“ vysvětlil MUDr. Karen.

Rizikové skupiny

Jak zdůraznil, zvýšenou pozornost je třeba věnovat diabetikům, kde je riziko výskytu IPO šestkrát vyšší než u zdravé populace. Obdobně je tomu u pacientů s chronickým plicním onemocněním (astma, CHOPN). Desetkrát vyšší riziko je u kardiaků s chronickým srdečním onemocněním, u alkoholiků je riziko dvanáctinásobné. Nejhůře jsou na tom pacienti s hematoonkologickým onemocněním, jejichž riziko je 52krát vyšší.

Epidemiologická studie porovnávající hospitalizaci jinak zdravých pacientů, kteří onemocnějí IPO, a pacientů, kteří onemocnějí pneumokokovou infekcí a zároveň trpí diabetem, ukázala, že u diabetiků byla hospitalizace třikrát častější.

I když lze tuto imunizaci provádět během celého roku, nejvhodnějším obdobím jsou měsíce, kdy není vysoký výskyt volatilních nemocí (jaro–podzim). Očkovat proti pneumokokovým infekcím lze i současně s očkováním proti chřipce.

Očkování je bezplatné pro pacienty:

• nad 65 let,

• s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny,

• po transplantaci kostní dřeně,

• po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci,

• pro pacienty se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti (přesná definice takových imunodeficitů je v přípravě Národní imunizační komise).

„V roce 2017 přesáhl počet diabetiků v ČR jeden milion. Jedná se o velmi rizikové pacienty, kteří navíc často trpí nejen diabetem, ale řadou dalších komorbidit, jako je ischemická choroba srdeční či dyslipidémie. I z toho důvodu bude SVL ČLS JEP navrhovat k jednání na MZ ČR rozšíření bezplatné jednorázové imunizace o pacienty s prokázaným a léčeným diabetem 2. typu. K vakcinaci proti IPO je dnes na českém trhu k dispozici konjugovaná vakcína Prevenar13 (kódy pro vykazování ZPP: DG Z23.8, kód 02125 + vykázat příslušnou vakcínu Prevenar13 jako ZÚLP).

Co se týká přeočkování u osob v minulosti očkovaných polysacharidovou vakcínou Pneumo23, doporučuje se přeočkování aplikací jedné dávky konjugované vakcíny Prevenar13, a to nejdříve za pět let od předchozí aplikace Pneumo23. Je třeba připomenout, že při nedodržení odstupu pěti let zdravotní pojišťovny výkon ani očkovací látku neproplácejí. Jak v závěru MUDr. Karen připomněl, příspěvky jednotlivých zdravotních pojišťoven, které klientům na tuto vakcinaci z fondu prevence přispívají, se každoročně mění. Obvykle se pohybují od 500 Kč až do 1 500 korun, ve speciálních programech některých pojišťoven je nárok i na celou částku.

Prevence neuroinfekcí

Výskytu neuroinfekcí na území ČR a možnostem vakcinace proti nim se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vedoucí Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Podle dat z roku 2018 infekce, jako jsou klíšťová encefalitida (KE), invazivní pneumokoková onemocnění (IPO), invazivní meningokoková onemocnění (IMO) a hemofilové nákazy typu b (Hib), zůstávají stále aktuální, k nárůstu oproti roku 2017 došlo zejména u KE. Data o proočkovanosti vycházejí vzhledem k neexistenci registru očkování pouze z průzkumů (viz tabulku).

Epidemiologická výchozí situace IMO

Zatímco k přenosu IMO dochází respirační cestou, u KE jde o přenos infikovaným klíštětem nebo kontaminovanými mléčnými produkty či mlékem samotným. K invazivním meningokokovým onemocněním patří především sepse a meningitida. Trend incidence těchto invazivních forem od devadesátých let, kdy byl rozšířen zejména meningokok séroskupiny C, postupně klesl a dnes se v ČR pohybuje incidence kolem 0,4–0,8/100 000 obyvatel, což je relativně příznivé. Negativní je ale smrtnost, která zůstává stále velmi vysoká. V roce 2017 bylo evidováno 68 IMO, což je o 25 více než v roce předchozím, v loňském roce došlo k mírnému poklesu výskytu.

K onemocnění docházelo napříč věkovými skupinami, kdy nejvíce nemocných bylo zaznamenáno v kategorii malých dětí do čtyř let věku a u adolescentů. Jak prof. Chlíbek zdůraznil, jde o život ohrožující onemocnění s perakutním průběhem (úmrtí do 24–48 hodin), na něž ročně umírá 10–20 procent pacientů (v roce 2017 to bylo 15 procent). Zrádnost infekce spočívá v nespecifických časných příznacích onemocnění, což někdy vede k pozdnímu stanovení diagnózy. Přitom právě u tohoto onemocnění je každá minuta důležitá. V přenosu Neisseria meningitidis hrají hlavní roli dospívající, kteří jsou největším zdrojem infekce pro ostatní věkové skupiny.

Jak prof. Chlíbek zdůraznil, pro správnou vakcinaci je důležité vědět, jaké séroskupiny meningokoka se na našem území vyskytují. „K hlavním skupinám MenB a MenC se přidaly i séroskupiny Y a W, které jsou od roku 2006 na vzestupu. Těchto dvou skupin sice není tolik jako skupiny B a C, způsobují však vysokou smrtnost. Z toho bohužel vyplývá, že si nemůžeme vybrat jen jednu nebo druhou vakcínu, svůj význam u nás tedy má jak vakcína proti menACWY, tak i vakcína proti menB,“ vysvětlil.

Doporučení pro očkování IMO (ČVS ČLS JEP):

• kojenci 0–11 měsíců,

• děti 1–4 roky,

• dospívající a mladí dospělí 13–25 let,

• zdravotní indikace,

• profesní riziko,

• cestovatelé,

• ohnisko nákazy.

Nejnovější vakcína proti menB Trumenba byla registrována v Evropě v květnu 2017 (v USA již 2014). Jde o dvousložkovou rekombinantní absorbovanou vakcínu. Produkce antigenu obsaženého ve vakcíně probíhá rekombinantní technologií DNA v bakteriích E. coli. Tato vakcína využívá protein vázající faktor H (fHbp) exprimovaný na povrchu N. meningitidis, který je účinnou složkou vakcíny Trumenba. Protein vázající faktor H se dělí do dvou imunologicky odlišných podčeledí A a B. Vakcína obsahuje obě dvě podčeledi proteinu vázajícího faktor H ve stejném poměru. Studie potvrdily, že více než 96 procent izolátů meningokoků séroskupiny B v Evropě exprimuje varianty fHbp z kterékoli podčeledi na povrchu bakterie. Proto je zde větší šance, že by právě tato vakcína mohla chránit proti téměř všem kmenům séroskupiny B, které se v Evropě vyskytují, a odtud pramení i její označení jako univerzální vakcína.

Doporučené očkovací schéma u dospělých (ČVS ČLS JEP):

• menB – schéma 2 + 0

• menACWY – schéma 1 + 0

Možná implementace nové vakcíny menB do očkovacího kalendáře:

• imunokompetentní mladí dospělí: 2dávkové schéma (0–6),

• zdravotní indikace (asplenie, imunosuprimované osoby atd.): 3dávkové schéma (0–(1–2)–6),

• osoby v ohnisku nákazy během epidemie, profesní riziko: 3dávkové schéma (0–(1–2)–6),

• u osob po prodělaném IMO/IPO, kde je navrhována indikace pneumokoková meningitida, sepse – původce Streptococcos pneumoniae a meningokokové infekce.

U osob po prodělaném IMO/IPO je riziko onemocnění jiným sérotypem či séroskupinou. Prodělané onemocnění je známkou nedostatečné imunity a funkce B lymfocytů vůči polysacharidovým opouzdřeným bakteriím. Očkovat se doporučuje co nejdříve po prodělaném onemocnění, nejpozději do roku po prodělaném meningokokovém onemocnění. Zatímco v případě IPO je nejvyšší výskyt očekáván u dětí do čtyř let věku a osob nad 40 let, v případě IMO jsou to děti do čtyř let a adolescenti mezi 15. a 19. rokem věku.

Pro splenektomované pacienty je doporučeno očkování proti chřipce, IPO, IMO, Hib. „Očkovat může praktický lékař nebo lékař očkovacího centra. Všechny vakcíny jsou neživé, aplikují se intramuskulárně simultánně, ev. se 14denním rozestupem. Pokud pacient podstupuje chemoterapii, vakcinace se provádí 14 dnů před chemoterapií a tři měsíce po jejím ukončení. U pacientů se splenektomií je vhodné vždy začít právě pneumokokovou vakcínou, protože právě zde je největší ohrožení,“ zdůraznil prof. Chlíbek.

Možný postup:

• 1 dávka PCV13 a 1 dávka vakcíny proti chřipce (simultánně),

• za 14 dnů 1 dávka vakcíny Hiberix proti Hib,

• za 14 dnů 1. dávka menB vakcíny 1. dávka menACWY (simultánně),

• za 2 měsíce 2. dávka menB a 2. dávka menACWY (simultánně),

• za 6 měsíců 3. dávka v případě menB vakcíny Trumenba.

Klíšťová encefalitida

K rozšířeným neuroinfekcím patří i klíšťová encefalitida, která je závažným onemocněním každého věku. „Závažnost onemocnění však s věkem narůstá. Čím je člověk starší, tím více by měl myslet na očkování proti KE. V ČR je již celoplošné pokrytí, nenajdeme oblast bez výskytu infikovaných klíšťat, včetně městských parků a horských oblastí. Sezóna a aktivita klíšťat je stále delší (od dubna do října), a proto nám stále přibývá pacientů. Přestože máme účinné vakcíny, nedostatečně se využívají,“ připomněl prof. Chlíbek.

Česká vakcinologická společnost již od roku 2016 doporučuje očkování proti KE každému, kdo trvale i dočasně pobývá v endemických oblastech výskytu, což je dnes již území celé ČR. Jak prof. Chlíbek upozornil, nejedná se však pouze o nákazu prostřednictvím infikovaných klíšťat, ale KE se lze nakazit i konzumací domácích mléčných produktů (ovčí či kozí sýry, nepasterizované mléko).

Inkubační doba tohoto onemocnění je 4–28 dnů. Význam preventivního očkování je o to vyšší, že kauzální léčba neexistuje a léčba následků, jako jsou bolesti hlavy, poruchy spánku a koncentrace, trvá dlouhé měsíce, dispenzarizace po prodělané KE se doporučuje rok.

Jak prof. Chlíbek uvedl, od roku 2015 do roku 2018 pozorujeme jasně stoupající trend, kdy došlo minimálně ke zdvojnásobení počtu případů. V roce 2018 máme nejvyšší výskyt tohoto onemocnění za posledních sedm let. Nejvyšší nemocnost je stále v krajích Jihočeském, Vysočina, Jihomoravském, Olomouckém a Středočeském.

I když je nemocnost v každé věkové kategorii, jednoznačně nejvyšší je u dospělých. Česká vakcinologická společnost proto v rámci novelizace zákona č. 48/1997 Sb. zvažuje i to, která další očkování by nově měla být hrazena ze zdravotního pojištění. „Domníváme se, že dospělí by měli mít více očkování, a navrhovali jsme jako jedno z možných očkování i vakcinaci proti klíšťové encefalitidě ve věkové kategorii 45letých, protože v tuto chvíli zdravotní pojišťovny rozhodně nechtějí slyšet na to, že by očkování hradily každému bez rozdílu věku,“ vysvětlil prof. Chlíbek.

Přestože o KE má dostatečné informace většina Čechů a 85 procent jich ví, že existuje vakcína, proočkovanost je pouze 25procentní a u 60letých dokonce jen 16procentní. Účinnost vakcíny je přitom až 99procentní.

Jak prof. Chlíbek shrnul, meningokokové infekce představují závažná onemocnění zejména v dětském věku, ale i v mladé dospělosti. Nová vakcína proti menB, která je vhodná také pro použití v ČR, znamená rozšíření možností vakcinace proti meningokokovým kmenům B. Nezanedbatelný podíl na našem území má však i menC a aktuálně i kmeny W a Y, což je důvod pro očkování oběma vakcínami. V případě klíšťové encefalitidy zůstává v ČR jednoznačně potenciál vakcíny nevyužit, snahou vakcinologů proto je, aby se toto očkování stalo součástí očkovacího kalendáře. Aktuálně je úkolem praktických lékařů především určit rizikové pacienty a doporučit jim očkování k prevenci neuroinfekcí.

Zdroj: MT