Léčba vysokého cholesterolu dramaticky snižuje riziko CMP

Téměř 90 procent cévních mozkových příhod (CMP) se stane jako důsledek mozkové ischémie a nejméně třetina z nich souvisí s aterosklerózou.

Právě srdce a mozek jsou dva orgány, které nejvíce trpí tím, když jejich propojení není úplně dokonalé. Společným viníkem je zde ateroskleróza. Cévní onemocnění srdce jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice, následována jsou těmi mozkovými. Hlavním důvodem těchto komplikací je kornatění a ucpávání tepen, tedy ateroskleróza. Ta přitom ohrožuje každého z nás, rozdíl je jen v rozsahu a závažnosti postižení. Rychlost jejího postupu se u každého jednotlivce liší, přičemž rozhodujícími faktory jsou především vysoká koncentrace krevních tuků, vysoký krevní tlak, diabetes druhého typu a kouření; v některých případech mohou hrát důležitou roli i vrozené faktory.

Co s bezpříznakovou stenózou karotické arterie?

Tvorba aterosklerotických plátů v karotické tepně s sebou nese jednak lokální komplikace, např. mozkovou příhodu, ale i celkové komplikace, jako je koronární příhoda. Jak připomíná doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., vedoucí Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM, zúžené krční tepny většinou neubližují, ale vždy varují. V praxi u nás panuje určitá kontroverze, jak v takovém případě postupovat. Zatímco před lety se většina pacientů se zúženou krční tepnou podrobovala chirurgickému zákroku nebo angioplastice, postupem času se přístup mění a stále větší část lékařů se přiklání k tomu, nezasahovat chirurgicky, ale snažit se ovlivnit rizikové faktory pacienta.

„Pokud se zeptáte tří náhodně vybraných lékařů, jak by postupovali u osoby, které nic neschází, ale má výrazně zúženou tepnu vedoucí do mozku, dostanete většinou tři rozdílné odpovědi. První doporučí pouze razantně ovlivnit všechny rizikové faktory aterosklerózy, která je téměř vždy příčinou zúžení. Argumentuje tím, že pacient je ohrožen především srdečním infarktem, a je proto třeba zastavit všudypřítomný aterosklerotický proces především v srdečních tepnách. Podle něho výkon na tepně představuje zbytečné riziko pro pacienta, kterému nic není. Druhý lékař bude trvat na vyčištění tepny chirurgickým zákrokem, tzv. endarterektomií. Třetí navrhne angioplastiku s implantací stentu. Dva poslední argumentují tím, že riziko výkonu je minimální a výrazně se sníží nebezpečí mozkové příhody v dalších letech.

Ačkoli stále panují velice ostré spory mezi všemi uvedenými skupinami, a to na celém světě, všechny se zcela shodnou právě na celkové ochraně pacientů razantním ovlivněním rizikových faktorů aterosklerózy a na tom, že u většiny pacientů stále není dostatečná. Je to škoda, protože v současnosti jak důkazy, tak prostředky na to máme,” komentuje aktuální situaci doc. Piťha. Jak dodává, např. v Dánsku neoperují tyto pacienty vůbec, ve Finsku nebo Švédsku přistupují k operaci u zhruba 10 procent z nich, naopak v Itálii operují dvě třetiny nemocných, v USA 60 procent. V České republice, obdobně jako např. v Maďarsku, dochází k chirurgickému zákroku u 40 procent pacientů. I podle vyjádření přibližně 5 000 lékařů se názor na terapii pacienta s asymptomatickou stenózou karotické arterie značně liší. Zatímco pro intervenci v oblasti rizikových faktorů je 49 procent z nich, angioplastiku navrhuje 20 procent a endarterektomii 32 procent.

Názory se v tomto směru různí i mezi odbornými společnostmi. Guidelines z roku 2017 doporučují operovat významně zúžené krkavice u bezpříznakových pacientů. „Ale je třeba připomenout, že roční výskyt nových ischemických mozkových příhod u pacientů s bezpříznakovými stenózami karotických tepen se udává v hodnotách 0,5–1 procento ročně, možná méně. A to bylo v dobách, kdy jsme ještě neměli k dispozici moderní účinné léky. Dnes máme na své straně obrovské armamentárium, jak tomu zabránit,“ popisuje doc. Piťha s tím, že to se týká bezpříznakových pacientů. Přístup se samozřejmě mění v momentě, kdy se objeví hlavní varovné znaky:

• výpadek zorného pole (amaurosis fugax),

• slabost končetin na jedné straně,

• poruchy řeči,

• náhodný nález poškození mozku.

„Pacient se zúženinou v této tepně je jakousi hříčkou přírody, protože většina z nich nezemře na CMP, ale na infarkt. Přitom máme možnost, jak tomu zabránit,“ dodává. Ideální stav rizikových faktorů je:

• nekuřák,

• 30 minut denně přiměřená fyzická aktivita,

• obvod pasu menší než 94 cm u muže, 80 cm u ženy,

• krevní tlak 130–140/80–85 mm Hg,

• LDL cholesterol pod 2,5 mmol/l a ukazuje se, že čím nižší, tím lépe,

• triglyceridy pod 1,7 mmol/l,

• HDL nad 1,1 u mužů, nad 1,3 u žen.

Jak doc. Piťha uzavřel, významná a bezpříznaková stenóza karotické arterie by měla být jednoznačně impulsem k agresivní kontrole rizikových faktorů, především aterogenních lipidů, která vede k výraznému poklesu nejen cévních mozkových příhod, ale i srdečních infarktů.

Proč se bát cholesterolu

Stále platí, že CMP jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí, celá třetina těchto příhod je fatálních, v 50–60 procentech jde o pětileté přežití. Většinu z nich (80 %) tvoří ischemické typy onemocnění, 20 procent hemoragické. Relativní riziko CMP zvyšuje řada běžných situací. U žen je to nejvíce diabetes, u obou pohlaví pak inaktivita, obezita, stenóza karotidy, dyslipidémie a ischemická choroba srdeční. Dominantním nositelem rizika, zejména u hemoragických CMP, je vysoký krevní tlak.

Pozitivní je, že Češi žijí déle, a to zejména proto, že méně umírají na cévní onemocnění. Právě ta byla a jsou na prvním místě v příčinách úmrtí. „Žijeme déle, protože umíme lépe léčit a předcházet těmto onemocněním. I úmrtnost na CMP v ČR a ve světě klesá. V zásadě úmrtnost na CMP klesla v ČR zhruba o tři čtvrtiny u obou pohlaví v období od roku 1985 do současnosti, což je obrovský rozdíl,“ říká prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu. Jak dodává, tento pozitivní trend je z více než z 50 procent způsoben prevencí, ne jejich terapií, i když i ta významně přispívá ke zlepšení situace. Prevence je zcela zásadní i proto, že i je‑li po CMP pacient správně léčen, riziko toho, že mu zůstane určitý handicap, je vysoké a CMP stále invalidizuje znatelně nejvíce ve srovnání s jinými chronickými chorobami. Ačkoli se dříve zdálo, že cholesterol je slabým prediktorem rizika CMP, při bližším prozkoumání je dnes zřejmé, že čím vyšší cholesterol, tím vyšší riziko CMP, a to přibližně dvojnásobné. „Ateroskleróza však nevzniká bez dodávky cholesterolu do cévní stěny. Cholesterol tak můžeme považovat za hlavní příčinu aterosklerotických cévních změn a jejích komplikací. I když se jeho množství v těle dá zásadně ovlivnit, a riziko infarktu nebo mozkové příhody tak snížit, Češi se o své hodnoty příliš nezajímají. Přitom zhruba polovina všech zemřelých osob umírá právě v důsledku cévní choroby, většina z nich je podmíněna právě aterosklerózou,“ popisuje lékař. Dnes již nejen umíme přesně určit, co se pacientovi s CMP přihodilo, ale víme, že léčba vysoké koncentrace cholesterolu zcela zásadně ovlivňuje riziko vzniku jak první, tak hlavně opakovaných CMP.

Studie se statiny potvrdily snížení rizika o desítky procent, např. o 30–47 procent bylo riziko rekurence sníženo u pacientů, kteří již prodělali cévní příhodu. „Víme, že čím více snížíme hodnoty cholesterolu pomocí lékových i nelékových intervencí, tím větší redukce rizika nastane. Je zřejmé, že čím intenzivněji léčíme, tím lépe. Pacienti s intenzivní statinovou terapií měli koncentrace cholesterolu 1,5 mmol/l, která, jak se ukazuje, velmi prospívá zejména z hlediska prevence cévních mozkových příhod,“ popisuje prof. Vrablík. Jak zdůrazňuje, optimální koncentrace celkového cholesterolu jsou pravděpodobně nižší než 4,0 mmol/l a LDL cholesterolu méně než 2,5 mmol/l, přičemž spodní hranice není stanovena. Jinými slovy, žádné snížení LDL cholesterolu není z hlediska cévních změn škodlivé.

Adherence a prevence jsou pro léčbu klíčové

V České republice žije přibližně 100 000 lidí, kteří prodělali infarkt myokardu. Právě tato skupina spadá do kategorie extrémního rizika společně s těmi, kteří prodělali infarkt opakovaně, nebo jedinci s komplexním koronárním postižením a lidmi s postižením dalších, nejen věnčitých tepen. Těm všem pomáhá tzv. sekundární prevence spočívající v léčbě a dodržování rad odborníků, mezi něž patří také potřeba užívat léky. Sem patří i léčiva ovlivňující pohotovost ke srážení krve, léky ovlivňující krevní tlak a další srdečně‑cévní funkce a léky regulující hodnoty krevního cholesterolu. Ty poslední reprezentují dlouhou dobu dostupné, bezpečné a účinné statiny. Pro ty, kterým statiny nestačí, se nabízejí i další možnosti, k nimž v poslední době přibyl i revoluční přístup boje proti vysokému cholesterolu v podobě injekční léčby tzv. inhibitory PCSK9.

„Nejvíce můžeme riziko opakování infarktu či mozkové příhody ovlivnit u těch, kteří mají před zahájením podávání léků koncentraci LDL cholesterolu relativně vyšší, ale obecně profitují všichni. U vybraných extrémně rizikových osob můžeme riziko závažných kardiovaskulárních příhod snížit až na třetinu,“ říká prof. Vrablík. Jak vysvětluje, léčba může dokonce koncentrace LDL cholesterolu redukovat až extrémně. „Nyní víme, že pro aterosklerózu je životně nezbytný přísun cholesterolu do cévní stěny. Získali jsme v poslední době prostředky, jak jeho množství v krvi – a tím i nabídku pro aterosklerotické změny v cévní stěně – prakticky eliminovat. Navíc poslední výzkumy ukázaly, že právě snižováním hodnot cholesterolu v krvi se dramaticky redukuje výskyt mozkových příhod. Po léčbě se dá snížit koncentrace LDL cholesterolu na 0,5 mmol/l. I při takto nízkých hodnotách se organismus pacienta nechová nepředvídatelně, dokonce ani při snížení na 0,2 mmol/l nebyla prokázána rizika pro zdravotní stav. S nadsázkou můžeme říci, že pokud léky eliminující cholesterol (a tím aterosklerózu) dáme všem, zvýší se dožití a dále poklesne celková mortalita,“ vysvětluje účinky léčby prof. Vrablík.

Zdroj: MT