Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze

SOUHRN

Cílem této práce je stručně porovnat nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, vydaná v loňském roce Českou společností pro hypertenzi, a evropská doporučení, vydaná společně Evropskou kardiologickou společností a Evropskou společností pro hypertenzi v letošním roce. Ačkoli se obě doporučení výrazně liší svým rozsahem, počtem tabulek, schémat a citací, v základních postupech se shodují. Základním doporučením je dosáhnout cílové hodnoty TK < 140/90 mm Hg u všech pacientů; nižší cílové hodnoty (STK 120–129 mm Hg) evropská guidelines doporučují u nemocných ve věku 18 až 65 let. Zásadní novinkou současných českých i evropských doporučení je zahájení léčby hypertenze dvojkombinací antihypertenziv v jedné tabletě (fixní kombinací). Základní kombinace obsahuje inhibitory ACE nebo sartany + blokátory kalciových kanálů nebo diuretikum. Trojkombinace inhibitorů ACE nebo sartanů + blokátory kalciových kanálů + diuretikum v jedné tabletě se doporučuje jako další krok v léčbě hypertenze. (Kap Kardiol 2018;10: 46‑54)

KLÍČOVÁ SLOVA

doporučení pro léčbu hypertenze, guidelines, cílové hodnoty TK, fixní kombinace, inhibitory ACE, sartany, blokátory kalciových kanálů, diuretika

Česká společnost pro hypertenzi (ČSH) vydala po pěti letech svá nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze.¹   S novými doporučeními pro hypertenzi přicházejí v letošním roce společně Evropská kardiologická společnost (ESC) a Evropská společnost pro hypertenzi (ESH).²   Tato doporučení se zásadně liší svým rozsahem (doporučení ESC/ESH z roku 2018: 98 stran a 629 citací; doporučení ČSH z roku 2017: 20 stran a 62 citací).

Definice a klasifikace hypertenze

Obě doporučení se shodují v definici a klasifikaci hypertenze, která se na rozdíl od nových amerických doporučení³   nemění (tab. 1).

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika

Obě doporučení postupují při určování celkového kardiovaskulárního (KV) rizika podle tabulek SCORE, které odhadují riziko fatálních KV příhod v následujících deseti letech. Byla definována celá řada faktorů, které riziko stanovené podle tabulek SCORE zvyšují (tab. 2). Evropská doporučení uvádějí tabulku faktorů ovlivňujících KV riziko u hypertoniků (tab. 3). Nově se mezi nimi objevuje kyselina močová. Zvýšení sérové koncentrace kyseliny močové v nižším rozmezí, než bývá typické pro dnu, je nezávisle spojeno s vyšším KV rizikem v obecné populaci i u hypertoniků.

Kategorizace rizika je v evropských doporučeních výrazně podrobnější. U pacientů s hypertenzí a onemocněními uvedenými v kategorii velmi vysokého nebo vysokého rizika tabulky SCORE k výpočtu rizika nepoužíváme, protože jsou automaticky považováni za osoby ve velmi vysokém nebo vysokém riziku a medikamentózní léčba hypertenze je u nich jednoznačně indikována.

Kategorie rizika

1.   Velmi vysoké riziko:

• osoby s dokumentovaným KV onemocněním:

• klinická manifestace: proběhlý infarkt myokardu (IM), akutní koronární syndrom (AKS), koronární revaskularizace a ostatní revaskularizační výkony na jiných tepnách, cévní mozková příhoda (CMP) a transitorní ischemická ataka (TIA), aneurysma aorty a ischemická choroba dolních končetin (ICHDK);

• jednoznačný průkaz pomocí zobrazovacích metod: významné pláty (≥ 50% stenóza) na angiografii nebo při ultrazvukovém vyšetření karotických tepen; nezahrnuje zvýšenou tloušťku intimy‑medie;

• diabetici (1. nebo 2. typu) s prokázaným orgánovým poškozením (např. proteinurií) nebo se závažnými rizikovými faktory, jako je hypertenze 3. stupně nebo hypercholesterolemie;

• osoby se závažným chronickým renálním onemocněním (GF < 30 ml/min/1,73 m2);

• osoby s rizikem ≥ 10 % podle tabulek SCORE.

2.   Vysoké riziko:

• osoby s výrazně zvýšenými hodnotami izolovaných rizikových faktorů, např. celkový cholesterol > 8 mmol/l nebo TK ≥ 180/110 mm Hg;

• většina ostatních diabetiků (s výjimkou mladých diabetiků 1. typu bez závažných rizikových faktorů, kteří mohou být v nízkém až středním riziku);

• hypertrofie levé komory (LK) u osob s hypertenzí;

• osoby se středně závažným chronickým renálním onemocněním (GF 30–59 ml/min/1,73 m²);

• osoby s desetiletým rizikem fatální ICHS ≥ 5 % a < 10 % podle tabulek SCORE.

3.   Středně vysoké riziko:

• osoby s desetiletým rizikem ≥ 1 % a < 5 % podle tabulek SCORE;

• hypertenze 2. stupně.

4.   Nízké riziko:

• osoby s desetiletým rizikem < 1 % podle tabulek SCORE.

Orgánové poškození způsobené hypertenzí

Evropská doporučení při stanovení celkového KV rizika významně zdůrazňují vliv orgánového poškození způsobeného hypertenzí (HMOD – hypertension‑mediated organ damage), pro které se dříve používal termín poškození cílových orgánů (target organ damage). Ne všechna orgánová poškození způsobená hypertenzí jsou součástí systému SCORE (chronické renální onemocnění a prokázaná cévní onemocnění jsou součástí SCORE). Řada orgánových poškození způsobených hypertenzí je prognosticky nepříznivá, zvláště když orgánové poškození je výrazné a může způsobovat vysoké KV riziko i v nepřítomnosti klasických KV rizikových faktorů. Přítomnost orgánového poškození u osob s hypertenzí je častá, ale orgánové poškození u hypertenze často není detegováno. U jednoho pacienta může být přítomno vícečetné orgánové poškození způsobené hypertenzí. Zahrnutí orgánového poškození způsobeného hypertenzí napomáhá identifikovat hypertoniky ve vysokém nebo velmi vysokém riziku, kteří mohou být jinak mylně klasifikováni jako osoby s nižším rizikem podle systému SCORE. Toto zvláště platí pro přítomnost hypertrofie levé komory, chronického renálního onemocnění s albuminurií nebo proteinurií nebo pro přítomnost zvýšené tuhosti tepen.

Velice užitečná je   tab. 4, ve které jsou propojeny stupně hypertenze podle výše krevního tlaku, a stadia hypertenze v podstatě odpovídající dřívější klasifikaci Světové zdravotnické organizace podle vývojových stadií (stadium I = prosté zvýšení TK bez orgánového poškození; stadium II = asymptomatické orgánové poškození způsobené hypertenzí a stadium III = manifestní KV nebo renální onemocnění). Tuto klasifikaci lze u nás s výhodou použít pro předpis lázeňské léčby nebo pro posudková hlediska.

Měření krevního tlaku a screening hypertenze

Obě doporučení věnují velkou pozornost správné technice měření krevního tlaku v ordinaci lékaře. Evropská doporučení vyžadují buď opakované měření TK při dalších návštěvách v ordinaci, nebo potvrzení hypertenze při 24hodinové monitoraci TK nebo při měření TK v domácích podmínkách (obr. 1). Výjimkou jsou pouze stavy, kdy je TK výrazně zvýšen (např. hypertenze 3. stupně), nebo je‑li přítomno asymptomatické orgánové poškození způsobené hypertenzí (např. závažná retinopatie s krvácením nebo exsudáty nebo hypertrofie LK nebo přítomnost cévního nebo renálního poškození). Česká i evropská doporučení se shodují v definici hypertenze při 24hodinové monitoraci TK nebo při měření TK v domácích podmínkách (tab. 5). Obě doporučení zmiňují i metodu automatického měření TK bez přítomnosti zdravotnického personálu. Hodnoty TK měřené tímto způsobem jsou výrazně nižší než hodnoty TK měřené obvyklým způsobem v ordinaci lékaře (rozdíl pro STK 5–15 mm Hg) a jsou podobné nebo dokonce nižší než hodnoty TK měřené v denní době při 24hodinové monitoraci TK nebo při měření TK v domácích podmínkách. Použití této metody ve studii SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)⁴     vyvolalo celou řadu sporných otázek. Prognostický význam takto měřených hodnot TK zatím zůstává nejasný.

Výhody a nevýhody 24hodinové monitorace TK a měření TK v domácích podmínkách uvádí   tab. 6. Hlavní předností obou těchto metod je možnost detekce hypertenze bílého pláště a maskované hypertenze. Měření TK v domácích podmínkách je podstatně levnější a v důsledku toho dostupnější než 24hodinová monitorace TK, dále umožňuje měření po dobu několika dní, event. i po delší období. Obě metody měření TK se vhodně doplňují.

U všech dospělých by měla být hodnota TK uváděna v lékařských záznamech a každý by měl hodnotu svého TK znát. U zdravých jedinců s optimální hodnotou TK v ordinaci (< 120/80 mm Hg) se doporučuje měření TK minimálně každých pět let, u osob s normálním TK (120–129/80–84 mm Hg) minimálně každé tři roky. U pacientů s vysokým normálním TK (130–139/85–89 mm Hg) by se měl TK měřit každý rok, protože je u nich velká pravděpodobnost rozvoje trvalé hypertenze; vzhledem k vyššímu výskytu maskované hypertenze je vhodné u nich provádět 24hodinovou monitoraci TK nebo měření TK v domácích podmínkách   (viz   obr. 1).

Klinické, laboratorní a ostatní vyšetření

Jako pevné vodítko pro získání důležitých anamnestických údajů může posloužit   tab. 7 z evropských doporučení. Evropská guidelines doporučují, kromě fyzikálního vyšetření, také vyšetření neurologické a zjištění kognitivních funkcí. Mezi základními vyšetřeními je uvedeno i vyšetření očního pozadí, které v našich podmínkách provádí pouze oftalmolog; v některých evropských zemích vyšetření očního pozadí běžně provádí i praktický lékař a internista. Vyšetření očního pozadí se jednoznačně doporučuje u pacientů se stupněm hypertenze 2 a 3 a u všech hypertoniků s diabetem; může být zváženo u všech ostatních hypertoniků.

Mezi evropskými a českými doporučeními existuje naprostá shoda v rutinně prováděných laboratorních vyšetřeních:

• vyšetření moči chemicky a vyšetření močového sedimentu, stanovení albuminu v moči, nejlépe poměr albumin/kreatinin;

• kreatinin v séru a výpočet glomerulární filtrace;

• kalium a natrium v séru;

• kompletní lipidové spektrum (celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol a triglyceridy);

• glykemie na lačno, HbA_1c;

• kyselina močová;

• krevní obraz;

• 12svodové EKG.

Mezi vyšetřeními zaměřenými na screening orgánového poškození způsobeného hypertenzí se v evropských doporučeních uvádí ultrazvukové vyšetření břišní aorty k průkazu aneurysmatického rozšíření a cévního onemocnění. U hypertoniků s neurologickými příznaky nebo zhoršením kognitivních funkcí je podle evropských doporučení vhodné zvážit vyšetření mozku magnetickou rezonancí nebo CT za účelem zjištění mozkových infarktů, mikrokrvácení a postižení bílé hmoty.

Léčba hypertenze

Zahájení léčby hypertenze

U všech hypertoniků a pacientů s vysokým normálním TK se doporučuje úprava životosprávy. U hypertenze 3. stupně je třeba okamžitě zahájit medikamentózní léčbu. Až potud se obě doporučení shodují. U hypertenze stupňů 2 a 1 jsou mezi oběma doporučeními drobné rozdíly, evropská doporučení jsou jednoznačně pro okamžité zahájení medikamentózní léčby u všech hypertoniků 2. stupně bez ohledu na doprovodná onemocnění nebo přítomnost orgánového poškození způsobeného hypertenzí (obr. 2). Podle evropských doporučení je indikována medikamentózní léčba i u většiny hypertoniků 1. stupně, vyčkat lze 3–6 měsíců na eventuální odpověď pacienta na nefarmakologickou léčbu pouze u osob s nízkým až středním rizikem bez manifestního KVO, renálního onemocnění a bez průkazu orgánového poškození způsobeného hypertenzí.

Evropská guidelines obecně medikamentózní léčbu u osob s vysokým normálním TK nedoporučují, výjimku představují pouze pacienti s vysokým rizikem, např. pacienti s ICHS.

Cílové hodnoty krevního tlaku

Cílové hodnoty TK jsou v poslední době nejkontroverznějším tématem. Obě doporučení uvádějí základní cíl, kterým je hodnota < 140/90 mm Hg pro všechny nemocné. Česká doporučení předpokládají, že pro zvlášť rizikové nemocné je cílová hodnota TK kolem 130/80 mm Hg. Evropská doporučení uvádějí podstatněji složitější algoritmus (obr. 3), který je závislý na věku. V zásadě ani u mladších nemocných se nedoporučuje snižovat systolický TK na hodnoty < 120 mm Hg. Pro diastolický TK je situace podstatně jednodušší a evropská guidelines uvádějí cílovou hodnotu diastolického TK 70–79 mm Hg.

Medikamentózní léčba hypertenze

Zásadní novinkou současných českých i evropských doporučení je zahájení léčby hypertenze dvojkombinací antihypertenziv v jedné tabletě (fixní kombinací). Základní kombinace obsahuje inhibitory ACE nebo sartany + blokátory kalciových kanálů nebo diuretikum (obr. 4). Monoterapii lze zvážit u pacientů s hypertenzí 1. stupně a nízkým rizikem nebo u velmi starých (více než 80 let) nebo křehkých pacientů.

Druhým krokem v léčbě hypertenze je trojkombinace: inhibitor ACE nebo sartan + blokátor kalciových kanálů + diuretikum, optimálně v jedné tabletě.

Třetím krokem je přidání spironolaktonu (25–50 mg jednou denně podle evropských doporučení, event. 12,5 mg podle doporučení ČSH). Alternativně lze použít i doxazosin, event. bisoprolol.

Pro každou lékovou skupinu jsou uváděny klinické stavy podporující jejich užití a absolutní i relativní kontraindikace. V této části se obě doporučení zásadněji neliší.

Závěr

Základní doporučení pro cílové hodnoty TK je stejné v českých i evropských guidelines: dosáhnout hodnoty < 140/90 mm Hg. Ostatní doporučení jsou podle evropských guidelines poněkud agresivnější (cílové hodnoty STK 120–129 mm Hg pro nemocné ve věku 18–65 let). Zásadní novinkou současných českých i evropských doporučení je zahájení léčby hypertenze dvojkombinací antihypertenziv v jedné tabletě (fixní kombinací). Základní kombinace obsahuje inhibitory ACE nebo sartany + blokátory kalciových kanálů nebo diuretikum. Evropská doporučení představují aktualizovaný přehled všech aspektů hypertenze a jsou doplněna řadou přehledných tabulek a schémat.

LITERATURA

1. J. Widimský jr., J. Filipovský, J. Ceral, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze KV Prevence 2018;7(Suppl):2–22.

2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al., Task Force Members. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018;36:1953–2041.

3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.005.

4. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood‑pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Praha, e‑mail: renata.cifkova@ftn.cz

 



KOMENTÁŘ

Srovnání českých a evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu hypertenze, aneb jako to vidí praktický lékař

MUDr. Igor Karen

Nová evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze vydaná společně Evropskou kardiologickou společností a Evropskou společností pro hypertenzi byla letos poprvé představena na evropském kongresu pro hypertenzi v Barceloně a následně znovu prezentována na evropském kardiologickém kongresu v Mnichově. Nová česká doporučení vydaná Českou společností pro hypertenzi vloni byla poprvé publikována na začátku roku 2018.

V rámci srovnání těchto dvou zásadních materiálů mohu jen zkonstatovat, že mezi nimi nejsou žádné dramatické rozdíly.

Co mne však zaujalo a co je nové pro naše praxe, si dovolím shrnout v následujících bodech:

• Klasifikace hypertenze podle výše krevního tlaku (TK) zůstává stejná jako v předchozích doporučeních z roku 2013: tedy optimální TK, normální TK, vysoký normální TK, hypertenze 1.–3. stupně (na rozdíl od nových amerických doporučení, která zavádějí pouze dva stupně).

• U dospělé populace se doporučuje měření TK nejméně jedenkrát za pět let, u jedinců s vyšším normálním tlakem se však měření má provádět častěji.

• Je kladen větší důraz na samotné domácí měření krevního tlaku pacientem. Výhodou domácího měření TK je jeho široká dostupnost, pacient je více angažován do procesu diagnostiky a léčby své hypertenze a velmi důležitý je i fakt, že v domácích podmínkách je pacient při měření uvolněnější. Domácí měření TK je velmi důležitou diagnostickou modalitou a má velmi podobnou výtěžnost jako ambulantní měření krevního tlaku (ABPM). Nevýhodou domácího měření je jeho vyšší chybovost (např. špatné přiložení manžety), měření jen statického tlaku a samozřejmě chybějící data z doby spánku.

• Dochází k větší preferenci ambulantního 24hodinového monitoringu krevního tlaku.

• Je kladen i větší důraz na automatické měření TK bez přítomnosti personálu, což v primární péči v ČR není jednoduše realizovatelné.

• Současně s měřením TK v ordinaci by měla být automaticky měřena i srdeční frekvence za účelem detekce pacientů s klidovou tepovou frekvencí > 80/min. Zvýšená srdeční frekvence je totiž nezávislý prediktor kardiovaskulární morbidity a mortality.

• Cílové hodnoty léčené arteriální hypertenze obecně jsou potvrzené hodnoty TK pod 140/90 mm Hg u většiny pacientů, při dobré toleranci léčby je poté vhodné zvážit další snížení TK na hodnoty kolem 130/80 mm Hg, eventuálně i nižší. U pacientů mladších než 65 let je vhodné snížit systolický TK (sTK) pod 130 mm Hg, ale u pacientů nad 65 let by se měly hodnoty pohybovat v rozmezí 130–139 mm Hg (tab. 1).

• Stanovení kardiovaskulárního (KV) rizika pomocí tabulek SCORE je i nadále preferováno.

• Dochází k další stratifikaci cílových hodnot systolického tlaku u jednotlivých skupin pacientů jak podle věku, tak i podle komorbidit, které pacienti mají. Z mého pohledu je to trochu komplikovanější, ale až čas ukáže, zda to primární péče bude nejen respektovat, ale i realizovat u svých pacientů (viz tab. 1). Ukazuje se, že do budoucna je potřebné stanovit cílové hodnoty pro mladé hypertoniky, pro ambulantní měření TK (ABPM), popř. domácí měření TK (HBPM) a stanovení cílových hodnot diastolického TK.

• U osob nad 80 let má být cílová hodnota sTK nově mezi 130–139 mm Hg, oproti cílovým hodnotám 140–150 mm Hg.

• Velké klinické studie prokázaly statisticky významné snížení incidence ICHS, cévních mozkových příhod, chronického srdečního selhání a celkové mortality při dalším poklesu TK o 10 mm Hg oproti stávajícím cílovým hodnotám.   Avšak přínos antihypertenzivní léčby klesá se snižující se cílovou hodnotou TK. Výraznější snížení TK je totiž spojeno s vyšším výskytem závažných nežádoucích účinků a častějším přerušením léčby. Proto u více než 50 % pacientů postačuje cílová hodnota sTK pod 140 mm Hg. Pokud je léčba dobře tolerována, pak je možno u většiny pacientů léčbu cílit blíže k hodnotě TK 130/80 mm Hg.

• Ohledně farmakoterapie hypertenze bych zde zmínil, že u všech pěti základních skupin antihypertenziv (inhibitory ACE, sartany, blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta‑blokátory) je dostatečně dokumentován účinek na redukci TK a kardiovaskulárních příhod. Proto jsou bez rozdílu indikovány jako základ antihypertenzivní léčby.

Poslední data ukazují, že častou příčinou špatné kontroly hypertenze je nedostatečná adherence k léčbě.   Z tohoto důvodu se v současné době jednoznačně doporučují kombinované přípravky, kdy je více účinných látek v jedné tabletě (tzv. „single pills strategy“). U naprosté většiny pacientů se jednoznačně doporučuje zahájení terapie hypertenze kombinovanou léčbou. Výjimku tvoří pouze pacienti starší 80 let s hypertenzí 1. stupně a nízkým stupněm rizika, kde se zahajuje léčba monoterapií.

Jako zahajovací léčba je preferována kombinace blokátoru RAAS (inhibitory ACE, sartany) + blokátoru Ca kanálu nebo diuretika. Mohou však být užity i jiné kombinace léků z výše uvedených pěti základních tříd antihypertenziv.

• Při nedostatečné kontrole TK dvojkombinací léků je preferována   trojkombinace blokátoru RAAS + blokátoru Ca kanálu + thiazidového diuretika   (případně thiazidu podobného diuretika), nejlépe opět v jedné tabletě. U hypertenze nedostatečně kontrolované trojkombinací se pak přidává spironolakton, při jeho intoleranci amilorid nebo vyšší dávky jiných diuretik nebo beta‑blokátor (bisoprolol) či alfa‑blokátor (doxazosin).

Závěrem mi dovolte konstatovat, že Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP připravuje ve spolupráci s Českou společností pro hypertenzi aktualizaci Doporučeného postupu (DP) Arteriální hypertenze pro primární péči, kde budou tyto uvedené novinky zakomponovány. Tento DP by měl vyjít koncem letošního roku 2018.

Zdroj: MT