O empatii, soucitu a lidskosti v dnešní medicíně

Pro celý programový blok v rámci letošních Brněnských onkologických dnů byly programovým výborem vybrány hned tři přednášky klinického psychologa PhDr. Miroslava Světláka, Ph.D. Jak v rozhovoru pro MT říká, bez ohledu na to, jak se medicína v posledních desetiletích dramaticky změnila, její hlavní aktéři se nemění. Ať mezi zdravotníkem a pacientem stojí jakýkoli přístroj nebo laboratorní test, stále je medicína ve svém základu setkáním dvou lidských bytostí. Cílem přednášek bylo nezastavit se u konstatování, že zdravotník by měl být empatický, ale zamyslet se nad vlastní lidskostí, naučit se chápat rozdíl mezi empatií a soucitem a rozvíjet konkrétní způsoby, jak soucit ve svém životě a v práci rozvíjet a kultivovat.

• Zájem o vaše přednášky překvapil i vás, čím si ho vysvětlujete?

Myslím, že jejich téma oslovilo v lidech něco základního, co se z medicíny postupně vytrácí. Ne že by se to vytrácelo proto, že bychom o těchto věcech nepřemýšleli, ale spíše proto, že v současné medicíně je důraz kladen zejména na znalosti, výkon, na technickou a vědeckou část oboru. Lidskost, empatie, soucit se berou jako tak přirozená součást, že už ani není potřeba o nich mluvit… A proto na ně často zapomínáme.

• Mezi zájemci znatelně převažovaly ženy…

Myslím, že jednak přišlo hodně zdravotních sester a dalších profesionálů z nelékařských oborů, kde je větší zastoupení žen, možná i téma jako empatie a soucit osloví více ženy, které jsou citlivější a o medicíně přemýšlejí ve více praktických a lidských souvislostech, ale nevím… Ve stejnou dobu se v jiných sálech mluvilo o chemoterapii, biologické léčbě, o genetice, a to je medicína, která je srozumitelná, předvídatelná a více spojená s jejím výkonovým a vědeckým módem, který je více zajímavý právě pro nás muže. Každý chceme vzdělaného lékaře, který sleduje poslední trendy, to ale není celá klinická praxe. Myslím, že převaha žen byla i na přednášce o alternativní medicíně. Téma lidskosti, empatie a soucitu může v kontrastu s vědou znít příliš vágně.

• Vaše první přednáška „Profesionál ve zdravotnictví, nebo člověk, který léčí: Lidská medicína cestou oslovení lidskosti v nás“ se setkala s velkým zájmem. Proč je téma lidské medicíny pro lékaře tak důležité?

Dnes již dovedeme léčit řadu diagnóz, na které většina našich předků běžně umírala, nikdo z nich neměl takovou péči a možnosti. V tomto kontextu by jakákoli výtka stávající medicíně byla projevem nevděku. Měnit takovou medicínu by bylo hloupé, stejně jako napadat zdravotníky pro jejich odlidštění, které jde ruku v ruce s vědeckou objektivitou. Přesto se však z medicíny ztrácí něco, co je fundamentální. Ztrácí se vědomí toho, že medicína je v první řadě o setkání dvou lidských bytostí a teprve pak je vším ostatním.

V důsledku současného přístupu se postupně upozaďuje člověk a do popředí se staví choroba jako soubor měřitelných biochemických, molekulárních a patofyziologických procesů. Pacient se pak často stává jen zdrojem diagnostických výstupů, které je třeba správně interpretovat. Ideální lékař je tak spíše vševědoucí technik a vědec, který vše integruje, interpretuje a rozhoduje, kudy se bude terapeutický proces ubírat. Lidskou medicínou myslím hlavně to, abychom si neustále připomínali, že léčíme lidi a že jimi sami jsme. Nejde tedy o změnu medicíny, ale o změnu jejího hodnotového a postojového pozadí, na kterém se odehrává. Změnou hodnot se pak může její praxe proměnit.

• V čem vidíte rozdíl v postavení a práci dnešního lékaře v porovnání s lékařem řekněme před sto lety?

Sto let je dlouhá doba. Dnes běžně potkáváme lékaře, kterým je 60, 65 let, a to jsou lidé, kteří jsou svědky dramatického vývoje medicíny. Na začátku neměli k dispozici takové množství léků, neměli ultrazvuky, magnetickou rezonanci či CT. Medicína se významně modernizuje, je stále vědečtější, máme řadu objektivních metod, jak danou nemoc zachytit. Lékaři v předchozích generacích tyto možnosti neměli. Jejich hlavním nástrojem byla anamnéza, komunikace – dobře se pacienta doptat, co ho trápí, chápat vztahy v rodině, vývoj nemoci, sociální kontext, a hlavně důvěra v přirozený proces uzdravování… Tím, jak je medicína vědečtější a techničtější, přijdou nám tyto věci ve srovnání s tvrdou vědou jako marginálie či vágní nesmysly. Já osobně jsem za vědeckou medicínu vděčný a děkuji v duchu za to, že můžu žít v době takového pokroku. Přijde mi ale důležité si neustále připomínat její hodnotové základy. Samozřejmě nedává smysl hledat v anamnéze dlouhé minuty informace, které mám objektivně z CT, nicméně bychom neměli vynechat to, že druhému člověku vysvětlíme, proč vyšetření děláme, je třeba ho uklidnit, když má strach, a hlavně mu pak i výsledky srozumitelně popsat. Informace ve smyslu, že je vše v pořádku nebo že tam nic není, z mého pohledu prostě nestačí. Většina pacientů neumí ocenit, kolik toho pan doktor přečetl a kolik toho ví, ale jak s nimi mluvil a co jim praktického řekl. Na důvěře pak stojí celá spolupráce a nezanedbatelný a potřebný placebo efekt.

• Do jaké míry je to vše ovlivněno naším životním stylem?

Zásadně se změnila hodnota času. Volný čas je nyní nejvzácnější komodita a máme nepřeberně možností. Kdo má volný čas a peníze, může dělat téměř cokoli. Dnešním ideálem je být fyzicky zdravý, krásný, chytrý, výkonný a dobře se uplatnit. A na medicínu pak prostřednictvím pacientů, médií i farmaceutických společností významně tlačíme, aby byla co nejefektivnější, co nejrychlejší a samozřejmě co nejlevnější. Zdraví vnímáme spíše jako věc než jako proces.

• Z toho vyplývá, že i na lékaře narůstá tlak od společnosti. Očekává se od něho, že bude mít více znalostí, bude sledovat rychlý vývoj, orientovat se ve všech nových lécích, a tím vším pak pacienta vyléčí…

Ano, a tím se dnešní lékař dostává pod obrovský tlak. Zároveň se mění i definice zdraví, tedy co si dnes pod pojmem zdraví představujeme. Současná společnost, která je trochu narcistní a nechce v žádném případě trpět a odříkat si, je netrpělivá a chce vše rychle. Najednou se pro nás stává překážkou i to, co je přirozenou součástí stárnutí a vývoje, tedy že i zdravé tělo někdy bolí, klouby nám nebudou sloužit nadosmrti, zuby nebudeme mít stejně krásné jako v dětství nebo nás bude občas bolet hlava. Vše směřuje k tomu netrpět, mít vše hned a ideálně v té nejlepší kvalitě. To je znovu ten moment, kdy je třeba u lékařů rozvíjet a posilovat témata lidství a osobnostní zralosti. To, jaká bude medicína ve smyslu jejího hodnotového pozadí, do jisté míry závisí právě na lékařích. Oni vychovávají pacienty a zprostředkovávají jim to, co je možné a co je třeba jen nutné akceptovat. Aby ale mohli pacienti akceptovat život a třeba chronickou bolest v něm, musí ji v první řadě akceptovat sám lékař.

• Další z vašich přednášek se věnovala empatii jako rizikovému faktoru syndromu vyhoření…

V rámci našich profesí jsme utrpení a bolesti druhých vystaveni takřka neustále. Schopnost empatie nás předurčuje k tomu, že tyto pocity sdílíme s našimi pacienty. To, že by měl být každý zdravotník empatický, se považuje za základní předpoklad. Přirozenou reakcí na bolest druhých jsou nepříjemné pocity a stres a automatickou odpovědí na averzivní prožitek je aktivace vyhýbavého chování, tedy touha z nepříjemné situace uniknout. Míra stresu, kterou pak zažíváme, vede paradoxně k vymizení prosociálního chování a touhy pomáhat druhým. Na konci takového procesu, kdy jsme dlouhodobě vystaveni takovému druhu stresu, se mohou objevit příznaky, které lze souhrnně označit jako syndrom vyhoření. Být empatický tak může paradoxně představovat jeden z etiologických faktorů vyhoření a ztráty lidskosti ve zdravotnictví.

Medicína se vyvíjí určitým směrem a poslední desítky let jsme v okouzlení vědou, která vše obrovsky posouvá. Z tohoto opojení pramení očekávání, že věda přinese spásu a odstraní i základní utrpení člověka. O empatii mluvíme čím dál častěji proto, že jsme se ocitli na technické polaritě medicíny, najednou si tam přijdeme opuštěni a dochází nám, že v medicíně začíná něco fundamentálního chybět. A nechybí to jen pacientům, kteří chtějí citlivého, lidského lékaře, ale začíná to chybět i samotným doktorům. I oni sami si stěžují na to, že s pacienty mohou mluvit jen 1,5 hodiny denně a zbytek času stráví administrativou, vyhodnocováním vyšetření atd.

Překážku ke změně však vidím osobně hlavně v tom, že namísto toho, abychom si připustili, že medicína je do jisté míry taková, jací jsme my zdravotníci, a tedy problém si přivlastnili, opakujeme si neustále mantry o tom, jak za to může systém, že na to není čas, že za to může vedení nemocnice atd. Na to, abych s druhým člověkem navázal oční kontakt, nedíval se celé vyšetření do monitoru počítače a třeba s ním i sdílel, jak je ten život někdy těžký, na to přecE nepotřebuji ani systém, ani politiky a ani lepší nemocnici. Dokud si nepřivlastníme odpovědnost za dění v nemocnicích, budeme v pozici oběti.

• Ve své přednášce jste se věnoval rozdílu mezi empatií a soucitem, můžete jej přiblížit?

Adaptivní způsob, jak se vyhnout opakovanému sdílení utrpení, je soucit. Na rozdíl od empatie soucit neznamená sdílení utrpení s druhými, i když je empatie jeho nezbytným předpokladem, ale zahrnuje pocit zájmu, vlídnosti a péče a také silnou motivaci druhému ulevit. Zatímco empatie je ve zdravotnictví pasivní expozice strádání druhých, soucit je aktivní způsob, jak averzivní situaci uchopit, být platný a přitom se ochránit před sdíleným utrpením. Zároveň jsme v aktivní pozici, kdy využíváme veškeré své kompetence, abychom jim v tom mohli posloužit, a přijímáme, že každý člověk je zodpovědný za své zdraví a každý trpí trochu sám za sebe. Ukazuje se, že když jsme soucitní, aktivuje se naopak prosociální chování, pozitivní emoce, zažíváme odměnu a máme tendenci se k druhým přibližovat. Soucit v léčbě má mnoho výhod, zvyšuje spokojenost pacientů s péčí, zkracuje dobu léčby, urychluje uzdravení a zvyšuje i množství informací, které pacient lékaři sdělí. Je paradoxem, že i přes to, jak důležitá témata empatie a soucit jsou, v pregraduální i postgraduální výuce jsou zmiňována spíše okrajově a důraz je kladen více na teoretický popis fenoménů, zatímco rozvoj a trénink těchto dovedností většinou chybí. To myslím významně měníme u nás V Ústavu psychologie LF MU, kde budoucí zdravotníky učíme základní způsoby, jak soucit a vyrovnanost rozvíjet a posilovat.

• Jak je v současné době profese klinického psychologa přijímána lékaři?

Somatická medicína je trochu roztříštěná, lékaři, ale i řada psychologů stále věří paradigmatu, že existuje psyché a soma a že jsou od sebe nějak oddělené. Proto také lékaři často říkají: „Vyšetřili jsme, co jsme mohli, to bude psychického původu, najděte si psychologa nebo psychiatra.“ Tím dokládají, že ani oni neuvažují o medicíně celostně a jejich představa zdraví je roztříštěná na tělo a duši.

• Pacient to ale často vnímá tak, že mu lékař vlastně říká, že mu nic není, že je simulant, a posílá ho k psychologovi/ psychiatrovi. Asi i proto je přístup nemocných k těmto profesím stále odmítavý?

Ano, protože se často říká „Ono je to jenom v hlavě“. Snahou je proto, aby se medicína netříštila na somatickou a psychosomatickou, ale aby všichni lékaři věděli, že medicína, kterou dělají, je ve skutečnosti psychosomatická, protože nikdy žádná jiná nebyla. To, že je tělo oddělené od duše, je filosofický koncept ze 17. století, kterému stále věříme.

Ale když mluvíte s pacienty, nelze oddělit, co je tělo a co je duše, protože když je někdo nemocný, začne o tom zákonitě nějak uvažovat a to, jak o tom uvažuje, reguluje emoce s tím spojené, které mají zpětně dopad na imunitní systém, autonomní nervový systém, endokrinní systém, a to vše může podporovat nemoc. Takže dochází k cirkulární kauzalitě, kde nelze zjistit, jestli byla první myšlenka, nebo organické postižení. Často se nám může zdát, že pacienti přicházejí do našich ordinací zbytečně. S objektivitou v medicíně je to velmi složité, dnes již máme velkou skupinu příznaků, které označujeme jako medicínsky nevysvětlitelné příznaky, a říká se, že v ambulancích praktických lékařů až 50 procent pacientů můžeme zařadit právě do této skupiny. Tito lidé přicházejí proto, že se báli, nejde o hru nebo simulaci, ale něco v nich se pospojovalo a oni dostali strach, že jim pravděpodobně něco je. Vy už od dveří vidíte, že jim nic není, ale oni se reálně bojí.

Ideál by byl, kdyby praktičtí lékaři, a nejen oni, hned v počátku uvažovali multidisciplinárně a psychiatra, klinického psychologa nebo fyzioterapeuta považovali za součást týmu. Když totiž tyto odborníky přizveme s větou „To bude psychické, najděte si psychologa“, medicínu tím paradoxně tříštíme a dichotomizujeme v módu „buď – anebo“, „tělo, nebo hlava“. Tím pak také vytváříme stejný pohled u pacientů a ti berou psychologa a psychiatra spíše jako trest a odmítnutí než přirozenou součást specializované a holistické péče. Fyzioterapeuta pak třeba jako znevážení jejich problému, přitom fyzioterapeuti mohou řešit celou řadu rozličných problémů.

• Jak se k tomu stavějí lékaři?

Myslím si, že jejich postoj se významně mění. I proto, že psychologové jsou na tom dnes mnohem lépe odborně a jsou i sebevědomější, než bývali. Pomohla k tomu náročná atestace z klinické psychologie trvající pět let, stejně jako u lékařů, i zvýšené nároky na tuto profesi. Většina z nich má již kvalitní psychoterapeutický výcvik. Tím se změnil i přístup lékařů k nám, nejsme ti laboranti, jak nás v minulosti označovali, ale partneři v multidisciplinárním týmu. Celá řada lékařů si uvědomuje, že nemoc je komplexní jev, který nejde vyřešit jedním zásahem, a že je třeba měnit i chování a prožívání lidí, aby se dostavila změna v nemoci, respektive aby se podpořilo uzdravení. Je však na nás psycholozích, abychom tyto souvislosti jasně a ideálně vědecky vysvětlovali. Lékaři musejí rozumět, co psycholog dělá, důvěřovat, že i když léčba nejde tak rychle, že má svůj smysl. Přijmeme‑li skutečnost, že u některých onemocnění nerozumíme jejich příčině a že některá onemocnění nelze zcela vyléčit, psychosomatický přístup pak představuje přesvědčení a „víru“ v psychosomatické paradigma, které je třeba naplňovat s trpělivostí, pokorou a přijetím, že lékař je spíše partner provázející druhého člověka v jeho strádání než „Všemohoucí“, který nese plnou odpovědnost za stav a vývoj onemocnění. Myslím, že žijeme v době, kdy se psychologie integruje do medicíny stále více, a jsem za to vděčný.

• V jakých oborech je tedy spolupráce nejčastější?

Klinická psychologie má své jednoznačné místo v psychiatrii. Nezbytnou už je dnes ale i v onkologii a čím dál častěji bývají psychologové u ambulancí, kde se léčí chronická onemocnění. Jsou součástí týmu ambulancí pro léčbu chronické bolesti, součástí trauma týmu, kdy jsou lidé v rekonvalescenci po těžkých úrazech. Svoje místo má i v transplantačních týmech. Rezervy vidím zejména v interních oborech, kde by měl být psycholog součástí týmu. Ukazuje, že téměř 50 procent všech onemocnění, s nimiž pacienti přicházejí, má ve své etiologii jako jeden z důležitých faktorů rizikové chování. Jde o obezitu, kuřáctví, nedodržování doporučené léčby, fyzickou inaktivitu např. u pacientů s esenciální hypertenzí. Pro tuto skupinu pacientů jsou určitě kliničtí psychologové, kteří se zabývají psychologií zdraví, plně kompetentní a mohli by medicíně výrazně a efektivně ulevit. Málo nás je i v péči o pacienty po infarktu myokardu. Ukazuje se, že v této skupině je obrovské množství lidí s úzkostmi, které jsou po prodělaném onemocnění logické. A mnohem častěji se tento problém léčí farmaky, přitom by tito lidé potřebovali, aby je někdo naučil stress management, práci s úzkostí atd.

• A je na všechnu tuto práci psychologů dostatek?

Psychologů je z mého pohledu, který podporují telefonáty lékařů, kolegů i pacientů, obrovský nedostatek. Bohužel to tak nevidí zdravotní pojišťovny, a to i přes to, že výdaje na psychoterapii představují jen promile výdajů na zdravotní péči. V souvislosti s tím, že chování stojí v pozadí velké části onemocnění, by navýšení množství klinických psychologů bylo jen racionální reakcí na výsledky epidemiologických studií. A to zcela opomíjím fakt, že klinický psycholog má samozřejmě co nabídnout i samotným zaměstnancům nemocnic. Nejen jako konzultant v komunikačně náročných situacích, ale také jako expert na podporu duševního zdraví samotných zaměstnanců. Na to ale samozřejmě nezbývá čas. V MOÚ je například zcela běžné, že si lékař v náročných situacích bere psychologa k pohovoru s rodinou při sdělování závažných zpráv.

• Celý váš blok provázelo motto „Lidská medicína cestou oslovení lidskosti v nás“. Můžete je nějak přiblížit?

Jde o oficiální motto našeho ústavu, které se snažíme implicitně táhnout celou výukou jako tenkou červenou nit. Je to vize, kdy bychom chtěli ve studentech oslovit princip lidskosti – tedy naučit je, aby si vědomě připomínali, že být MUDr. je více o tom, že znám, umím a dovedu, než zpráva o tom, kdo jsem a jaký jsem. Vedeme studenty k tomu, aby si v každém setkání připomněli, že kromě role lékaře, která je samozřejmě důležitá a formálně a obsahově definuje vztah pacient a lékař, jsou i oni člověkem, který podléhá stejným zákonitostem strastného lidského života, a že i oni budou jednou pacienty, kteří budou také trpět a v nepohodlí odcházet z tohoto světa. Připomínat si vlastní lidskost je nutnou podmínkou lidské medicíny a o to více té vědecké a technické.

Zdroj: MT