IBD: Kombinace cílené léčby s imunoterapií je dnes běžná

V západní Evropě i severní Americe se počet civilizačních nemocí promptně zvyšuje, a naopak infekční choroby klesají. A netýká se to jen střevních zánětů, jde i o diabetes mellitus 1. typu či roztroušenou sklerózu, tedy o celé spektrum autoimunitně zprostředkovaných onemocnění. Rostoucí počet pacientů s IBD je dán nejen vyšším výskytem onemocnění, ale i dokonalejší a časnější diagnostikou. 

• Jaká jsou současná odborná doporučení léčby IBD a do jaké míry kopírují nejnovější poznatky?

Řídící jednotkou v Evropě, určující, jak léčit pacienty se střevními záněty, je organizace ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation), která v nejrůznějších aspektech v konsensu s evropskými odborníky stanovila odborná doporučení ať pro léčbu ulcerózní kolitidy (UC), nebo Crohnovy nemoci (CN). Jde o podávání biologické léčby, indikaci chirurgické terapie atd. U nás tomu odpovídá Pracovní skupina pro idiopatické střevní záněty, která funguje od roku 1996. V jejím rámci se pravidelně scházíme a doporučení aktualizujeme nejen na základě mezinárodních guidelines, ale i na základě zkušeností z praxe a vývoje nejnovějších poznatků. V současné době připravujeme upgradovaná doporučení pro podávání biologické léčby, protože v klinické praxi máme již nejen první generaci anti‑TNFα léků, ale v posledních dvou letech i nová biologika, která působí jiným mechanismem účinku. Ta jsou pochopitelně nákladnější, takže je potřeba určit fenotyp, respektive charakteristiku pacienta, u kterého by se měla použít v první, druhé nebo třetí linii léčby.

• Lze říci, jaká léčba je nejúčinnější?

To je individuální. Jde o rozdílný model podle lokalizace a aktivity onemocnění. U některých pacientů, především u nemocných s UC, probíhá léčba podáváním tablet např. mesalazinu, který působí dobře a dlouhodobě. U některých pacientů nasazujeme biologickou terapii, která je na pomyslném vrcholu terapeutické pyramidy, ale objevují se již další nebiologické léky, které působí na jiném principu a jsou perorální, v Evropě již jsou povoleny i pro použití v klinické praxi. Pro pacienty je tedy neustále velká naděje nových inovativních léků, zejména díky jejich vysoké účinnosti, ale i bezpečnosti.

Do budoucna je zde určitě představa individualizované personalizované medicíny, tedy vybrat optimální druh terapie podle typu, věku a komorbidit pacienta. V současné době máme biologickou léčbu, která má tři mechanismy účinku. Jedna blokuje glykoprotein z bílých krvinek, druhá blokuje pohyb bílých krvinek v kapilárách a tkáních a třetí tvorbu a aktivitu interleukinů. U mladých, jinak zdravých pacientů s vysoce aktivní Crohnovou chorobou se nabízí zahájit terapii anti‑TNFα přípravky, u starších pacientů, kteří mají i další systémové nebo oběhové choroby, je dobré vyzkoušet onkologickou terapii působící pouze v trávicím ústrojí. U nemocných, kteří mají systémové projevy, např. kožní nebo kloubní, je dobré použít blokaci interleukinů. V současné době ale ještě nemáme k dispozici spolehlivé markery, abychom byli schopni přesně určit (jako je tomu např. v onkologii u karcinomu prsu), kterou terapii u koho přesně použít.

• Farmakoterapie prodělala v posledních letech značný vývoj, jak je tomu s diagnostikou?

Domnívám se, že diagnostika je nyní velmi snadná. U pacientů s UC jde řádově o několik týdnů, protože projevy této nemoci jsou pro pacienta velmi impresivní, což vede k vyhledání odborné pomoci. Vlastní diagnostika je zde snadná, protože provedení rektoskopie je dnes dostupné všude a lze ji provést bez větší přípravy. U pacienta s Crohnovou chorobou je diagnostika komplikovanější, často se musí využívat celá koloskopie, tedy s přípravou, a je zapotřebí využívat i zobrazovací vyšetření, jako je magnetická rezonance, CT či ultrazvukové vyšetření. Symptomy jsou u této nemoci plíživější, ne tak impresivní jako u UC, takže často pacienta nedonutí ihned navštívit lékaře. Komplexnější diagnostika a plíživější výskyt symptomů jsou tedy hlavním vysvětlením pozdější diagnózy, jejíž stanovení tak může trvat jeden i dva roky. Úžasným přínosem bylo zavedení biomarkeru fekálního kalprotektinu, který se dnes, pouhé tři roky po jeho objevu, rutinně používá všude v klinické praxi. Jde o velmi užitečný, a přitom jednoduchý parametr.

• Co si slibujete od nástupu biosimilárních léků?

To, co tyto léky přinesly, není jejich větší účinnost nebo bezpečnost, ale ekonomický dopad. Právě země střední a východní Evropy měly limitovanou dostupnost biologické léčby z důvodu financí, což biosimilars prolomily. Pro nás, respektive pro naše pacienty jsou tedy velmi důležité. Je zajímavé, že právě ty nejbohatší státy světa nebo Evropy, např. Norsko, dnes používají jenom biosimilární léky.

• Jak to vypadá s jejich aktuálním užíváním u nás?

U prvního biologika – infliximabu je situace taková, že se již více používá biosimilární než původní lék. Medicínsky jsou to léky totožné s originálními ve smyslu účinnosti, bezpečnosti a imunogenicity, byť mohou mít nepatrně rozdílnější strukturu, ale významná je jejich cena.

• Jak to vypadá s kombinací cílené léčby s imunoterapií?

Ta se nyní používá dost často, dnes nejčastěji používáme dvě thiopurinová imunosupresiva, která hrají významnou roli v kombinované léčbě s protilátkami proti tumor nekrotizujícímu faktoru (anti‑TNF), kterou v případě, že pacient léčbu snáší, používáme pravidelně. Imunosuprese totiž snižuje tvorbu protilátek a zvyšuje koncentraci biologika, čili zvyšuje jeho účinnost. Dnes je kombinace imunosupresivních léků a biologik, zvláště u mladých pacientů, žádoucí a přistupujeme k ní pravidelně. I zde platí – čím dříve, tím lépe.

Zdroj: MT