Fórum MT: Doporučené léčebné postupy - vodítko, či norma?

V první vlně pro diagnózy, u kterých se přístup lékařů v rámci ČR výrazně různí, přičemž jsou důkazy o tom, ze kterých postupů profitují pacienti více a z jakých méně. Následně proběhne analýza podle dat zdravotních pojišťoven, kde a jak se liší léčba od doporučení.

Zeptali jsme se představitelů odborných společností, komor i zákonodárců: Měly by zdravotní pojišťovny v rámci kontroly vykazování úhrad, případně jiná instituce, kontrolovat, jak lékaři dodržují doporučené postupy odborných společností?

Ing. Ladislav Friedrich, CSc., prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR, vnímá, že zlepšování léčebných postupů v praxi je velký a dlouhodobý úkol, na kterém se pojišťovny už nyní podílejí. „Aktuálně nejlepší doporučený léčebný postup dosud nijak kodifikován není a v praxi samozřejmě existuje řada důvodných, ale zřejmě občas i méně důvodných odchylek. V roce 2018 proto zahájilo MZ projekt na vytváření vybraných doporučených klinických postupů. Aktuálně nejlepší doporučené způsoby léčby pro jednotlivá onemocnění nyní připravují renomovaní odborníci v dané oblasti, a to včetně případného využití již existujících zahraničních doporučení. Tyto postupy dále procházejí odbornou oponenturou a předpokládá se jejich následné odsouhlasení a zveřejnění cestou MZ,“ popsal současné aktivity ing. Friedrich. „Pro aplikace těchto odborných doporučení i pro jejich oponentní fázi však bude klíčová analýza, kterou by měl provést ÚZIS s využitím dat národního registru hrazených služeb. Výsledkem by pak mělo být zjištění, jak a kde se liší současná léčebná praxe od popsaných doporučení, a přesný rozbor, proč k odchylkám v praxi dochází a jak nedůvodné odchylky minimalizovat,“ avizuje ing. Friedrich.

MUDr. Milan Kubek, prezident České lékařské komory, trvá na tom, že doporučené postupy nemají být právně závazné. „V současnosti komora jedná s ministerstvem o právním rámci klinických doporučených postupů, aby bylo každému jasné, o co vlastně jde. Naše stanovisko je následující: Z ustanovení Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny a zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování vyplývá potřeba vytvořit klinické doporučené postupy, které budou sloužit lékařům a dalším zdravotníkům při rozhodování o postupu při poskytování zdravotních služeb v jednotlivých případech. Autoři tohoto dokumentu přitom berou v úvahu, že ve většině případů neexistuje jediný možný a správný postup, ale může být více uznávaných postupů, které jsou v souladu s pravidly lékařské vědy, a je třeba volit podle svobodné úvahy lékaře, v souladu s informovaným souhlasem pacienta a s ohledem na jeho individualitu postup, který s ohledem na konkrétní podmínky, objektivní možnosti a danou situaci považuje lékař za nejvhodnější,“ uvádí prezident Kubek. „Z toho vyplývá, že klinické doporučené postupy nejsou a nemohou být dokumentem zavazujícím lékaře ani lékaře „svazujícím“, mohou být vodítkem, kterého se lékař může přidržet, ale není vždy a za všech okolností povinen podle nich postupovat, zvláště za situace, kdy je k dispozici několik možných uznávaných postupů, které jsou v souladu s pravidly vědy, a je třeba zvolit, s ohledem na individualitu pacienta i jeho stanovisko, postup nejvhodnější,“ dodává.

Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc., předsedkyně výboru pro zdravotnictví PS PČR, předsedkyně správní rady VZP, přednostka Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, má za to, že dodržení doporučených postupů a kvalitní služby mohou být dvě různé věci. „Doporučení jsou prostě doporučení, nikoli dogma, a není možné vyžadovat jejich striktní dodržování, to bychom mohli poškodit některé nemocné. Hodnocení kvality podle dodržování doporučení by znamenalo, že hodnotící nemá dostatečné znalosti ke skutečnému hodnocení navržené léčby,“ uvádí prof. Adámková.

MUDr. Pavel Vepřek, člen představenstva, Nemocnice Plzeňského kraje a. s., předseda sdružení Občan, vidí roli zdravotních pojišťoven ve standardizaci postupů. „Zdravotní pojišťovny hodné toho jména se snaží standardizovat podobu péče u nejnákladnějších a nejvíce četných diagnóz a průběžně benchmarkovat chování všech poskytovatelů. K vyhodnocení statistických výstupů přibírají špičky analyzovaných oborů a z těchto jednání vycházejí rozhodnutí o správném medicínském postupu v konkrétní oblasti. Tato péče pak je ze zdravotního pojištění hrazena. Čili jedná se o postupné budování sady úhradových standardů, které říkají, že lékař má svobodu léčit, jak chce, ale zaplaceno dostane jen za takovou léčbu, která je ve shodě se standardem,“ uvádí MUDr. Vepřek. „To, že o tom u nás nechce nikdo ani slyšet, je dáno hlavně strachem z odchodu pojištěnců,“ míní MUDr. Vepřek.

Podle prof. MUDr. Evy Kubaly Havrdové, CSc., FCMA, vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, by bylo hezké, kdyby někdo hlídal, že jsou dodržovány doporučené postupy odborných společností. „Má to ale mnoho háčků,“ upozorňuje prof. Havrdová. „Doporučené postupy nejsou většinou právně závazné a nejsou také ve všech případech uplatnitelné. Měli bychom se snažit o personalizovanou medicínu a daný postup nemusí být podle názoru lékaře pro pacienta ten nejlepší,“ uvádí prof. Havrdová a dodává, že doporučené postupy navíc nemusejí odpovídat úhradovým pravidlům v ČR.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, předseda České internistické společnosti ČLS JEP, tvrdí, že právě zdravotní pojišťovny mají unikátní data a unikátní příležitost, jak zajistit nejlepší možnou péči. „Racionální využití dat může navíc přinést velmi cenné informace i z hlediska účinnosti léčby v reálném životě. Někdy se zdá, že všechno naše „klinické vědění“ a celá evidence based medicine je vlastně jen interpretací výsledků kontrolovaných klinických studií. Těm je ale reálný život někdy na hony vzdálen. I proto jsou tak cenná data ze skutečné praxe. A data pojišťoven se přímo nabízejí k využití,“ uvádí prof. Češka. Možný přínos sledování léčby podle doporučených postupů by ale nepřeceňoval. „Guidelines jsou skvělé, ale nejsou „posvátnou knihou“, od které se lékař nesmí odchýlit. V každém případě by bylo zásadním přínosem, kdyby pojišťovny postoupily od mnohdy jednoduchých, ale medicínsky ne úplně šťastných kontrol třeba preskripčních omezení (např. podle odbornosti) k sofistikovanějším metodám sledování skutečné kvality péče. Ocení to pacienti i lékaři (zejména ti dobří),“ myslí si prof. Češka.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu Brno, senátor podotýká, že v otázce doporučení a dohledu se věci vyvíjejí. „Už mnoho let rovněž servírujeme pojišťovnám ročně inovovanou tzv. Modrou knihu doporučených schémat protinádorové chemoterapie, z níž pak plátci rádi vycházejí. Odborná doporučení stran léčby zářením zase dodává společnost radiační onkologie, což některé pojišťovny vnímaly a jiné nikoli, podléhajíce třeba více i protonové reklamě na pivních táccích. Třináctý rok máme ve vlasti robotickou operativu, a kdo jiný umí kontrolovat její indikace, když ne odborný tým a jemu se zodpovídající „robotologové“. Nejsem totiž pirátský aktivista ani rekonstruktor státu, abych věřil na tvůrčí přínos jakékoli byrokratické supervize. Je lépe, zbavují li se průběžně hříchů vírou i zákonem sami hříšníci, kultivují li se navzájem a sledují li sami aktuální stav lékařského umění, tedy lex artis,“ uvádí prof. Žaloudík. „A k tomu všemu nám právě vstupují do života počítačové expertní systémy, nadšeně nazývané též umělá inteligence. Brzy si vynutí hlubší parametrizaci zdravotních dat, rozšíří paměťový, srovnávací a rozhodovací potenciál a revizorům na starostech možná uleví, možná přidají,“ dodává.

Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, děkan Lékařské fakulty UK Plzeň, soudí, že pojišťovny nemají odborníky, aby mohly posoudit, zda byl postup odlišný od doporučených postupů lege artis, nebo ne. „Tento nápad je zcela absurdní, jde proti zájmům nemocných, nejenom eticky, logicky, ale i právně, zcela ignoruje postavení ministerstva zdravotnictví a lékařské komory v určování léčebných postupů. Ale na druhou stranu musím přiznat, že je to nápad moderní, reprezentující současnou dobu,“ soudí prof. Fínek.

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České nefrologické společnosti ČLS JEP v této souvislosti apeluje, abychom usilovali o to, aby byla léčba podle mezinárodních doporučení českému pacientovi co nejvíce dostupná. „V některých případech se (mezinárodními) doporučeními řídit nejde, například protože doporučený lék nemá v České republice ještě stanovenou úhradu a eventuální žádost reviznímu lékaři nemusí být schválena. Daný doporučený lék také mohl (nebo může) mít v České republice (z ekonomických důvodů) zúženou indikaci (například biologická léčba revmatoidní artritidy). Měli bychom tedy usilovat nejen o to, aby lékaři doporučení znali, a pokud možno se jimi řídili, ale také aby se česká doporučení nemusela lišit od doporučení mezinárodních (evropských),“ uvádí prof. Tesař.

Zdroj: MT