Kde získat prostor pro rozšiřování kompetencí praktiků?

Praktičtí lékaři jsou zavaleni administrativou, podle Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP jim zabírá až polovinu času v ordinaci: vyplňují formuláře pro ČSSZ, vypisují poukazy na lázeňskou péči, píší zprávy pro zdravotní pojišťovny. V ČR je cca 6 800 praktických lékařů pro dospělé, každý v průměru pečuje o 1 000 až 1 500 lidí, v odlehlých regionech až o 4 000. Při takovém zatížení je otázkou, zda mají praktici kapacity na větší kompetence. Zeptali jsme se jich: Mají podle vašeho názoru praktičtí lékaři zájem o rozšiřování kompetencí, jak s tím počítá chystaná reforma primární péče, když už teď se mnozí cítí zavaleni? Čeho by se praktici naopak rádi zbavili?

• MUDr. Igor Karen,

praktický lékař, Benátky nad Jizerou, místopředseda pro profesní záležitosti SVL ČLS JEP

O rozšiřování kompetencí pro všeobecné praktické lékařství (VPL) ministerstvo zdravotnictví (MZ) stále jen mluví, ale za dva roky máme jen chabé výsledky: to, že nám přehazují vyléčené pacienty z onkologie k dalšímu sledování, je jen slabou náplastí na to, co opravdu primární péče stále očekává, a to je rozvolnění preskripce. Dle našich informací jednání na SÚKL blokují zdravotní pojišťovny ohledně snížení ceny za jednotlivé lékové skupiny. Musím podotknout, že ceny některých lékových skupin dávno klesly na 30 procent ceny původního originálu (například pioglitazon), a stále zde není rozvolnění. Takže těmto ekonomickým argumentům přestáváme jako primární péče věřit a spíše se domníváme, že lobbing „někoho“ vítězí nad logikou věci, aby se pacient léčil kvalitně na jednom místě, tak jak je to běžné v celé Evropě, a ne pod falešnými argumenty, že praktici jsou zavaleni a nemají zkušenosti.

Když budete mít řidičák (atestaci i se znalostmi pro používání uvedených moderních léků) a nikdo vás za volant nepustí se slovy, že nemáte zkušenosti (nemůžete léčit, protože nemáte zkušenosti s novými léky – které jsou dávno odzkoušené a mnohdy vytvořené pro primární péči, například moderní tabletové formy antidiabetik, léků na cholesterol, léků na astma, na alergie, na kožní problematiku atd.), tak je to opravdu špatně.

Kdo to může pojišťovnám i SÚKL nařídit ve veřejném zájmu, to je ministerstvo zdravotnictví, ale zde se buď neví, či se nechce, to by mělo říci samo ministerstvo, proč to tak dlouho trvá. Navíc podle propočtů Společnosti všeobecného lékařství (SVL) by se v diabetologii jednalo o léky v řádech cca 400 milionů Kč, které by byly nasazeny u pacientů s DM v ordinacích VPL, a nikoli v ordinacích ostatních specialistů. Takže argumenty ohledně navyšování nákladů na léky jsou opravdu liché a falešné, protože jestliže má pacient lék dostat, mělo by být jedno, zda jej dostane v ordinaci VPL, či specialisty, jako je tomu například u statinů, kde jsou jasná indikační kritéria, a ta jsou u moderních antidiabetik či hypolipidemik také.

Míč je na straně MZ, SÚKL a zdravotních pojišťoven. Bez možnosti kvalitní preskripce nemůže být kvalitní a komplexní léčba na jednom místě u praktického lékaře, kteří jsou již k tomu dávno připraveni.

• MUDr. Jan Kovář,

praktický lékař, Volyně, člen výboru SVL ČLS JEP

S odkazem na diskuse v odborných fórech a osobní kontakt s kolegy se ke své lítosti domnívám, že značná část praktických lékařů zájem o rozšiřování kompetencí nemá. A to zejména z důvodu uvedeného v otázce. Netroufám si odhadovat, do jaké míry může být důvodem obava z nutnosti učit se nové věci (zejména související s používáním nových farmak, přístrojů, dovedností), ale vzhledem k možnostem systému celoživotního vzdělávání to nepovažuji za objektivní překážku. Nakonec i v systémech primární péče, které jsou pro reformu vzorem, praktičtí lékaři předepisují léky a provádějí výkony, které znají a umějí. Jinými slovy nikdo vás nemůže přinutit dělat něco, co neumíte a nechcete.

Revoluční mediální obraz reformy navíc hrubě zkresluje současnou realitu. Např. dispenzární péče zejména ve venkovských oblastech je již nyní dominantně otázkou primární sféry (kromě diabetiků se staráme o hypertoniky, pacienty s hypotyreózou, při adekvátním vybavení o pacienty s CHOPN/astmatem, vedeme antikoagulační terapii). Takže praktikům, kteří využívají svoje schopnosti a možnosti naplno, reforma v zásadě nepřiměřené zatížení přinést nemůže. Se současným tempem změn (viz uvolňování preskripce) bude jistě dost času na adaptaci.

Zbavili bychom se rádi činností, které s efektivní primární péčí souvisejí jen okrajově či arteficiálně. V první řadě je to notorická administrativní zátěž v podobě stovek formulářů. Zde je dosud zoufale nevyužitý potenciál IT a eHealth. Správně vedená dokumentace a správně komunikující systémy dokáží generovat data na několik kliknutí myší a vyplňování kolonek může být minulostí. Dále spatřuji obrovskou rezervu v kapacitách nelékařských zdravotních pracovníků. Racionální delegace některých výkonů (například dispenzarizace stabilních pacientů s chronickými nemocemi) těmto odborníkům nám mimořádně uvolní ruce. Poznámka pod čarou a výzva zodpovědným – kdybychom mohli předepisovat bezpečnější NOAC, kolik bychom ušetřili času a peněz za kontroly INR a řešení krvácivých komplikací?

• MUDr. Alena Šebková,

praktická lékařka pro děti a dorost, Plzeň, předsedkyně OSPDL ČLS JEP

Nemohu mluvit úplně za všechny. Ale já považuji rozšíření kompetencí praktických lékařů za přínosné – jak pro nás lékaře, tak pro pacienty. I na „obvodě“, jak se stále ze setrvačnosti a zcela nelogicky říká, se dá dělat kvalitní medicína, pokud k tomu má lékař podmínky. A pacient z toho může jen profitovat. A že se cítí lékaři zavaleni? Jistě, ale ne medicínou, nýbrž ukrutnou administrativou, která stále přibývá navzdory příslibům jejího snižování. Občas mám pocit, že budeme dávat „razítka“ i na čelo… Tak této zbytečné administrativy, která je často vyžadována pouze z alibismu někoho jiného, bychom se zcela jasně rádi a velmi rychle zbavili.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice, předseda středočeské organizace SPL ČR

Domnívám se, že většina praktických lékařů rozšiřování kompetencí uvítá, protože sami cítí, že některá omezení jsou nejen nedůstojná, ale především poškozují pacienty (např. předepisování antidiabetik). Celý problém ale je zcela o něčem jiném, a to o dlouhodobém cíli. A tím by mělo být poskytování co nejširšího rozsahu péče v primárním sektoru, protože je to nejlevnější a nejefektivnější. A k tomu potřebujeme mít připraven systém, do kterého nám budou přicházet noví lékaři a budou vědět, že mohou poskytovat zdravotní péči na moderní úrovni, jak je zvykem v ostatních zemích kolem nás, že nebudou ztrácet erudici, kterou získali v nemocnici, a že jediným hlediskem bude odborná erudice, a nikoli administrativní blok.

Stran věcí, které bychom rádi nedělali, bych na prvním místě zmínil celou přebujelou agendu pracovních neschopností, kde nám Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR stále připravuje nové a nové nesmyslné administrativní povinnosti, a tím nás připravuje o čas potřebný na léčení pacientů.

• MUDr. Petr Šonka,

praktický lékař, Přeštice předseda SPL ČR

Neexistuje jediný rozumný důvod pro to, aby čeští praktičtí lékaři neměli mít stejné kompetence jako jejich kolegové v Německu, Rakousku či Nizozemsku, stejně jako neexistuje rozumný důvod, proč by u nás měl existovat jiný způsob organizace zdravotní péče, který preferuje specializovanou ambulantní a lůžkovou péči na úkor péče primární. Praktičtí lékaři u nás po rozšíření kompetencí volají řadu let a mají o ně zájem. Je třeba na rovinu říci, že nelze očekávat, že všichni stávající praktičtí lékaři nových kompetencí hned naplno využijí, ale je potřeba jim tu možnost dát. Je pochopitelné, že kolega po čtyřiceti letech praxe se na sklonku své kariéry zřejmě do žádných revolučních změn pouštět nebude. Je ale nutné si uvědomit, že do praxe přichází ročně více než 150 nových praktických lékařů. Ti si mohou vybrat, zda budou se svojí právě získanou atestací pracovat u nás, nebo v Německu, kde nikdo jejich kompetence omezovat nebude, stejně jako nebude zpochybňovat jejich erudici. Pokud si je náš zdravotní systém chce udržet doma, musí jim dát srovnatelnou možnost seberealizace jako v Německu, když už jim neumí nabídnout srovnatelnou odměnu za jejich práci.

Je pravda, že praktičtí lékaři jsou již nyní značně vytíženi a mohlo by se zdát, že pro realizaci nových kompetencí nenajdou prostor. Ale například zásadní rozšíření kompetencí v podobě zrušení preskripčních omezení některých léků žádný nový čas praktickému lékaři nevezme. Znamená jen, že bude moci napsat léky pacientovi, o kterého se již stejně stará. Časový prostor pro další kompetence praktických lékařů je třeba hledat ve snížení administrativní zátěže, která je u PL v ČR opravdu extrémní. Výsledku průzkumu mezi PL, které byly prezentovány na nedávno proběhlé Jarní interaktivní konferenci SVL ČLS JEP, ukazují, že český praktik stráví 40 procent svého pracovního času administrativou. Přičemž minimálně 60 procent této činnosti hodnotíme jako administrativu zbytečnou.

Mnohé by také zjednodušilo, kdyby praktický lékař nesloužil jako administrativní síla pro kolegy ambulantní specialisty nebo lékaře z nemocnic. Je zcela běžné, že specialisté nevystavují a nevedou neschopenky, přestože jim to platná legislativa ukládá, a delegují tuto svoji povinnost na praktického lékaře, i když mají pacienta v pracovní neschopnosti ve své péči. Například pacient se zlomenou nohou, který je v péči chirurga, ale je nucen se po každé kontrole na chirurgii ještě dobelhat k praktikovi, aby mu potvrdil pokračování neschopenky. Určitě také není potřeba, aby praktik sepisoval návrh na lázeňskou léčbu, kterou indikuje a navrhuje specialista atd.

Pokud by byl čas lékařů opravdu efektivně využit, asi by personální krize českého zdravotnictví nevypadala tak hrozivě. U praktických lékařů to platí obzvlášť. Náš stát si musí udělat jasno v tom, zda chce skutečně fungující primární péči s praktickými lékaři, kteří dokáží ulevit zdravotnímu systému tím, že zvládnou za rozumných finančních nákladů značnou část objemu zdravotní péče, nebo armádu 5 000 vysokoškolsky vzdělaných sekretářek, dispečerů a posudkářů, kterým pro samé lejstro na pacienta nezbyde moc času.

• MUDr. Cyril Mucha,

praktický lékař, Praha 6, člen výboru SVL ČLS JEP

Praktičtí lékaři (VPL) mají především zájem dělat svoji práci, tedy to, na co jsou školeni a v čem jsou dobří: být specialistou v diferenciální diagnostice, být nárazníkem, nebo též tykadlem zdravotního systému, průvodcem pacienta tímto systémem, léčit cca 80 procent onemocnění svých pacientů ve své ordinaci atd. Klást mu nesmyslné překážky v této činnosti, nutit ho k něčemu jinému, je pro VPL demotivující a dysgustující, pro pacienta nepřátelské a pro zdravotní systém drahé a nevýhodné. Asi nejnevýhodnější pro všechny je, pokud je VPL používán jako písař (psaní deseti prsty se zatím pravidelně na medicíně nevyučuje). Dosud byl často lékař levnější než sekretářka, nicméně v současnosti se začíná objevovat nefinanční problém: lékaři najednou nejsou bez ohledu na jejich plat.

Proto VPL volají po zvýšení kompetencí v léčení a snížení kompetencí v popisování stohů papírů.

Jak toho docílit? Dlouhodobé volání logickými argumenty po odstranění nesmyslností vedlo naopak k jejich navyšování. Jediným argumentem tedy bude asi ekonomika. Pokud úředník vymyslí formulář (PN, lázně, důchod, výkaz…) a lékař ho musí bezplatně, popř. za směšnou částku vyplnit, bude takové formuláře produkovat. Pokud např. komerční pojišťovna nabídne za posudek vrcholně vzdělanému lékaři gáži ve výši rohlíku s paštikou (opravuji – něco přes 200 korun), bude lékař takovými dokumenty zaplavován nadále. Pokud bude ale muset každý žadatel zaplatit skutečnou cenu, která je při současných nákladech násobná, možná si rozmyslí, zda takový formulář vlastně skutečně potřebuje. Možná by poté došlo i k ukončení nedůstojné hry na „černého Petra“ mezi jednotlivými lékařskými odbornostmi, kdo má daný „papír“ vyplnit. V ušetřeném čase by se VPL mohl konečně věnovat léčení moderními léčebnými postupy na základě odpovídající diagnostiky.

• MUDr. Kateřina Javorská,

praktická lékařka, Nové Město nad Metují, členka výboru SVL ČLS JEP

Praktičtí lékaři podle mého názoru mají zájem o rozšíření takových kompetencí, které budou výhodné jak pro pacienta, tak také pro lékaře. Mám především na mysli provádění určitých vyšetření při dispenzarizaci chronických chorob s následnou možností preskripce vhodných léků. V preskripci jsme neustále limitováni, spoustu moderních léků nemůžeme předepisovat, přičemž se s jejich nežádoucími účinky musíme v první linii běžně vypořádat. Reforma primární péče s tím počítá, ale zaběhlý stav se mění pomalu.

Praktičtí lékaři se cítí zavaleni velkým množstvím nadbytečných administrativních výkonů, jako je např. vyplňování a vedení neschopenek a formulářů s nimi spojených, různých potvrzení pro všemožné úřady, školy, zájmové spolky, žádostí o důchod, mimořádné výhody, žádostí do domovů důchodců a jiných ústavů sociální péče, formulářů k rehabilitační a lázeňské péči, posudků, ale také administrativou spojenou s vedením praxe, která každoročně narůstá. Tyto úkony by mohla provádět vyškolená administrativní pracovnice a lékař by výstup podepsal.

Čas strávený administrativou není zohledněn v ordinační ani mimoordinační době, lékař je více úředníkem než tím, kdo léčí, dle mého názoru nejsou administrativní úkony lékařů adekvátně finančně ohodnoceny oproti jiným profesím.

• Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

praktický lékař, Praha, přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, vědecký sekretář a místopředseda pro zahraniční aktivity ČLS JEP

Aby praktické lékařství přispělo k zefektivnění zdravotního systému a naplnilo svou roli, zejména v oblasti managementu chronických chorob, musí kompetenčně posílit. Na tom panuje všeobecná shoda, podepřená stanovisky mezinárodních expertů. Je to také jeden z pilířů reformy primární péče.

Praktičtí lékaři ale představují různorodou skupinu s ohledem na věk, pohlaví, profesní historii, místo působení, skladbu pacientů a jejich potřeby a další charakteristiky poskytování péče. Proto vnímají potřebu zvyšování kompetencí různě a také mají různé podmínky k jejich uplatnění. Je jasné, že ke změně nedojde ze dne na den; je třeba ji nastavit jako několikaletý proces. Začátek tohoto procesu už ale nemůže být odkládán. Více než 1 000 mladých lékařů, kteří přišli do oboru v posledních deseti letech a kteří mají elán a viděli svět, mohou být předvojem, který poskytne příklad ostatním.

Kompetenční změny se promítnou do postgraduálního a kontinuálního vzdělávání, jako tomu bylo a je např. v případě převzetí péče o diabetiky 2. typu praktickými lékaři nebo při předávání stabilizovaných onkologických pacientů. Změnám musejí být přizpůsobeny úhrady. Je také důležité, aby většina specialistů vnímala reformu pozitivně a v novém nastavení se cítila komfortně.

Největší současná zátěž je administrativní a tu může do určité míry odstranit efektivní elektronizace. Sdružené nebo skupinové praxe pak mohou umožnit některé úkoly delegovat nebo si je rozdělit.

• MUDr. Otto Herber, praktický lékař,

Kralupy nad Vltavou, místopředseda SVL ČLS JEP

Zájem o kompetence mezi VPL bezesporu je. Bohužel v některých případech nově získaných kompetencí jde o navrácení těch původních, které dělaly primární péči vskutku primární. Takže o rozšiřování kompetencí se často ani nejedná.

Ale tak jako se rozvíjejí jednotlivé obory, tak se rozvíjí i praktická medicína. Co dříve bylo vyhrazeno pro odborné ambulance, lze dnes běžně dělat u praktika. A co lze dělat u praktického lékaře, už by se ve specializované ambulanci ani dělat nemělo, a dokonce ani hradit by se to nemělo. Otevře se tak prostor pro skutečně specializovanou péči.

Je logické, že ne každý praktik bude chtít všechny kompetence využít. A proto je např. návrh na sdružené praxe racionálním posunem ke zlepšení primární péče. Ono už by to šlo dnes. Ale bohužel tomu brání legislativa úhrad ze zdravotního pojištění. Např. využití POCT při měření INR mohu vykázat pouze u svých registrovaných pojištěnců. V praxi to znamená, že já i kolega musíme zainvestovat nákup každý jednoho přístroje a využití a návratnost je delší. Nebo využití přístroje na ambulantní monitorování krevního tlaku. Určitě ho nemám v provozu denně. Kdyby mohly být tyto výkony přeúčtovatelné, tak jsme sdružení už teď.

Nemyslím, že novými kompetencemi bude praktik zahlcen, a tím pádem je bude odmítat.

Každého z nás zajímá v medicíně trochu něco jiného, a tak není předpoklad, že všichni budeme předepisovat moderní přípravky na terapii DM nebo že všichni budeme chrlit recepty na kombinační terapii respiračních nemocí. Ale proč by můj pacient nemohl chodit do „diabetologické ambulance“ mého kolegy a já se mu budu starat o pacienty s jinou chorobou… Dlužno říci, že máme mezery ve využívání moderních možností komunikace. Kdybychom se na to soustředili všichni i specialisté, odpadla by spousta práce na obou stranách. V této souvislosti se těším, že se nám podaří prosadit e‑neschopenku, jak vychází z návrhu pracovní komise, a že MPSV dá na naše doporučení. Zrušení řady tiskopisů je také řešením pro získání času na pacienty.

• MUDr. David Halata,

praktický lékař, Hošťálková u Vsetína, předseda Pracovní skupiny venkovského lékařství SVL ČLS JEP

Část všeobecných praktických lékařů již nyní provádí řadu výkonů uvedených v reformě primární péče, a tito lékaři změny vnímají pozitivně a doufají v další rozšiřování kompetencí do stavu známého ve většině zemí Evropy. Část všeobecných praktických lékařů naopak vidí plánované změny negativně, obává se neznámého. Žádná z těchto změn však nebude okamžitá, reforma primární péče počítá na realizaci s horizontem deseti let. Aby lékaři získali adekvátní prostor na kvalitní provedení nových výkonů, bude potřeba změnit vnitřní organizaci praxí, dojde ke vzniku týmů primární péče, přenesení části práce na zdravotní sestry, administrativní síly apod. Každopádně zcela zásadní je uvědomit si, že není cesty zpět. Systém zdravotní péče, jaký známe v ČR, s nesmírně kompetenčně slabou primární péčí a přetěžovanou sekundární a terciární péčí, je z pohledu zdravotní ekonomiky dlouhodobě neudržitelný. Reálná dostupnost péče je pro řadu pacientů nízká a výsledná kvalita poskytované péče v rámci celého systému pak překvapivě ne tak vysoká, jak si často snažíme namluvit. Mezinárodní srovnání jsou v tom naprosto jednoznačná. Kvalitní péči prostě v ČR v současnosti dostane jen někdo. Zachování stávajícího stavu je tedy již prostým anachronismem a je třeba se přenést přes počáteční obtíže a zažité zvyklosti a začít budovat moderní systém zdravotní péče založený na poskytování péče orientované na pacienta, nikoli na systém samotný.

Praktici by se určitě rádi zbavili administrativy. Stav, kdy kdokoli kdykoli může vymyslet lejstro, které si občan musí dojít k praktickému lékaři potvrdit, je ve výsledku neuvěřitelně nákladný.

• MUDr. Jozef Čupka, MPH,

praktický lékař, Praha 6, člen výboru SVL ČLS JEP

Praktičtí lékaři (PL) v ČR již 25 let usilují o zvýšení svých kompetencí po vzoru kolegů ze západních zemí, kde jsou zcela jasně prokázána pozitiva širokých kompetencí lékařů primární péče pro kvalitu zdravotního systému i jeho ekonomiku. Obdobné je to však i v rozvojových zemích, kde praktický lékař dělá úplně vše, jelikož jiní lékaři široko daleko nejsou. Poslední dobou si však nejsem jist, jestli naše zdravotnictví má za vzor systémy péče v rozvinutých krajinách, nebo spíše v rozvojových zemích, jelikož situace v pohraničních oblastech či mimo velká města se v ČR zásadně změnila. Lékaři již z podstaty své profese chtějí léčit a neztrácet minimálně 40 procent svého času administrativou všeho druhu. Logika je jednoduchá – když ubereme lékařům administrativu, bude více času na pacienty, a obráceně. Realita je však krutá – administrativy i přes deklarace ministerstva zdravotnictví či pojišťoven stále přibývá, přitom 50–60 procent této administrativy by mohli udělat úředníci, a ne PL – např. opakované žádosti o různé sociální dávky, kde informace již jsou k dispozici na úřadě, jednotné žádosti o přijetí do domova důchodců (každý DD má svoji žádost a PL často vyplňuje pět až šest různých formulářů pro jednoho pacienta). Na PL se nezákonně od kolegů specialistů přenáší i administrativa spojená s pracovní neschopností pacientů, kteří jsou jinak v jejich péči. Administrativní zátěž současně zvyšují neustále se měnící a často nejasné zákony (např. v oblasti pracovnělékařských služeb), dále nepřehledné metodické pokyny pojišťoven (často spíše malé romány než didaktické a přehledné pokyny) nebo vykazování statistik současně do očkovacího centra i pro hygienickou službu. Žádosti o lázně dle zákona doporučují specialisté, ale sepisují PL atd. Krutá realita administrativy u PL je ještě výrazně delší než výše zmíněné problematické body.

• MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.,

LF UK Hradec Králové, člen výboru SVL ČLS JEP,

šéfredaktor odborného časopisu SVL Practicus Myslím, že většina praktiků přijímá s pochopením a mnozí i s částečným zadostiučiněním, že v rámci reformy se jedná o roli a kompetence všeobecných praktických lékařů. Jsme rádi, že i někteří specialisté to přijímají pozitivně, i když velmi často sice roli praktiků na jedné straně uznávají, ale hned zvedají prst, pozor, dojde ke snížení kvality, dojde k neúměrnému vzestupu preskripce a další připomínky. Pokud se jedná o rozšiřování kompetencí, rozhodně to neohrozí systém zdravotní péče, protože si nemyslím, že tím, že bude možné některé výkony provádět v ordinacích praktických lékařů, se všichni praktici pustí do provádění spirometrií, ultrazvukového vyšetřování nebo dalších doposud omezených výkonů. Naším cílem v reformě je, aby ti lékaři, kteří mají zájem o rozšiřování svých kompetencí, to měli umožněno, a ne a priori to bylo stanoveno pouze pro specialisty. V rámci reformy se hovoří rovněž o rozšiřování kompetencí v preskripci některých léků, jako například pro léčbu diabetu, asthma bronchiale, ale i v kardiologii – nechci připomínat sliby a překážky při předepisování ezetimibu. Na druhou stranu bychom se rádi zbavili některých administrativních povinností, třeba vystavení dočasné pracovní neschopnosti specialisty místo doporučení „Zajděte si k praktikovi pro neschopenku“. Budu rád, pokud i hlas praktických lékařů bude v reformě slyšet.

Zdroj: MT