V dostupnosti nefrologické péče jsou regionální rozdíly

10 minut čtení 18. 3. 2019 nam Vyšlo v titulu Medical Tribune

Kvalita nefrologické péče v ČR je vysoká, počty dialyzovaných i transplantovaných pacientů jsou srovnatelné s vyspělým světem. Ve využití péče jsou ale podle dílčích dat regionální rozdíly.

Vytipovali jste si už oblasti, kde je potřeba využití péče a diagnostiky zlepšit?

Dosud jsme se tím systematicky nezabývali. Jsou tři oblasti, které by stály za podrobnější řešení. První je, že některé nemoci ledvin se opravdu vyskytují častěji, a není to dané tím, že by byly častěji diagnostikovány. Příkladem může být karcinom ledviny. Nejenže máme v ČR vyšší incidenci karcinomu ledviny než sousední země, ale i v rámci ČR jsou velké regionální rozdíly, pro které zatím nemáme jasné vysvětlení. Důvody mohou být genetické, vliv zevního prostředí, nebo příčiny dietní, to zatím nevíme. Je to zajímavé téma, ale spíše pro naše onkology než nefrology.

Jaká je ta druhá oblast?

Zda se pacienti ve všech regionech dostávají stejně snadno k diagnostice a léčbě chronických nemocí ledvin. Příkladem může být počet pacientů z různých regionů, kteří podstoupí renální biopsii. Do celostátního registru, který vedeme přes dvacet let, jsme se podívali podle poštovních směrovacích čísel, ne podle center, a zjistili jsme výrazné rozdíly. Některé regiony mají poloviční počty pacientů vyšetřených touto metodou. Centra v Praze provedou ročně 360–400 biopsií, ve zbytku Čech cca 120–130 a na Moravě 120. To nemusí být špatně, protože k této metodě lze pacienty poslat do centra, takže není žádný důvod, aby se v každé okresní nemocnici dělala renální biopsie. Dobře ale není, že pacienti z některých regionů mají až o 50 procent nižší pravděpodobnost, že budou bioptováni. Rozdíl ve výskyty nemocí glomerulů je spíše málo pravděpodobný, důvodem může být, že z některých regionů jsou pacienti praktickými lékaři nebo internisty častěji referováni nefrologům, i když různé postoje nefrologů nebo rozdílná indikační kritéria v různých centrech také nelze zcela vyloučit. Rozhodně to ale stojí za podrobnější analýzu.

A třetí oblast?

Je to dostupnost náhrady funkce ledvin. Na jeden milion obyvatel je v ČR kolem tisícovky pacientů s náhradou funkce ledvin, to znamená, že všichni, kteří tuto léčbu potřebují, ji opravdu mají. V řadě zemí jsou čísla nižší, a neznamená to, že by tam bylo méně pacientů, ale že velká část se jich k léčbě nedostane. V počtu pacientů žijících s transplantovanou ledvinou se pohybujeme dlouhodobě na 40 procentech, v tom směru jsme na tom v Evropě také velmi dobře. Máme ale relativně malé zastoupení peritoneální dialýzy, které nepřekročilo devět procent a v posledních letech spíše klesá k cca šesti procentům, přestože tato forma domácí dialýzy umožňuje pacientům relativně vysokou kvalitu života.

Mezi regiony jsou rozdíly v distribuci peritoneální dialýzy, podobná situace je i u transplantací ledvin. Přístup k této metodě není na celém území srovnatelný, záleží hlavně na iniciativě lékařů. Samozřejmě se musí brát v úvahu, že může být rozdílné věkové složení pacientů, komorbidity, ale u větších středisek je spektrum pacientů podobné. A přesto jsou tam rozdíly v domácí dialýze i dostupnosti transplantace. Do budoucna by bylo dobré se na to podívat podrobněji, například propojit pacienty léčené touto metodou podle PSČ a zjistit, jaké jsou regionální rozdíly z hlediska bydliště pacientů. Myslíme si, že všichni by měli mít přístup srovnatelný, a nejsem si jistý, že tomu tak nyní je.

Kdybych to měl shrnout – celková dostupnost náhrady funkce ledvin je v ČR srovnatelná, rozdíly jsou v dostupnosti peritoneální dialýzy a transplantace. Těmto regionálním rozdílům nebyla věnována dostatečná pozornost – a když jsme dosáhli toho, že všechno je dostupné, tak bychom se také měli podívat na to, zda je to dostupné opravdu pro všechny a ve všech regionech stejně.

Jaké tedy jsou možnosti, jak zlepšit situaci, aby rozdíly nebyly?

Česká nefrologická společnost nyní spolupracuje s VZP na programu lepšího reportování dat do registru dialyzovaných pacientů s tím, že jsou posuzována kvalitativní data léčby a jednotlivá dialyzační centra budou podle výsledků léčby různým způsobem odměňována. Jedním ze sledovaných dat je počet pacientů na čekací listině na transplantaci ledviny. Od příštího roku bychom chtěli doplnit sledování počtu pacientů na peritoneální dialýze, protože si myslíme, že to je další důležité kvalitativní kritérium. Díky spolupráci s pojišťovnou budeme mít daleko větší porovnatelnost dat. Dosud jsme získávali data jen asi od 65 procent dialyzačních center, předpokládám, že těch lepších, protože ti lepší referují rádi, zatímco ti horší raději nereferují, a teď by to mělo být víc než 90 procent podle smluv, které byly podepsány. Centra, která reportovat nebudou, dostanou méně peněz. Dialyzační střediska mají možnost od letošního ledna získat při splnění kvalitativních kritérií finanční odměnu, hodnota bodu za hemodialýzu je 0,92 Kč a při splnění stanovených kvalitativních kritérií se může zvýšit až o další 0,03 Kč. Pro středisko s průměrným počtem 60 pacientů to může znamenat částku přes milion korun ročně. Pojišťovna tedy bude rozlišovat centra podle kvality a bude připlácet za splnění kvalitativních kritérií. Když je centrum nesplní, nedostane příplatek, když splní, dostane. To nám umožní tlačit na to, aby byla kvalita péče co nejlepší.

Budou data o kvalitě veřejně dostupná?

My si myslíme, že by měla být zveřejněna, ve světě je to běžné. Pacienti mají právo to vědět a obvykle to působí na centra velmi motivačně. Když nějaké pracoviště kritéria nesplňuje, musí pracovat na tom, aby se zlepšilo, musí se soustředit na řešení problému. Zatímco když to je pod pokličkou, nikdy se to řešit nebude a nikdy se to nevyřeší.

Mluvil jste o přípravné fázi, kdy sledování podle zadaných kritérií začne?

Sběr a hodnocení dat v našem programu s VZP již běží. Střediska, která reportovala výsledky už loni, dostanou částku již letos. Ta, která začnou v roce 2019, ji obdrží v roce 2020. Je to zatím ve formě pilotního projektu, kdy my jako odborná společnost chceme, aby to běželo dlouhodobě, a předpokládám, že to chce i VZP. Doufám, že se časem připojí i další pojišťovny. Chceme kritéria postupně zpřesňovat a rozšiřovat. Je to obrovský krok kupředu a v dosavadním přístupu výjimka – pojišťovnu dosud zajímalo hlavně to, jak se kde ušetří, a tady ji zajímá kvalita poskytované péče. Monitorování a hodnocení je krok, který by mohl být inspirací i pro jiné oblasti, nejen nefrologii.

K čemu vaše zjištění poslouží, zlepší se péče, bude zhruba stejná po celém území?

Představa, že jsou všichni stejně dobří, je iluzorní. Ale ti, kteří nejsou tak dobří, se díky těmto znalostem budou snažit, aby byli lepší, nebo požádají ty lepší o pomoc.

Jak by lékaři sami mohli přispět ke zlepšení dostupnosti?

Asi nejvýznamnější je diagnostická dostupnost – jednak by měly být opakované screeningy, jednou za pět let by se u lidí nad 50 let měly vyšetřit základní parametry, které mohou odhalit asymptomatické chronické onemocnění ledvin. Já osobně si myslím, že ještě větší problém je, že data někdy jsou a není jim věnována dostatečná pozornost, pacienti nejsou referováni. Čili je potřeba zvýšit pozornost praktických lékařů, diabetologů, internistů a dalších lékařů, aby pacienty referovali včas. Že se to v minulosti nedělo, je také z důvodu určitého defétismu, lékaři měli pocit, že nefrologové s pacientem stejně neudělají nic jiného než praktik, který mu léčí krevní tlak apod. Tak už to teď ale není, je řada cílených postupů na jednotlivé choroby, které opravdu významným způsobem zpomalují progresi, a když se k nám pacient nedostane, tak o tyto možnosti prostě přijde.

Kdy by měl praktický lékař odeslat pacienta k nefrologovi?

Na to je řada doporučení, která jsou relativně skromná. Určitě v každém případě by měl odeslat k nefrologovi pacienta, který má o 50 procent sníženou filtrační funkci ledvin, a to z důvodu, že potřebuje zahájit přípravu na budoucí náhradu funkce. Odeslat by měl také pacienta s nejasným močovým nálezem, např. bílkovinou v moči, nebo s anomálním nálezem na sonografii ledvin, např. cystami. V minulosti jsme měli tendenci kritéria rozšiřovat, ale vzhledem k tomu, že nejsme schopni ani tato relativně skromná kritéria využívat a stále se stává, že až 30 procent pacientů se dostane k nefrologovi až ve chvíli, kdy je nutné zahájit léčbu selhání ledvin, tak si myslíme, že tato relativně skromná kritéria by měla být nejdřív naplněna, pak je teprve můžeme rozšiřovat.

Platí, že čím dřív se dostane pacient do péče nefrologa, tím dřív může být zařazen na čekací listinu?

Je to tak. Myslím si, že minimálně by to mělo být ve fázi kreatinin nad 150, ale my se nebráníme, aby to bylo i dřív. Zejména v situaci, kdy pacient má onemocnění ledvin a my nevíme, proč je má, mělo by se primárně vždy zjistit, co je příčinou. Samozřejmě pacient zůstane v péči svého praktického lékaře nebo internisty a my budeme konzultovat, když je to časná fáze. Když je onemocnění už pokročilejší, tak většinu péče asi převezmeme my, nefrologové, a budeme pacienta směřovat k tomu, aby byl včas připraven na náhradu funkce ledvin, včetně peritoneální dialýzy a transplantace.

Mohou lékaři nějak přispět k tomu, aby bylo víc živých dárců a šance jejich pacientů na úspěšnou transplantaci stouply?

My se ve VFN intenzivně snažíme, a myslím, že i další centra to dělají stejně, když pacient dospěje do určité úrovně funkce – a není dobré, aby to bylo příliš brzo, abychom pacienta nevyděsili a nerozpoutali kampaň, která se naplní třeba až za pět let, ale když si myslíme, že transplantace je reálná zhruba do jednoho roku, tak mu řekneme, že pravděpodobně mu ledviny selžou, že se budeme snažit udržet jejich funkci co nejdéle, ale bylo by dobře, aby se porozhlédl v rodině a orientačně se zeptal, jestli někdo by měl zájem ledvinu mu darovat. Většinou se vynoří několik rodinných příslušníků, u těch mladších nejčastěji rodiče. Dalším krokem je vyšetřit potenciální dárce, jestli nejsou nemocní a mohou ledvinu darovat. Když se ukáže, že není žádný zásadní zdravotní důvod proti, jsou vyšetřeni z hlediska imunologických parametrů, jestli jsou slučitelní. V té chvíli jsou dvě možnosti – buď je to možné, nebo není, pak připadá v úvahu řetězová transplantace. Když je to například rodič, řekneme mu, můžete dát ledvinu, ale bohužel nebude pro vaši dceru, mohla by být pro někoho dalšího, vytvoří se řetězec a do něj se zahrne i vaše dcera a ledvinu dostane.

Daří se vám tedy získávat dárce?

Řekl bych, že to jde docela úspěšně. Máme spoustu transplantací od živých dárců, máme i hodně pacientů na peritoneální dialýze. Důležité je s pacientem pracovat intenzivně. Nejde na něj vybafnout, selhaly vám ledviny, půjdete tam a tam. Musí se to řešit průběžně, informace dávkovat, musí se dát pacientovi čas, aby se rozmyslel. My děláme to, že velkou část informace sdělují sestry, předvedeme pacientům metody, aby věděli, jak to vypadá. Iniciujeme diskusi s jiným pacientem, to je velmi důležité, pro pacienty je zajímavá zkušenost někoho, kdo byl v podobné situaci. Myslím, že kde práci s pacienty věnují pozornost, jsou úspěšní a daří se jim dárce získávat.