Pacient musí na lékaři vidět, že bariatrické operaci věří

• Jak se provádí osvěta mezi diabetology, praktiky a dalšími lékaři, aby věděli, kdy ještě mít takového pacienta ve své péči, kdy stačí dieta a kdy už by mu měli začít vysvětlovat výhody operace? Co dělá odborná společnost pro to, aby se tyto informace šířily mezi lékaři, a tím pádem měli o léčbu zájem pacienti, pro něž je vhodná?

 V rámci České diabetologické společnosti ČLS JEP máme jako součást doporučení možnost pacienta poslat na bariatrickou operaci, jsou tam uvedené charakteristiky pacienta, kdy by se měl odeslat. V rámci České obezitologické společnosti ČLS JEP zase existuje kompletní doporučení, které je na stránkách společnosti a přesně popisuje, jaká by měla být léčba obezity a kdy by do léčby potenciálně měla vstoupit chirurgická léčba. Snažíme se i v rámci nejrůznějších našich diabetologických seminářů o této možnosti mluvit. I v rámci největšího diabetologického kongresu, Diabetologických dnů, máme seminář, který je zaměřen na chirurgickou léčbu obezity, kde lékařům vysvětlujeme praktické aspekty, kam mohou pacienta poslat, jaká centra provádějí bariatrické operace. Snažíme se obecně připomínat tuto možnost, protože bychom jí opravdu mohli využívat více.

• Na tiskové konferenci zaznělo, že zdravotní pojišťovny asi o moc víc operací nezaplatí?

 Na rozdíl od mnoha jiných léčebných přístupů, kde je omezení jednoznačně na straně pojišťovny, tady nejsme ještě na hraně vyčerpání kapacity. Určité omezení je, kdyby se najednou počet pacientů měl zdvojnásobit, asi by to problém byl, ale zvýšení v řádu deseti, dvaceti či třiceti procent by bylo asi únosné i v rámci současného systému. Největší rezerva je v tom, abychom pacienty více přesvědčovali a ty, kteří to potřebují, opravdu k operaci odeslali.

• Je to asi psychologická práce s pacientem, jaké s tím máte zkušenosti?

Mám zkušenost, že zdaleka nestačí jedno povídání a že pacient musí na lékaři vidět, že je přesvědčen, že udělat operaci je dobře. Pacienti nejsou hloupí, poznají na lékaři, zda jim doporučuje něco, čemu věří, nebo ne. Já jim to napoprvé nadhodím, řeknu, přemýšlejte o tom, dám jim nějaké materiály, odkaz na webové stránky, kde si mohou najít další informace. Pak se to tak pomalu vyvíjí a skutečně mám zkušenost, že trvá minimálně půl roku až rok, než pacient sám sebe o tom přesvědčí, pak začneme diskutovat o praktických věcech. Začne kolečko podrobnějšího vyšetřování před operací. Je to běh na dlouhou trať a bere to čas lékaři. Chápu, že ti kolegové, co jsou hodně přetíženi, se do toho tolik nevloží.

• Při vysvětlení pacientům předkládáte fakta, že po operaci klesla hmotnost, zlepšil se diabetes atd. Chtějí pacienti popsat operaci a dáváte jim mezi metodami na výběr?

 Popisuji jim to obecně, řeknu jim, která operace by podle mého názoru byla pro ně dobrá, a pak je posílám za chirurgem, ten jim to nakreslí nebo ukáže obrázek. Čili já spíš vysvětluji výhody, ale i nevýhody, jsou tam omezení. Není to tak, že z operace by byl stoprocentní prospěch. Například některá jídla po operaci nemůže pacient jíst, musí jíst pomalu, víckrát denně. Já jim tedy vysvětlím internistickou praktickou část, naznačím operaci, ale definitivní rozhodnutí je vždy na diskusi mezi lékaři a pacientem. Řeknu pacientovi i to, jak se různé operace liší, jaké mají výhody a nevýhody, podle toho se pak domluvíme.

• Existuje tým, kde před operací s pacientem hovoří lékaři různých odborností?

Je to spíše tak, že jednotliví lékaři se s pacientem scházejí v různých dobách, pacient projde všechny lékaře postupně. Určitě vidí bariatrického chirurga před tím, než se vůbec pro operaci rozhodne. Mluví s psychologem, s internistou, případně diabetologem, hodně mluví s nutriční terapeutkou, která mu vysvětlí dietu po operaci. Komunikuje tedy se čtyřmi, pěti různými odborníky, kteří pak komunikují mezi sebou a udělají rozhodnutí, zda operace je vhodná, nebo ne. Finální slovo má pacient.

• Jaké procento pacientů vydrží dlouhodobě zhubnout a zlepší se mu parametry a jaké procento to „přejí“, a užitek z operace tedy nemá?

 Záleží hodně na typu operace, jak je pacient připravený, jakou má compliance. Já bych si troufl říct, že na rozdíl od konzervativní léčby nechirurgické, která selže v 90 procentech případů, tady se pohybujeme na 50 procentech dlouhodobé úspěšnosti, nebo i větší. Pacient zůstává v naší péči celoživotně, takže ho můžeme v jeho odhodlání podpořit, lékař ho musí stále tlačit, aby vydržel.

• Můžete pro MT okomentovat nová doporučení EASD/ADA o léčbě diabetu 2. typu, kde je posílen důraz na léčbu obezity a konkrétně pak na metabolickou chirurgii?

 Nová doporučení prezentovaná v letošním roce mimo jiné na kongresu EASD poměrně zásadně mění přístup k léčbě diabetu 2. typu. V doporučeních je zdůrazněna úloha metabolické chirurgie v tom smyslu, že by měla být brána jako stejná součást léčby jako farmakoterapie. Je tedy výslovně zahrnuta do terapeutického algoritmu. Metabolická chirurgie je v doporučeních zahrnuta jako naprosto standardní typ léčby diabetu 2. typu a zdůrazněna je také možnost využít ji časně, využívat ji u většího množství pacientů a využívat ji tak, abychom v ideálním případě docílili toho, že dojde k remisi diabetu, což se může podařit, když nečekáme příliš dlouho s indikací. To je další zásadní posílení, které by mohlo pomoci k tomu, že více pacientů bude indikováno včas a že zlepšení bude větší, než když pacienta necháme operovat pozdě nebo vůbec.

• Jak nová doporučení budou realizována, budou léčbu pro více pacientů hradit pojišťovny?

 V ČR paradoxně není problém s pojišťovnami, problém je spíše v tom, a je i obecně ve světě, že diabetologové jsou zvyklí léčit hlavně léky, ne všichni mají v podvědomí, že zde je velmi dobrá možnost, které by měli využívat více. Takže já předpokládám, že mezinárodní doporučení se postupně promítnou do doporučení českých, tak jako to bývá. Hlavní problém je spíš v tom, že lékaři ještě nemají tak zažité, že by metabolickou chirurgii měli více a dříve používat. Pojišťovny metabolickou chirurgii hradí i u pacientů s BMI nad 35 a přítomnými komplikacemi, takže v tom problém není.

• Nejsou žádné limity? Protože když nová doporučení budou i v českých doporučeních jako rovnocenná část léčby, dá se předpokládat, že by se k léčbě mohlo dostat víc pacientů…

Limit je dán výší hmotnosti, tedy BMI, to pro většinu pacientů problém není. Navíc je v doporučeních uvedena možnost, že u indikovaných pacientů i s nižší hmotností, kde předpokládáme dobrý efekt, je možno tuto léčbu zvážit, a to je potřeba prodiskutovat s pojišťovnou. Nepředpokládám, že by se dosavadní stav nějak masivně změnil, protože lékaři jsou konzervativní, spíše to bude ještě běh na dlouhou trať, než si diabetologové uvědomí, že metabolická chirurgie je v doporučeních zdůrazněna víc a že by ji měli víc používat. Nedomníval bych se tedy, že nyní dojde k zásadnímu zvýšení indikací, spíše to půjde postupně. O osvětu v našich řadách se snažíme, například v rámci Diabetologických dnů máme už několik let sympozium zaměřené na metabolickou chirurgii, kde přednášejí i chirurgové a další, kteří se touto metodou zabývají. Podle mých zkušeností to trvá rok, dva, tři, aby si to člověk uvědomil a začal metodu více využívat.

Zdroj: MT