Fórum MT: Jak by se měly změnit kompetence praktiků

Pravomoci praktických lékařů v ČR jsou oproti jejich kolegům například v Německu okleštěné. Rozhodně se toho naučili na lékařské fakultě a poté v nemocnici při přípravě na atestaci víc, než kolik jim pak zdravotní pojišťovna nasmlouvá.

Zeptali jsme se na názor praktiků i specialistů: Jaké léky byste jako praktický lékař chtěl předepisovat a jaká vyšetření provádět – a nyní nemůžete, protože jsou vyhrazeny specialistům? Jaké léky a vyšetření byste jako lékař specialista uvolnil pro preskripci a provádění praktikům?

Praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost mají jasnou představu, jak by potřebovali spektrum léků a vyšetření rozšířit. „Největší ostudou naší země jsou bezpochyby léky, a to na prvním místě antidiabetika. Omezení platná v České republice nemají obdoby a poškozují pacienty,“ soudí MUDr. Martin Dudek, praktický lékař, Dobřichovice. „Jako praktický lékař bych mohl také provádět sonografická vyšetření břicha, štítné žlázy, spirometrii, řadu drobných chirurgických výkonů (naučil jsem se v nemocnici). Tato vyšetření nejsou praktickým lékařům vůbec hrazena nebo úhrady nepokrývají ani materiálové náklady. Na celé situaci je zajímavá jedna věc, že žádný právní předpis nebrání pojišťovnám nasmlouvat praktickému lékaři výkony z tzv. jiné odbornosti. Problém je, že pojišťovny neumějí věc posoudit v širším kontextu,“ myslí si MUDr. Martin Dudek.

Podobně se vyjadřuje MUDr. Cyril Mucha, člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. „Všude ve světě se ukazuje, že jediný ufinancovatelný systém je ten, kdy se léčení děje přesně na té úrovni, která je potřeba. Nikoli výše, nikoli níže. Atestovaný VPL by měl pečovat zhruba o 80 procent všech onemocnění svých pacientů a jen 20 procent posílat „výše“ v medicínské pyramidě kolegům orgánovým specialistům. Léčení v ordinaci VPL by ale mělo u těchto pacientů probíhat na stejné úrovni, tak aby pacient nebyl trestán za to, že u něj zůstal,“ uvádí MUDr. Mucha. „A jaké léky nejvíce praktikům chybějí? Např. moderní antidiabetika (VPL může jen metformin a sulfonylureu), kombinované plicní přípravky, ezetimib, některé lokální přípravky kožní. Pokud k umožnění léčení up‑to‑date u VPL nedojde, tak ačkoli se zrušila třicetikorunová regulace (dramaticky se hovořilo, kolik „to“ vytahalo peněz lidem z kapes), nejde o nic jiného než regulaci pedální (rozuměj „paciente, vychoď si to“), resp. gluteální (rozuměj „paciente, vyseď si to v čekárnách“), navíc za výrazně vyšších nákladů systému,“ píše MUDr. Mucha.

„Naším cílem je rozšíření především těch vyšetření, která lze provést prostřednictvím tzv. rychlé diagnostiky přímo v ordinacích praktických lékařů, tak jak se dnes již široce využívá CRP,“ píše MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP. „Mně osobně by se i líbilo, kdyby tak jako v zahraničí mohl do budoucna praktik provádět i některá základní vyšetření pomocí ultrazvuku (například břicho, ledviny, kyčle…). To samozřejmě předpokládá možnost technického vybavení a vzdělávání. Co se týče preskripce léků, výrazné omezení vnímám v léčbě očních onemocnění, ať už zánětů spojivek, dále alergických konjunktivitid, kdy oční kapky „protialergické“ nemůžeme napsat prakticky žádné. Jsme omezeni v předepisování lokálních kortikoidů, přestože většina dětských praktiků si umí poradit s mnoha formami atopického ekzému. Po výpadku Ecobecu přes doporučené postupy v léčbě astmatu v primární pediatrické praxi nemůžeme zahájit léčbu dítěte, protože další obdobný přípravek napsat nesmíme…“ vypočítává MUDr. Šebková. „Na druhou stranu musím uvést, že vše toto je předmětem reformy primární péče, na které praktičtí lékaři pro děti, dorost i dospělé spolupracují s ministerstvem zdravotnictví, jen nejde vše tak rychle, jak bychom si asi představovali,“ dodává MUDr. Šebková.

Dosavadní spolupráci s praktiky na převodu určitých pacientů si pochvaluje Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP. „Praktičtí lékaři mohou participovat na řešení nežádoucích účinků protinádorové léčby, když je pacient navštíví. V tom smyslu jsme s praktiky už navázali spolupráci a věřím, že se časem rozvine natolik, že pacient nebude muset při některých menších problémech vyhledat specialistu onkologa. Co se týče protinádorové léčby, tam je možnost spolupráce složitější,“ uvádí doc. Prausová s tím, že i při dlouhodobé léčbě určité omezené možnosti přesunu kompetencí jsou. „Obrovské pole působnosti praktika pak je při paliativních problémech, ať už je to nutrice, nebo léčba bolesti. To jsou všechno oblasti, kde bychom velice vítali, aby praktici s námi více spolupracovali, protože by to pacientům usnadnilo přístup k terapii. Máme velkou radost, že už se spolupráce rozběhla, protože naši onkologičtí pacienti už skutečně přecházejí do péče k praktikům, kteří se o ně starají po ukončené léčbě a v období, kdy nemají projevy nemoci,“ myslí si doc. Prausová.

Pro řadu specialistů je ale otázka posílení kompetencí praktických lékařů velmi ožehavá a mají velké pochybnosti o zachování kvality péče. „Souhlasím s tím, aby praktický lékař prováděl více výkonů. Podmínkou sine qua non je ale to, že příslušný výkon se musí umět,“ píše Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, předseda České internistické společnosti ČLS JEP. „Ptám se, zda dnešní český VPL vzhledem ke všem svým povinnostem, přetížení a ve svém mnohdy předdůchodovém či důchodovém věku (dle ÚZIS je průměrný věk VPL 56 let, za rok 2018 bylo uzavřeno o 100 ordinací více, než bylo otevřeno) má kapacitu a sílu, energii, chuť a čas na vše, o co se „bojuje“. Zásadní problém totiž je, že než špatně provedený výkon, to raději žádný,“ dodává prof. Češka.

„Právě díky tomu, že u nás ve srovnání s některými jinými zeměmi pečují o různé choroby především specialisté, je tato péče na vysoké odborné úrovni a ve svém důsledku i ekonomicky výhodná. To např. dokladuje minimální úmrtnost na astma a velmi malá potřeba hospitalizací,“ myslí si Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., místopředseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP. „Nelze jenom rozšířit rozsah vyšetření pacientů a uvolnit preskripci pro praktické lékaře. Musí to být provedeno promyšleně a změně kompetencí musí předcházet změna systému a náplně postgraduálního vzdělávání praktiků. I potom ale v našem oboru nebudeme souhlasit s uvolněním provádění některých výkonů, jako např. kožních alergenových testů a provokačních testů,“ píše doc. Petrů a dodává, že pokud dosáhnou praktičtí lékaři uvolnění úhradových omezení u léků z oblasti dermatologie, ORL, oftalmologie a pneumologie, budou stejné uvolnění žádat pro sebe i alergologové.

Podle MUDr. Zorjana Jojka,kardiologa a předsedy Sdružení ambulantních specialistů ČR, hrozí, že praktičtí lékaři nebudou provádět některá vyšetření s dostatečnou zkušeností, a kvůli malému obratu pacientů si budou pořizovat ty nejlevnější přístroje. „Z odborného hlediska musí být jistota, že předepisující lékař je v dostatečné míře erudovaný v diagnostice daného onemocnění a v péči o ně včetně toho, že dodrží rozsah a frekvenci všech pro preskripci léku potřebných kontrolních vyšetření. Zároveň musí být jistota, že bude v péči lékaře dostatečný počet pacientů s dotčenou diagnózou, aby za nějaký čas neztratil potřebnou zkušenost s ní,“ upozorňuje MUDr. Jojko. „Řada pracovní skupinou k reformě primární péče při MZ navržených výkonů k uvolnění pro praktické lékaře je dnes prováděna jen pravidelně certifikovanými specializovanými laboratořemi či lékaři, u nichž je jistota vycházející z jejich erudice a vysoké frekvence jimi prováděných výkonů, že mají jednak kvalitní přístroj, dostatečnou zkušenost a také že umějí výsledky vyšetření v plném rozsahu posoudit ve všech potřebných klinických souvislostech. Rezignujeme‑li na tuto kvalitu a připustíme‑li, že bude lhostejné, jak zkušený lékař (či jiný zdravotnický pracovník), jak často a na jakém přístroji dané vyšetření dělá, vyvoláme sice zdánlivý dojem komfortu pro pacienta v dostupnosti daných výkonů, zákonitým důsledkem ale bude jednak eskalace nákladů na ně (vyšetřováni budou jistě i ti, kteří to vyšetření z medicínského hlediska nebudou potřebovat) a také pokles jeho kvality,“ obává se MUDr. Jojko.

„Pouze 20 procent diabetiků potřebuje specialistu,“ tvrdí Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předseda Diabetické asociace ČR. Přesun diabetiků k praktikům má ale úskalí. „Popravdě, narazíme na reálný problém s časovou kapacitou praktických lékařů. Již nyní jsou zahlceni prací a přepracovaní. V diabetologických ordinacích je sledováno cca 550 000 pacientů. Kdybychom těch 450 000 pacientů chtěli převést do péče praktických lékařů, stane se katastrofa. Nebudou mít na ně čas,“ obává se Prof. Kvapil. „Pro kvalitní terapii by měli mít praktici k dispozici jistě gliptiny, velmi pravděpodobně by pomohl také pioglitazon. Při plném využití potenciálu (s nutnou úpravou indikačních omezení) dojde k tomu, že pacienti budou o 4–6 let déle setrvávat v péči praktiků. Jejich ambulance absorbují nárůst počtu nemocných, kteří bude léčeni bezpečně a kvalitně. Na uvolnění ostatních, speciálních technických pomůcek (bleskový monitoring, kontinuální monitoring, inzulinové pumpy) a ostatních antidiabetik je dost času. Jejich využití totiž vyžaduje komplexní edukaci a mnohem více prostoru pro kontroly efektu. Za deset let se stejně do popředí dostane telemonitoring, což zvýší kapacitu ubývajících diabetologických ambulancí,“ myslí si Prof. Kvapil.

Plné znění aktuálního Fóra MT najdete v archivu MT: Praktici jako základ systému – jaké mají mít pravomoci?

Zdroj: MT