Reformu děláme pro novou generaci praktiků

Od praktiků očekává delší ordinační dobu, provádění většího množství výkonů mimo kapitaci a také podílení se na lékařské pohotovostní službě. Ta má být od roku 2020 povinná.

• V mezinárodním srovnání máme u nás více nemocničních lůžek, více ambulantních specialistů a méně praktických lékařů. Zároveň vykazujeme jeden z nejvyšších počtů hospitalizací a návštěv u lékaře. Je toto vaše východisko pro posilování primární péče? 

Je to jedno z východisek. Další je bezesporu otázka práce s chronickými pacienty, což s tím částečně souvisí. To je důležitá věc, která by měla být podporou primární péče řešena. A pak ještě podpora zdraví jako takového, primární prevence. To by také měla být role praktických lékařů.

• Co konkrétně myslíte tím, že by praktičtí lékaři měli hrát klíčovou roli v systému?

Praktický lékař by měl být pro pacienta vstupní branou do zdravotního systému. Pacient by měl mít pocit, že když přijde k praktickému lékaři, tak nepřijde k úředníkovi, který jej pošle někam dál, ale ke kompetentnímu lékaři, který je schopen ho správně diagnostikovat a poskytnout mu sám o sobě určité spektrum péče, aniž by ho musel hned posílat dál ke specialistovi. To by měl až ve složitějších případech.

Adam Vojtěch. Foto: Jiří Koťátko

• Myslíte, že pacienti ke specialistovi chodí rovnou bez doporučení proto, že mají pocit, že nemá cenu k praktikovi chodit?

Všeobecné přesvědčení je takové, že praktický lékař ničemu moc nepomůže, že je to spíš úředník, který dá žádanku na vyšetření někam jinam. Ještě těžší než otázka nastavení kompetencí lékařů bude proto při reformě primární péče změna myšlení. Bude nějaký čas trvat to změnit. Za posledních několik desítek let profese praktického lékaře trochu zdegradovala. Před druhou světovou válkou to tak nebylo, ale pak se z této profese stal obvoďák jako filmový Štěpán Šafránek z Bezdíkova. To není pozitivní obraz. V důsledku to vede i k tomu, že to pro mladé lékaře není tak atraktivní jako jít pracovat do nemocnice.

• Měl by se v souvislosti s posilováním role praktických lékařů snižovat počet ambulantních specialistů?

Poměr počtu praktických lékařů a ambulantních specialistů u nás vychází v mezinárodním srovnání z mého pohledu nedobře. Podíl praktických lékařů je u nás nižší než v jiných státech. Myslím, že by se do budoucna neměla dál zahušťovat síť ambulantních specialistů, ale právě praktických lékařů. Na druhou stranu by měla vzniknout hlubší analýza, kdo všechno v našich statistikách počtu specialistů je. Na takové analýze už zdravotní pojišťovny pracují. Obávám se totiž, jestli nejsou čísla zkreslená. Jestli v nich není zahrnutý výrazný počet ambulantních lékařů s úvazky 0,2, kteří standardně pracují v nemocnici, jen jeden den v týdnu ve své ambulanci.

• V některých regionech a odbornostech jsou v ambulancích dlouhé objednací lhůty… 

Neplánujeme, že plošně zkrouhneme určité procento specialistů. Musí se to řešit individuálně. Zdravotní pojišťovny jsou odpovědné za zajištění časové a místní dostupnosti, musejí nastavit dostatečnou a racionální síť ambulancí. Ministerstvo to musí kontrolovat. Dneska je ovšem jednoznačně největší problém v tom, že není dostupná primární péče. Tam se musíme zaměřit, tam musíme napnout síly.

• Další snižování počtu akutních lůžek v nemocnicích má vaši podporu?

Počet lůžek se postupně snižuje. Stále jsme sice nad průměrem v rámci Evropy, ale už ten rozdíl není tak velký. Koncentrace specializované péče do větších celků bude pokračovat, je to přirozený vývoj. Bazální péče bude poskytována v menších nemocnicích.

Pacienti by neměli primárně chodit do nemocnice. Všechny nemocnice shodně tvrdí, že jim na pohotovosti chodí významná část pacientů, kteří by měli jít k praktikovi. Mají chodit hlavně k tomu svému praktickému lékaři. Ten musí mít dostatečnou ordinační dobu, aby si pacienti nestěžovali, že ve dvě odpoledne už tam praktik není. Když má praktik zavřeno, moc svým pacientům nepomůže. To má řešit systém sdružených praxí – praktici se v nich budou vykrývat tak, aby zajistili ordinační dobu řekněme od sedmi od rána do sedmi do večera. To je základní předpoklad.

Další podmínka je, aby praktik měl potřebné kompetence a pacient si nepřipadal, že jej v nemocniční ambulanci ošetří líp.

Adam Vojtěch. Foto: Jiří Koťátko

• Samotná delší ordinační doba praktiků ale asi problém s přetěžováním pohotovostí nevyřeší. 

V rámci reformy plánujeme také novou koncepci lékařských pohotovostních služeb. Budeme chtít, aby je praktici povinně sloužili na urgentních příjmech. Jsme tak předběžně domluveni. Vzniká síť urgentních příjmů, kterou budeme investičně podporovat. Na mnoha místech už dnes urgentní příjmy fungují. Chceme, aby zhruba na jeden okres byl jeden urgentní příjem. Tam bude praktik sloužit lékařskou pohotovostní službu. Pacienty bude třídit. Bude rozhodovat, jestli pacientovi předepíše aspirin, nebo ho pošle dál po nemocnici, protože třeba potřebuje vyšetření magnetickou rezonancí. Systém povinných pohotovostních služeb praktických lékařů na urgentních příjmech by mohl fungovat od roku 2020.

• Zvažujete nějakou motivaci pro pacienty, aby praktické lékaře neobcházeli? 

Zatím zvažujeme spíše měkký gatekeeping. Pacient by měl mít od praktického lékaře doporučení. Prvním krokem by nemělo být zavedení nějakých sankcí pro pacienty. Zvažujeme zavést rozdílnou úhradu pro ambulantní specialisty podle toho, jestli k nim přijde pacient s doporučením, nebo bez něj. Tak, aby svoje pacienty edukovali, ať chodí ke svému praktickému lékaři. Nejsme v situaci, kdy bychom se bavili o tvrdé sankci pro pacienta. Musíme začít postupně. Kdybychom to udělali moc prudce, mohlo by to být kontraproduktivní.

Podle mě by pacienti k praktickým lékařům chodili, kdyby tam nebyla bariéra krátké ordinační doby a kdyby neměli pocit, že jim praktik nemůže moc pomoci. Právě tyto bariéry chceme odstranit. Začali jsme tím, že praktičtí lékaři budou moci předepisovat více léků, k jejichž preskripci dosud nebyli oprávněni. Chceme také standardizovat vybavení ordinací, aby praktici měli přístroje a mohli provádět vyšetření, která dnes provádět nemohou.

• Pokud se to povede a k ambulantním specialistům bude chodit méně pacientů, klesnou těmto lékařům příjmy. S tím se počítá?

Chceme, aby se specialisté starali hlavně o těžší případy. Aby na ně měli čas. Ne aby jim klesly příjmy. Bavíme se o tom aktuálně s diabetology. Kompenzovaný diabetik by měl být v péči praktického lékaře. Vytvoříme pro to guidelines. Ambulantní specialisté dnes pacienty často zvou i proto, aby si naředili těžší případy těmi lehčími. Chápu, že se bojí, že na změnu doplatí. Počítáme ale se změnou úhrad tak, aby se jim ocenila práce, která je těžší.

• Můžete jednoznačně říct, že ambulantní specialisté na změně trasy pacienta nebudou tratit?

Ano, ruku v ruce s tím musí jít motivace ambulantních specialistů starat se především o těžší pacienty. Chápeme, že když přijde k lékaři diabetik, který je dekompenzovaný, komplikovaný, musí mu lékař věnovat více času.

• Jak pokračuje projekt posílení kompetencí praktických lékařů u konkrétních skupin pacientů?

Představili jsme projekt péče o onkologické pacienty v remisi, to je první vlaštovka. Je to postupný projekt na principu dobrovolnosti. Stejnou cestou chceme jít v dalších odbornostech. V současnosti spolupracujeme s diabetology. Péči o pacienty s hypertenzí budeme muset řešit s kardiology. Myšlenka je taková, že pacienti, kteří jsou lehčí, mají zůstat u praktiků. Pokud se podle guidelines objeví problém, okamžitě jej praktik musí poslat ke specialistovi. Těžší případy, které vyžadují více pozornosti specialisty, ať u ambulantních specialistů zůstanou.

• Počítáte s tím, že bude podmínkou péče u praktika absolvování nějakého školení? 

Poměrně častá obava specialistů je, že to praktici nezvládnou. Pokud ale uděláme jasné guidelines, kdy mají pacienta poslat na jaké vyšetření a podobně, může to fungovat. Už dnes jsou někteří onkologičtí pacienti v péči praktiků, jasné guidelines ale chyběly. Těžko uděláme nějakou revoluci ze dne na den. Děláme to možná pro tu novou generaci praktiků. Pro ty mladé, kteří chtějí dělat medicínu a o pacienta se více starat, ne jen odesílat jako administrativní síla v systému.

• Jakých dalších odborností se změny dotknou? 

Ministerstvo zdravotnictví je v tomto procesu spíše moderátorem. Odborné společnosti se musejí domluvit mezi sebou. Zdravotní pojišťovny se s poskytovateli musejí dohodnout na změnách úhrad a nastavit nějaká pravidla. U onkologických pacientů se vytvořily dva nové kódy, které budou hrazené, aby to měl praktický lékař zaplacené. Je to tedy na spolupráci ministerstva, pojišťoven a odborných společností. Stejným způsobem chceme dál pokračovat.

Adam Vojtěch, Foto: Jiří Koťátko

• Zmínil jste standardizaci vybavení ordinací. Budou se měnit minima technického vybavení pro praktiky? 

Přístrojové vybavení má být standardizováno. Nemluvme jen o minimálním vybavení, ale i o nějakém optimu. Pracovní skupina navrhuje určitý standard. Praktický lékař, který tento standard naplní, bude bonifikovaný.

• Jak konkrétně se zakotví takové bonusy?

Podobně jako bonifikace za celoživotní vzdělávání to bude dojednáno v rámci dohodovacího řízení. V úhradovém dodatku pak bude nová bonifikace za splnění věcného vybavení.

• Počítáte také s bonusy za výsledky?

Bezesporu se musí sledovat, jak praktici fungují při koordinaci péče o chronicky nemocné pacienty, a měli by za to být bonifikováni. To ale nebude nastavovat ministerstvo jako takové. Je to na dohodě s pojišťovnami. Všeobecná zdravotní pojišťovna pracuje na svém programu Akord, chce ho upgradovat a sledovat v něm základní parametry toho, jak praktik pracuje.

• Nebude mít každá zdravotní pojišťovna svůj bonifikační systém – a nebude se v těch motivacích praktický lékař ztrácet? 

To nepředpokládám. Základ bude to, co se dohodne v dohodovacím řízení, kde jednají všechny pojišťovny a zástupci segmentu.

• Když se před lety pokoušela Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra zavést pro praktické lékaře bonusy za to, že více sledovali chronické pacienty, vytkl jí to Nejvyšší kontrolní úřad, protože ty prostředky nebyly vydány přímo za zdravotní služby. Nehrozí něco podobného?

Nevidím v tom problém. Ze základního fondu má být hrazena péče o pacienta. I koordinace pohybu pacienta je z mého pohledu péčí, je to součást zdravotní služby. I Zdravotní pojišťovna Škoda a Oborová zdravotní pojišťovna rozjíždějí konkrétní programy disease managementu. Proto se také dělala změna v přerozdělení pojistného podle nákladových skupin, aby k tomu zdravotní pojišťovny byly motivovány. Určitě tyto aktivity nejsou něco, za co by měl zdravotní pojišťovny někdo popotahovat. Musejí samozřejmě dobře zdůvodnit, jak peníze vynakládají. Bonifikovat za to, že budou lékaři řádně dispenzarizovat pacienta, to je ku prospěchu věci.

• Někteří představitelé praktických lékařů upozorňují, že platby za výsledek jsou problematické, protože vzorek pacientů v jedné ordinaci je na porovnávání malý. Navíc různé ordinace pracují s různou populací z hlediska rizik. Jak to nastavit? 

Myslím, že se výsledky dají dobře kontrolovat. VZP už provádí konkrétní kroky u diabetiků. Buď je diabetik kompenzován, nebo ne. Buď řádně absolvuje vyšetření, která má, nebo ne – mám na mysli návštěvu u oftalmologa, nefrologa a tak dále, zkrátka vyšetření na choroby, které mohou diabetika ohrozit. Praktický lékař má být ten, kdo péči koordinuje. Zajistí, že pacient tato vyšetření absolvuje. Specialisté vykáží určitý kód, tak si zdravotní pojišťovna zjistí, že tam pacient byl.

Tak to funguje i v jiných státech. V moderních systémech zdravotnictví není hlavní výzva uhradit zdravotní služby při nějakém akutním úrazu. Základní problém je správně nastavit péči o chronicky nemocné pacienty. V tom je klíčová role praktického lékaře, aby chronický pacient absolvoval vše, co má, a tím se předešlo komplikacím. To umí pojišťovna velmi dobře vyhodnotit a na základě toho lékaře ocenit. Standardy, jaká vyšetření mají pacienti absolvovat, musejí určit odborné společnosti.

• Jak by měly vypadat sdružené praxe praktických lékařů? 

Jsme přesvědčeni, že sdružené praxe jsou cesta, jak zajistit vyšší dostupnost služeb praktických lékařů. Udržitelnost praxí v modelu jeden lékař + jedna sestra není velká. Vidíme to na trendu, jak vznikají různé řetězce. O těch ale jako o sdružených praxích nehovoříme. Sdruženou praxí myslíme to, když budou na jednom místě pracovat třeba tři praktičtí lékaři. Ordinační doba, kterou bude mít pacient k dispozici, bude od rána do večera, nikoli pár hodin denně. Za to bude určitá úhrada. Měla by tam být všeobecná sestra, možná i diabetologická sestra pro edukaci pacientů s diabetem. Měl by tam možná být i administrativní pracovník, který by zajistil chod praxe a ulevil lékařům od administrativy, která je dnes zatěžuje. Takováto sdružená praxe by měla za určitých podmínek získat odpovídající smlouvu od pojišťovny. Podstatné je, aby tam bylo více praktických lékařů, kteří se vykryjí a nabídnou co nejširší ordinační dobu. To může těžko zajistit samostatný lékař.

• Očekáváte, že taková praxe tří lékařů, kteří se střídají, budou mít vyšší kapitační platbu než tři samostatné ordinace, když je to podle vás pro pacienta lepší? 

Platba musí pokrýt náklady. Podmínkou je, že tam budou i další pracovníci, nejen praktičtí lékaři, a že bude takováto služba zajištěna v odpovídající ordinační době. Podobně se to začíná rozvíjet v Rakousku. Otevřeno je od sedmi do sedmi, pacient tam potřebnou službu najde. Sdružená praxe dostává souhrnnou platbu od pojišťovny. Jednotliví lékaři si pak příjmy rozdělují.

• Bude reforma primární péče vyžadovat změny zákonů?

Řada změn bude řešena právními předpisy, některé podzákonnými. Třeba personální a technické vybavení je stanoveno vyhláškou. Změnami ale bude muset projít zákon o zdravotních službách. Aktuálně připravujeme změnu zákona o zdravotních službách, nejen ve vztahu k reformě zdravotní péče. Sebrali jsme z terénu podněty, jaké jsou v něm nedokonalosti. Řeší se například lepší vymezení domácí péče.

V rámci této novely už například změníme pravidla lékařské pohotovostní služby. Stanovíme podmínky, za kterých bude pro praktické lékaře povinná. Nechceme udržovat lékařskou pohotovostní službu v současném módu, tedy v nějaké ordinaci bez jakéhokoli vybavení. Bude to za odpovídajících podmínek, v rámci urgentních příjmů. Už dnes se to děje, praktičtí lékaři na urgentních příjmech slouží, ale není tam zcela jasně definovaná povinnost. Pokud bude mít praktický lékař toto zázemí urgentního příjmu, chceme, aby tam ta povinnost byla a aby se lékaři z regionu na službách prostřídali.

• To je dohromady hodně nových požadavků. Jak to praktičtí lékaři zvládnou? 

Je to postupná cesta. Určitě to nebude tak, že všechny změny nastanou od 1. 1. 2019. Bavíme se o změnách, které se budou dít v průběhu deseti patnácti let, než dojdeme k finále. Musíme ale začít a mít koncepci. Nezapojí se do toho všichni.

• Neobáváte se, že ti praktičtí lékaři, kteří nebudou chtít nebo umět být tak pružní, a nedosáhnou kvůli tomu na bonusy, budou o to rychleji odcházet do důchodu?

Musí se to nastavit tak, aby tomu tak nebylo. Těm, kteří „pružní“ budou, té nové nastupující generaci, chceme dát nové zajímavé možnosti. Děláme to pro perspektivní budoucnost, abychom tu profesi udělali atraktivnější. Tedy aby mladí lékaři nechodili jen do nemocnic, což dnes podle průzkumů chce drtivá většina z nich.

• Nemění se tento postoj už? 

Mění se to. V praxi jsou více svými pány, nejsou zaměstnanci. Vše má svoje pro a proti. Navíc nová generace absolventů více usiluje o vyvážení pracovního a osobního života. Žádný mladý nadšený lékař ale nechce dělat úředníka.

• Jak ale mají dělat víc, když mají plné čekárny a praktiků je málo?

Věříme, že jich bude do budoucna více. Děláme pro to vše, poskytujeme dotace. Odborná společnost říká, že dnes je asi šest set praktických lékařů v přípravě. Z toho tři stovky jsou rekvalifikanti, tedy lékaři jiných odborností, třeba internisti. Většina změn bude na dobrovolné bázi.

• Možná by se k té práci navíc přihlásil lékař spíš, kdyby neměl plnou čekárnu. Kdyby třeba část těch pacientů mohl odbavit prostřednictvím videohovoru a mohl to vykázat zdravotní pojišťovně… 

Telemedicína má budoucnost, nepochybně.

• Co říkáte na návrh lékárníků, že by část preventivní péče převzali, pokud by to mohli vykazovat pojišťovnám? 

Můžeme se o tom bavit. Pro lékárenství také připravujeme pracovní skupinu. Taková nápady v ní můžeme řešit. A priori bych se tomu nebránil. Už dnes někteří lékárníci zadarmo měří tlak a podobně.

Zdroj: MT