ePACS – (neprávem) „ten druhý vzadu“

6 minut čtení 18. 3. 2019 MUDr. Jan Bruthans, Ph.D. Vyšlo v titulu Medical Tribune

A přitom v ČR existuje systém zavedený dříve než eRecept, výrazně lacinější, široce používaný a tvořící nedílnou součást léčebné péče. Jedná se o systém výměny obrazových dat – ePACS.

Zatímco ještě před dvaceti lety se jakékoli rentgenové pracoviště neobešlo bez filmových kazet, vývojky a regálů exponovaných snímků, v současnosti je naprostá většina vyšetření prováděna za pomoci digitálních technologií a jednotného formátu DICOM a výsledky jsou ukládány v PACS (Picture Archiving and Communication System). Klinik tak neobdrží fyzický snímek, ale kdykoli si ho zobrazí ve zdravotnickém zařízení v PACS prohlížeči na monitoru libovolného počítače. Kopii je možné uložit na CD a předat například pacientovi či zaslat různými cestami do jiného zdravotnického zařízení.

Zasílání fyzického nosiče však z celé řady důvodů není vhodnou formou sdílení obrazových dat mezi zařízeními. Při nutnosti akutní konzultace či zvažovaného překladu bylo nutné CD transportovat sanitním vozem, při neakutní potřebě občas pacient CD nepřinesl, občas též selhal import nekompatibilních formátů na CD… Stejně tak při velikosti DICOM studií v řádech stovek MB nebylo možné využít e‑mailu a z důvodů ochrany osobních dat ani veřejných cloudových úschoven na internetu.

Již v roce 2008 tak přišla firma ICZ a. s. (český dodavatel celé řady zdravotnických informačních technologií) ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví s daleko vhodnějším řešením – zrodil se systém pro výměnu obrazových dat nazvaný ePACS.

Princip ePACS je vcelku jednoduchý – každé připojené zdravotnické zařízení je vybaveno dedikovaným hardwarovým komunikačním uzlem (CommunicationNode, CN). CN je pomocí virtuální privátní sítě (VPN) propojen s centrálním směrovačem, umístěným ve Všeobecné fakultní nemocnici. Existující obrazový záznam je vybrán v PACS prohlížeči v odesílajícím zařízení a je zvolen konkrétní příjemce. Záznam pak putuje přes centrální směrovač k příjemci a tam je uložen v jeho PACS archivu. Záznam je tedy možné odeslat pouze z vůle odesílajícího zařízení, učinit tak může každý, kdo má u odesilatele přístup do PACS prohlížeče. U příjemce má pak k záznamu opět přístup každý s oprávněním pro používání místního PACS prohlížeče. Obrazový záznam se nikde trvale po cestě neukládá, na centrálním směrovači zůstává uložena pouze informace o proběhlém datovém přenosu. Princip ePACS je zachycen na schématu. Pro drobné uživatele bez vlastního PACS nabízí ICZ zdarma vytvoření elektronické schránky o velikosti 2 GB, do které je možné studii zaslat a ze které si ji může lékař stáhnout do svého počítače.

V průběhu následujících let se z propojení několika pražských nemocnic stalo celonárodní řešení – aktuálně jsou připojeny všechny nemocnice akutní péče v ČR a asi čtvrtina poliklinik. Malé lékařské praxe (praktici, ambulantní specialisté) jsou naopak připojeny pouze v zanedbatelném množství. Z analýzy aktivity jednotlivých uživatelů je zjevné, že ePACS je primárně používán pro předávání obrazových záznamů při poskytování akutní péče (konzilia, překlady) a rovněž existuje několik pracovišť, která ePACS používají při poskytování teleradiologie (a to jak vytváření snímků na objednávku, tak i popis zaslaných snímků). Pro předávání dat při následné péči se ePACS zatím příliš neuplatňuje. Z dostupných dat vyplývá, že v roce 2018 byla přenesena asi čtyři procenta všech vytvořených obrazových studií v ČR.

K ePACS má přístup i několik slovenských zdravotnických zařízení, ovšem jejich využívání tohoto systému je spíše sporadické, ePACS je tedy omezen především na území ČR. Při pohledu „za hranice“ dojdeme k překvapujícímu závěru, že ve většině zemí neexistuje takovéto celostátní řešení – mezi výjimky patří NIMIS (Irsko), Fysicon EVOCS (Nizozemsko) či DI‑r (Kanada). Ostatní rozvinuté země mají v lepším případě k dispozici více regionálních systémů, ale žádný celostátní.

Základní design ePACS má nesporné výhody. Jedná se z hlediska uživatele o velmi jednoduchý systém, kdy jediným doplňkem je volba „poslat studii“ v uživatelově PACS prohlížeči (přičemž seznam adresátů si ePACS aktualizuje přes centrální směrovač sám). Pro příjemce je pak studie dostupná stejně jako obrazový záznam vytvořený v jeho zdravotnickém zařízení. Osobně jsem byl několikrát svědkem běžné situace, kdy vedoucí superkonziliárního pracoviště řekl do telefonu větu „pošlete mi jeho CT do PACS“ a po následném zhlédnutí záznamu indikoval převoz pacienta k další léčbě. Uživatel nepotřebuje nějakou formu registrace ani školení, nemusí si (s výjimkou drobných uživatelů PACS schránky) pořizovat elektronický certifikát, a dokonce ani nemusí pro použití ePACS zadávat jakékoli další heslo (nad rámec hesla, které už stejně musel zadat pro přístup do PACS prohlížeče). Dokonce bych si dovolil tvrdit, že většina uživatelů vůbec netuší, jak ePACS funguje a že se jedná o nějaký svébytný systém. Tato neznalost jim ovšem nijak nebrání systém úspěšně používat.

Technické řešení ePACS má výhody i pro provozovatele – k jeho provozu je třeba pouze samostatný CN, který navíc dokáže nahradit u menšího provozovatele i celý PACS server. Konkrétní pořizovací a provozní náklady sice ICZ a. s. nezveřejňuje, ale z pohledu zdravotnického zařízení se jedná o velmi nízkou částku. Cenová dostupnost i jednoduchost řešení může být hlavním důvodem, proč se během deseti let podařilo ePACS rozšířit mezi všechna zařízení akutní lůžkové péče.

Samozřejmě, tento základní design, kdy cílem bylo pouze nahradit přenos obrazových dat na CD, má také své nevýhody. Hlavní nevýhodou je nemožnost získat ze systému informaci, že pacient má obrazová data v jiném zdravotnickém zařízení. Stejně tak zasílání obrazových dat může být vyvoláno pouze odesilatelem – komunikace s ním většinou probíhá telefonicky.

I přes popsaná negativa se dá říci, že ePACS je pro české zdravotnictví příkladem, jak by měla probíhat jeho elektronizace. Tedy na skutečnou klinickou potřebu reagovat jednoduchým, laciným systémem, který výrazně zjednoduší práci svým aktérům. A přestože celý rozvoj ePACS probíhal na dobrovolné bázi a zdravotnická zařízení nebyla nucena systém zavádět, neexistuje dnes zařízení akutní lůžkové péče bez připojení na ePACS.

Při probíhající diskusi o formě a rozsahu elektronizace českého zdravotnictví se tak nabízejí zajímavá srovnání s rozvojem eReceptu, ale také třeba v minulosti s IZIP – ať se jedná o otázky dobrovolnosti a ochoty systém používat, přínosu takovéhoto systému, nebo jeho cenové náročnosti. Domnívám se, že pokud by si česká veřejnost pod „eHealth“ přestavila spíše ePACS než výše uvedené příklady, měla by samotná elektronizace českého zdravotnictví mnohem větší podporu a možná bychom celkově byli v této oblasti v ČR mnohem dále.