Šíření diabetu mění přístup k terapii

V Evropě dnes trpí diabetem každý desátý, takže s tímto onemocněním zde žije na 60 milionů obyvatel, a odhaduje se, že u dalších 22 milionů nebylo toto onemocnění diagnostikováno. Do roku 2045 se počítá s tím, že počet pacientů s diabetem vzroste o dalších 22 procent, tedy na 81 milionů nemocných jen v Evropě a 730 milionů celosvětově. „Navzdory snahám tvůrců zdravotních systémů a poskytovatelů zdravotní péče diabetes pokračuje i nadále v signifikantním nárůstu,“ varuje prof. David Napier, University College London, UK.

Ačkoli diabetes zabíjí a způsobuje značné zdravotní komplikace, jeho léčba není podle zástupců Evropského diabetologického fóra orgány veřejného zdraví dostatečně upřednostňována. Přitom se jedná o jedno z nejzávažnějších onemocnění, pacient s diabetem totiž umírá o celých patnáct let dříve, zatímco např. nemocný s HIV o jedenáct let a kuřák o deset let dříve v porovnání se zdravou populací.

Hlavním cílem Evropského diabetologického fóra je sdružit všechny zainteresované strany v problematice diabetu a zviditelnit jejich zájmy jak na národní, tak na evropské úrovni. Vizí této organizace je umožnit zdravotním systémům jednotlivých zemí, aby byly schopny se vypořádat s narůstající pandemií diabetu a dosáhnout pro pacienty těch nejlepších výsledků. Ve své práci se snaží přenášet poznatky z výzkumu do politických koncepcí a systémových opatření sloužících k lepší diabetologické péči na úrovních jednotlivých zemí. Nynější Call to Action je aktivita prezentovaná na EASD, která poukazuje na současnou neutěšenou situaci v oblasti diabetu, pojmenovává příčiny problému a hledá řešení. Přestože tento program vznikl již v roce 1989 (St. Vincent declaration), i třicet let poté má do splnění všech cílů stále daleko.

Diabetes znamená nejen rostoucí klinickou zátěž, ale i zátěž sociálně‑ekonomickou. Vzhledem k rostoucí prevalenci tohoto onemocnění narůstají náklady pro zdravotnický sektor a signifikantně rostou i nepřímé náklady. Diabetes je zodpovědný za 12 procent celkových nákladů na výdaje ve zdravotnictví. Výzkumy ukázaly, že šest až jedenáct procent z nákladů na diabetes tvoří výdaje za léky, přičemž 75 procent z této částky je spojeno s léčbou preventabilních onemocnění souvisejících s diabetem, jako jsou kardiovaskulární a mikrovaskulární komplikace.

Podle zástupců fóra je zřejmé, že současný zdravotní systém není navržen na to, aby pandemii diabetu efektivně zvládal. To dokazují zvyšující se dlouhodobé náklady vznikající zejména vinou uplatňování krátkozraké politiky ovlivněné financemi. Není zajištěna adekvátní integrace mezi jednotlivými částmi zdravotního systému, včetně pacienta, primární a sekundární péče. Dochází tak k tomu, že se prohlubuje nerovnováha mezi vynakládanými zdravotnickými prostředky a expandující pacientskou populací.

Jak je to s nízkokalorickými sladidly?

Australská studie prezentovaná v rámci kongresu odhalila, že konzumace nízkokalorických sladidel (LCS) může změnit typ bakterií v zažívacím traktu ve spojení s narušenou regulací koncentrace glukózy. Studie se zaměřila na efekt LCS na střevní mikroorganismy a na to, jak tělo v této souvislosti absorbuje a reguluje glukózu.

Předchozí studie již naznačily, že pravidelná vysoká spotřeba LCS je spojena s vyšším rizikem rozvoje diabetu 2. typu, avšak nebyl znám mechanismus, proč k tomu dochází. Autoři studie nyní ukázali, že přidání LCS do stravy zdravým nediabetikům po dobu pouhých dvou týdnů stačilo k tomu, aby způsobilo klinicky relevantní zvýšenou reakci těla na spotřebu glukózy.

Studie se zúčastnilo 29 nediabetiků v průměrném věku 30 let s průměrným BMI 24 kg/m², 15 z nich užívalo placebo, 14 kombinaci LCS (92 mg sukrózy a 52 mg acesulfam K) – dávka byla užívána ve formě kapslí třikrát denně po dobu dvou týdnů. Ze vzorku stolice odebrané před ukončením a po ukončení léčby se ukázalo, že účastníci studie užívající LCS vykazovali mnohem větší variabilitu přítomných mikroorganismů a zároveň u nich došlo k signifikantní redukci prospěšných bakterií Eubacterium cylindroides. Zatímco populace prospěšných bakterií pomáhajících s fermentací potravy klesla, došlo k nárůstu jedenácti typů oportunistických bakterií. Dále byl pozorován i pokles bakterií Butyrivibrio, což bylo spojeno s poklesem produkce hormonu GLP‑1, který pomáhá kontrolovat koncentraci krevní glukózy. Změny byly zjištěny i v množství genů mikrobiální komunity majících vliv na metabolismus jednoduchých cukrů, jako je sukróza a glukóza.

„U zdravé populace stačily dva týdny užívání nízkokalorických sladidel k narušení střevních bakterií a k nárůstu množství těch, které se běžně u zdravých jedinců nevyskytují. Pozorovaný pokles populace fermentačních bakterií a změny v cestách užívaných bakteriemi k získání energie predikovalo zhoršení schopnosti těla regulovat glukózu,“ uvádí jeden z autorů studie prof. Richard Young, Adelaide Medical School and the Centre of Research Excellence in Translating Nutritional Science to Good Health, University of Adelaide, Austrálie. Jak dodává, užívání obdobných sladidel zhoršuje kontrolu krevního cukru u zdravých jedinců, a sice narušením regulace glukózy. Podle autorů studie jejich zjištění podporují koncepci, že tato sladidla zhoršují kontrolu koncentrace cukru v krvi u zdravých jedinců s tím, že narušují regulaci absorpce a likvidace glukózy, stejně jako změny bilance střevních bakterií.

Diabetes dvacet let před stanovením diagnózy

Podle nové observační japonské studie, která probíhala v letech 2005–2016 u 27 000 dospělých bez diabetu (průměrný věk 49 let), mohou být časné známky diabetu 2. typu identifikovány i více než dvacet let před stanovením diagnózy tohoto onemocnění. Z dat vyplývá, že zvýšená glykémie nalačno, zvýšený BMI a narušená inzulinová senzitivita jsou přítomny již deset let před stanovením diagnózy diabetu a prediabetu. „I když většina lidí s diabetem 2. typu prochází stadiem prediabetu, naše zjištění ukazuje, že přítomnost zvýšených metabolických markerů pro diabetes je detekovatelná již více než dvacet let před stanovením diagnózy,“ upozornil dr. Hiroyuko Sagesaka, Aizawa Hospital, Matsumoto, Japonsko.

Předchozí studie naznačovaly, že rizikové faktory diabetu jako obezita a zvýšené hodnoty glukózy nalačno mohou být přítomny deset let před stanovením diagnózy, nicméně až dosud nebylo zřejmé, kdy je zlomové období rozlišující ty, u nichž se onemocnění vyvine, od zdravých jedinců.

Lékaři se ve studii zabývali trajektorií glykémie nalačno, BMI a inzulinové senzitivity odděleně u jedinců, u nichž se vyvinul diabetes a prediabetes. V průběhu hodnocení bylo identifikováno 1 067 nových případů diabetu 2. typu. Ukázalo se, že u těchto jedinců bylo v průměru přítomno více závažnějších rizikových faktorů – konkrétně BMI, glykémie nalačno a inzulinová rezistence u nich byly zvýšeny již deset let před stanovením diagnózy a hodnoty se v čase různě měnily. Z 15 778 jedinců, kteří na počátku studie dosahovali normálních glykemických hodnot, se u 4 781 vyvinul prediabetes.

Závěry studie mají podle autorů důležité implikace, jelikož naznačují, že v roce 2017 trpělo diabetem zhruba 425 milionů dospělých (20–79 let), jejich počet se zvyšuje, a lze předpokládat, že do roku 2045 vzroste na 629 milionů. „Vzhledem k tomu, že studie zaměřené na prevenci u lidí s prediabetem se zdají být v dlouhodobém horizontu méně úspěšné, abychom předešli progresi onemocnění a plnému rozvoji diabetu, bude zřejmě třeba zahájit intervenci mnohem dříve než ve stadiu prediabetu. To vyžaduje i potřebu mnohem časnějších intervenčních studií zaměřených na léky a životní styl,“ uvedl dr. Sagesaka.

Nezaměňujme diabetes 1. a 2. typu

Nově prezentovaný výzkum ukázal, že mnoho případů diabetu 1. typu diagnostikovaných po 30. roce věku není dostatečně identifikováno a jsou pravidelně zaměňovány s diabetem 2. typu, což vede k opožděnému nasazení správné terapie. Mimo jiné k tomuto případu došlo i v případě britské ministerské předsedkyně Theresy Mayové, u níž chybně nasazená léčba ke snížení glukózy nefungovala právě kvůli chybné diagnóze, která ji zpočátku zařadila do kategorie diabetu 2. typu. Studie pod vedením dr. Nicka Thomase, University of Exeter, UK, se soustředila na odlišení prevalence a charakteru diabetu 1. typu, který se objeví u pacientů po 30. roce věku.

Diabetes mellitus 1. typu je charakteristický rapidní inzulinovou závislostí během tří let od stanovení diagnózy spolu se závažnou ztrátou produkce inzulinu pankreatem. V rámci studie byla analyzována kohorta 583 pacientů diagnostikovaných po 30. roce věku, u nichž byl diabetes léčen inzulinem. Charakteristika byla srovnána se skupinou těch, u nichž stále docházelo k určité produkci inzulinu, a s kohortou 220 pacientů se závažným inzulinovým deficitem diagnostikovaným před 30. rokem věku. Výsledky klinického hodnocení ukázaly, že 21 procent pacientů léčených inzulinem diagnostikovaných ve věku nad 30 let mělo závažný inzulinový deficit a trpěli diabetem 1. typu. Z této skupiny jich celých 39 procent nebylo v době diagnózy léčeno inzulinem a 46 procent z nich se domnívalo, že trpí diabetem 2. typu. Rapidní zhoršení inzulinové závislosti bylo vysoce předvídatelné u nemocných s pozdním nástupem onemocnění – celých 84 procent z nich vyžadovalo terapii inzulinem již během prvního roku. Mezi účastníky studie, kteří se stali závislými na inzulinu během tří let, se u 44 procent rozvinula závažná nedostatečnost vlastního inzulinu.

V případech, kde došlo k opoždění inzulinové léčby, šlo nejčastěji o starší pacienty (48 let vs. 41 let u těch, kteří dostali inzulin ihned). Pouze polovina z nich věděla, že trpí diabetem 1. typu – ve srovnání s 96 procenty pacientů, kterým byl podán inzulin hned při prvním stanovení diagnózy. Těmto pacientům byly také mnohem častěji podávány hypoglykemické léky ve snaze kontrolovat jejich chorobu (20 % vs. 7 %).

„Diabetes mellitus 1. typu vedoucí k závažnému inzulinovému deficitu má podobné klinické a biologické charakteristiky jako u nemocných, u nichž se objeví v mladém věku, ale velmi často není identifikován,“ varoval dr. Thomas s tím, že by lékaři měli mít na paměti skutečnost, že pacienti vyžadující inzulin do tří let po stanovení diagnózy mohou trpět diabetem 1. typu, i když jim původně byl diagnostikován diabetes 2. typu. Stanovení správné diagnózy je přitom právě u těchto pacientů velmi důležité, aby se jim dostalo co nejdříve nejen správné léčby, ale i potřebné edukace.

Zdroj: MT