Astmatický záchvat by mohl být díky moderní léčbě minulostí. Ale není

Současná moderní medicína je již schopna těm, kdo touto chorobou onemocnějí, zajistit zcela normální život a dobrou prognózu. K tomu je však potřeba compliance pacienta, které se ale nedostává. I to je důvodem, proč má stále víc než polovina astmatiků potíže.

U dětí je dnes astma považováno za nejčastější chronickou nemoc, u dospělých spolu např. s CHOPN patří k jedněm z nejčastějších. V Evropě trpí tímto onemocněním na 10 milionů lidí mladších 45 let, celosvětově jde o 300 milionů nemocných. V ČR je prevalence astmatiků okolo deseti až dvanácti procent v dětské populaci a osmi procent u dospělých, přičemž častěji jím trpí ženy. I když převládají nemocní s mírnou formou onemocnění, lékaři varují, že i jeho lehké formy je důležité včas a správně léčit. Těžké astma, které neodpovídá ani na vyšší dávky standardní léčby, se objevuje u tří až pěti procent astmatiků. Zatímco dříve byli tito nemocní závislí na celkových kortikosteroidech, dnes jim pomáhá moderní biologická léčba.

V 80. a 90. letech minulého století došlo k vzestupu výskytu tohoto onemocnění, což je vedle civilizačních vlivů připisováno i lepšímu zvládání infekcí. „Ukazuje se, že imunitní systém člověka, dříve zvyklý především bojovat s infekcemi, s nimiž jsme se dnes již téměř vypořádali, nemá nyní uplatnění a našel si náhradní cíl. A tím jsou některé formy alergií,“ vysvětluje prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole v Praze. I když je nyní vzestup onemocnění zpomalen, jeho pokles se zatím neočekává. Navzdory tomu, že úmrtnost na astma ve srovnání s minulým stoletím významně klesla (viz graf 1), dochází v posledních letech, i za používání moderní léčby, k jejímu opětovnému mírnému nárůstu. Za ten je vesměs zodpovědné nedodržování léčebného režimu a nedostatečná edukace pacientů (viz graf 2).

Astma se může spontánně zlepšit v každém věku. Asi u poloviny dětí a přibližně 20 procent dospělých onemocnění odezní. Pravděpodobnost, že se tak stane, stoupá při včasné a adekvátní terapii. Ve většině případů však musí probíhat celoživotní léčba, aby příznaky astmatu zůstaly trvale pod kontrolou. Moderní léčba zahrnuje kromě použití léků rovněž doprovodná opatření, jako je například dechová gymnastika.

Astma nejčastěji vzniká v dětství, méně často se objeví až v dospělosti, kdy je často spojováno s alergiemi a může být doprovázeno i jinými alergickými stavy, jako je například senná rýma. Pacient při své nemoci nejvíce vnímá zúžení průdušek, a tím zhoršení průtoku nadechovaného a vydechovaného vzduchu. Zúžení průdušek lze ovlivnit podáním úlevových léků, které uvolní křeč svaloviny ve stěně průdušek, a tím znovu zvětší průchodnost dýchacích cest. Tyto akutní potíže astmatika, které působí látky uvolněné z nahromaděných buněk zánětu ve sliznici dýchacích cest, jsou ovšem následkem chronické zánětlivé reakce, která v průduškách probíhá.

Moderní pojetí léčby

Původní pojetí léčby astmatu spočívalo vedle prevence zejména v podávání léků na rozšíření průdušek, při exacerbacích v podávání bronchodilatancií a kortikosteroidů i.v., u vážných případů se pak kortikosteroidy podávaly celkově a dlouhodobě. Cílem bylo zabránění exacerbacím a jejich včasné řešení. K hlavním principům léčby astmatu v současné době patří opatření k odstranění expozice rizikům, farmakoterapie (léky na rozšíření průdušek pouze jako úlevové), imunoterapie a edukace. Cílem léčby je dnes vedle zabránění exacerbacím i umožnění zcela normálního života, včetně pracovních a sportovních aktivit.

Léčba začíná identifikací faktorů, které astma spouštějí nebo zhoršují. Farmakologická léčba se skládá z pravidelné, dlouhodobé protizánětlivé terapie a takzvané úlevové léčby (SABA), která se užívá pro zmírnění příznaků nemoci. Řešením při léčbě astmatu není krátkodobé zmírnění akutních potíží používáním (či nadužíváním) úlevových prostředků. Ty řeší pouze následek, nikoli příčinu. Proto je nezbytná důsledná léčba pomocí protizánětlivých léků, které je ale třeba užívat pravidelně a dlouhodobě. Oproti tomu úlevové léky by měly být užívány jen dle potřeby k rychlé úlevě při zúžení průdušek a dušnosti. Pacienty jsou však často nadužívány, protože je často mylně považují za jedinou prospěšnou léčbu.

Logicky tedy nejlepší cestou prevence akutních záchvatů je dobrá léčba alergického průduškového zánětu. Jak připomíná doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., Klinika pneumologie a ftizologie FN Plzeň, u naprosté většiny nemocných je třeba probíhající zánět potlačit vhodnou medikací, přičemž hlavními léky s protizánětlivými účinky jsou v současné době kortikosteroidy. Tyto látky, odvozené od lidských hormonů vytvářených v nadledvinách, jsou vysoce protizánětlivě účinné. Široce se využívají v léčbě mnoha zánětlivých onemocnění. V případě astmatu se podařilo vyvinout jejich typy, které se dají podávat v inhalační formě. „To je pro nemocné s astmatem obrovskou výhodou, protože se tak tyto léky mohou podávat v minimálních dávkách a přímo do průdušek. To snižuje možnost jakýchkoli nežádoucích účinků léčby do té míry, že se léky mohou bez rizika podávat i po mnoho let. Je prokázáno, že jsou bezpečné i pro nejmenší děti,“ vysvětluje doc. Teřl.

I přes dostupnou moderní léčbu má ale polovina českých astmatiků každodenní potíže a další polovina z nich zažívá těžké exacerbace, které jsou mnohdy život ohrožující. To vše podle lékařů vyplývá z toho, že pacienti podceňují preventivní léčbu. Důvodem je kromě neoprávněných obav z inhalačních kortikosteroidů zejména špatná inhalační technika.

Preventivní léčba v ČR

Každodenní preventivní léčbu by mělo užívat téměř 90 procent pacientů. Ani v řadě evropských zemí však užívání nedosahuje 50 procent (Německo 38 %, Polsko 44 %, Rakousko 52 %). Lepší situace je v USA a jednou z nejlepších zemí světa je Česká republika, kde je preventivní léčba dokonce vyšší, než by měla být (91–94 %).

Česko patří celosvětově k zemím s nejvyšší úrovní péče o astmatiky. To je podle odborníků dáno zejména tím, že naprostá většina českých pacientů je léčena specialisty (alergology a pneumology), zatímco jinde jsou často v péči svých praktických lékařů. Vedle přímého přístupu ke specialistům hraje pozitivní roli i zdravotní pojištění všech občanů, dobrá dostupnost moderních léků a rychlé zavádění nejnovějších léčebných postupů.

„I přesto je stále co zlepšovat. Úlevové léky by mělo u nás užívat okolo pěti procent pacientů. Ve světě je využívá víc než polovina astmatiků a ani u nás to v reálu není příliš jiné. Přitom správné užívání léků by znamenalo zabránění potížím. Astma je v Česku na jedné straně přeléčováno a zároveň paradoxně velká část astmatiků není pod kontrolou,“ upozorňuje doc. Teřl s tím, že u naprosté většiny nemocných, kteří dospějí do exacerbace, k tomu dochází jen proto, že podcenili preventivní léčbu a spoléhali se na úlevové léky. Jak připomíná, řešením může někdy být užívání fixních kombinací léků s preventivní i úlevovou složkou.

Základem je spolupráce pacienta s lékařem

Pokud je léčba dobře stanovena a pacientem správně užívána, je u většiny pacientů dosahováno dobré nebo velmi dobré kontroly onemocnění. Jen u malé skupiny pacientů (asi 10 %) přetrvávají příznaky i astmatické záchvaty i přesto, že užívají odpovídající léčbu. Ke zlepšení kontroly nad astmatem přispívá i vyhýbání se pasivnímu i aktivnímu kouření, vystavení vysokým úrovním vzdušných alergenů nebo znečištěnému životnímu prostředí. „Pokud je astma léčeno správně, mají pacienti normální či téměř normální funkci plic, netrpí nepříjemnými příznaky astmatu ve dne ani v noci, mají významně snížené riziko astmatických záchvatů, potřebují pouze malé množství léků mírnících příznaky choroby a mají produktivní, fyzicky aktivní život,“ je přesvědčen prof. Pohunek.

Úspěch léčby astmatika tedy závisí na včasné diagnóze, vhodné dlouhodobé protizánětlivé léčbě, vyhýbání se všem známým rizikovým faktorům a na dobré spolupráci lékaře a nemocného. Bohužel pacienti často považují svou nemoc za zvládnutou, pokud si při potížích uleví a příznaky dočasně odezní. Jak upozorňuje doc. Teřl, každodenní potřeba úlevového léku signalizuje nedostatečnou základní, tj. preventivní léčbu. Právě edukace a vzájemná komunikace pacienta s lékařem zde proto hraje zásadní úlohu.

„Dvacet let víme, že by pacienti neměli mít žádné obtíže, neměli by mít záchvaty, v noci by se neměli budit, léta máme kvalitní léky… Naším problémem ale je, jak to udělat, aby pacientům začalo být dobře,“ říká MUDr. Tomáš Kočí, Astmacentrum s.r.o. Česká Lípa. Jak totiž připomíná, obdobně jako u jiných onemocnění i zde 50 procent pacientů neužívá dlouhodobě léky tak, jak by měli.

Podle provedeného průzkumu mezi pacienty a rodiči nemocných dětí tři čtvrtiny z nich, ačkoli byli poučeni, nedokáží rozlišit rozdíl mezi preventivními a úlevovými léky. A ani po rozšíření fixních kombinací léků, které jsou k dispozici již minimálně deset let, nedošlo k tomu, v co lékaři doufali, tedy že téměř všichni astmatici budou bez obtíží. Jak totiž poznamenává MUDr. Kočí, součástí řetězce, jehož začátek je v dostupnosti léků, je přimět pacienta, aby při léčbě spolupracoval, a přesvědčit ho ke správné inhalaci. „Je dobré mít nové účinné léky, výborný nápad byl smíchat preventivní s úlevovými do jednoho inhalátoru, ale ještě stále to nestačí. Jak udělat, aby pacienti léky pravidelně a dlouhodobě užívali?“ ptá se s tím, že v některých rodinách musí dítě bohužel několikrát skončit v nemocnici, než rodina či sám pacient pochopí, že lék opravdu užívat musí. Pokud se tedy lékařům nepodaří pacienty přesvědčit, ani nejmodernější léky v léčbě astmatu nepomohou. Jejich dostupnost je sice nezbytná, ale sama o sobě nestačí. Zlepšení spolupráce pacienta s lékařem má větší vliv na zdravé populace než jakékoli zlepšení farmakologické léčby.

Ke zlepšení informovanosti má přispět i celosvětová kampaň Astma Zero.

Zdroj: MT