Nárůst počtu bariatrických operací závisí i na lékařích

Zda bude indikováno k operaci více pacientů, záleží i na tom, zda si praktičtí lékaři a diabetologové najdou čas a dokážou přínosy operace pacientům vysvětlit.

Obezitu nazvala Světová zdravotnická organizace pandemií 21. století, zasahuje i Česko. Za posledních 20 let stouplo v ČR procento mužů s BMI 25-30 ze 44,1 na 47 a s BMI nad 30 z 10,4 na 20. U žen stouplo v prvním případě z 28 na 33, ve druhém z 12,3 na 18. BMI nad 40 má 1,5 procenta české populace, zhruba 150 000 Češek a Čechů je extrémně obézních. Na tiskové konferenci k představení kampaně „Za lehčí život“ to řekl profesor MUDr. Mojmír Kasalický, CSc., z Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha.

„Výskyt obezity se od roku 1980 ve většině evropských zemí ztrojnásobil a statistiky nasvědčují tomu, že do roku 2030 bude obézních více než polovina Evropanů,“ řekl. Jednou z možností léčby je bariatrická operace, indikována je pacientům s BMI nad 40 a pacientům s BMI nad 35 s diabetem 2. typu, metabolickými nebo kardiovaskulárními komplikacemi. Bariatrická chirurgie dokáže zmenšit objem žaludku, a tak odstranit „hormony hladu“ a přispět ke kompenzaci nebo dokonce remisi diabetu 2. typu. Pokles hmotnosti se projeví i poklesem hypertenze a koncentrace cholesterolu v krvi.

Zásadní je pacienty k operaci správně indikovat

„Aby pacient byl správně indikován na metabolickou chirurgii, je důsledkem co nejlepší spolupráce mezi internisty a chirurgy. My vidíme tyto pacienty ve svých ambulancích a kolegové je pak dokáží perfektně odoperovat,“ ocenil spolupráci lékařů různých odborností při léčbě obezity a jejích komplikací profesor MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie a Centra experimentální medicíny IKEM a Endokrinologického ústavu Praha.

Podotkl, že obezita je závažným onemocněním sama o sobě, navíc ale je spojena s řadou komplikací. Nejvýznamnější metabolickou komplikací obezity je diabetes 2. typu. Nadváhu či obezitu má 90 procent diabetiků. K dalším častým komplikacím patří hypertenze, tou trpí 84 procent obézních. Další častou komplikací je dyslipidémie, kterou trpí 78 procent obézních. Kombinace těchto onemocnění pak vede k tomu, že pacienti mají významně vyšší riziko úmrtí na srdeční infarkt, cévní mozkové příhody, selhání ledvin atd.

„Pokud jsme obezitu schopni významně ovlivnit, tedy dosáhnout toho, že u pacienta dojde ke snížení hmotnosti, tak se všechny tyto komplikace, a nejvíce diabetes 2. typu, velmi významně zlepšují,“ řekl profesor Haluzík novinářům s odkazem na tzv. švédskou obezitologickou studii (Swedish Obese Subjects Study), v níž část pacientů byla léčena konzervativně léky a zlepšením životního stylu, část různými typy bariatrických operací.

„U pacientů léčených konzervativně se hmotnost nijak významně nezměnila, zatímco u pacientů léčených operativně došlo k poklesu hmotnosti o 15 až 30 procent. Pacienti byli sledováni dvě desítky let a pokles zůstal u nich dlouhodobě zachován, klesla úmrtnost a až u 70 procent diabetes vymizel,“ řekl profesor Haluzík. Předpokladem remise je mladší věk, kratší doba trvání diabetu, nejlepší výsledky jsou do pěti let trvání. Remisi lze očekávat také u pacientů, kteří dosud neužívali inzulín, jsou lépe kompenzovaní a mají vyšší procento viscerálního tuku.

„Za internistickou část, tedy nechirurgickou část lékařů musím říct, že mám skvělé zkušenosti s bariatrickou chirurgií u pacientů s diabetem i bez diabetu. Je to silná možnost léčby, kterou bychom měli využívat. Zcela zásadní je, aby pacient byl na operaci dobře připraven, věděl, jaké jsou výhody, jaká jsou potenciální omezení. Výsledky mohou být skutečně výborné, když se pacient dobře vybere a dobře připraví,“ shrnul profesor Haluzík.

Zkušenosti jedné konkrétní nemocnice

O konkrétních zkušenostech hovořil na tiskové konferenci MUDr. Martin Hrubý, primář Centra bariatrické chirurgie Krajské nemocnice Liberec, a.s. – nemocnice Turnov.

V roce 2007 začali provádět bandáž žaludku, ta je v současné době opouštěna a stále více se provádí nový typ, tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy).

„Za deset let jsme provedli 1850 tubulizací žaludku, 225 bandáží žaludku, 241 žaludečních plikací a 62 žaludečních bypassů,“ vyčíslil. Mezi roky 2010 až 2016 provedlo pracoviště 1339 tubulizací nebo sleeve resekcí, z toho 825 pro české pacienty hrazené zdravotní pojišťovnou a 514 pro zahraniční přímo platící pacienty. Z 825 českých pacientů mělo diabetes 2. typu 135, z nich 106 je k dnešku ve sledování. „Úplné remise diabetu jsme dosáhli u 61 pacientů, tj. 57 procent, zlepšení spojeného s přechodem z inzulínu na tabletovou léčbu jsme dosáhli u 34 pacientů, tj. 32 procent. Nereagovalo 11 pacientů, tj. 10,5 procenta. Čili pokud vezmeme remisi a zlepšení diabetu, v našem souboru to bylo celkem 89,5 procenta pacientů. Ve stejném zhubli 62 procent své nadváhy,“ uvedl primář Hrubý.

Pro vysvětlení doplnil, že zlepšení diabetu není přímo vázáno na úbytek hmotnosti. „Operace, které provádíme, způsobují změny hormonální a ty jsou zodpovědné za to, že se diabetes zlepšuje. Jeden náš německý pacient měl sledované hodnoty cukru v krvi speciálním zařízením každý den, data nám poskytl – před operací užíval čtyři antidiabetika, včetně inzulínu, a od prvního dne po operaci žádnou léčbu nepotřeboval. Nyní je půl roku po bariatrickém výkonu, zhubnul 30 kilogramů a užívá jen metformin,“ řekl primář.

Celkem bylo v ČR v roce 2015, ze kdy jsou nejnovější data, provedeno 1543 bariatricko-metabolických operací. Cena operace je mezi 50 000 až 90 000 korun na spotřebním materiálu. Částka se do dvou let díky snížení konzervativní terapie „vrátí“. Nejvíc stojí léčba komplikací, jako infarkt myokardu. Úspory přináší systému, když se podaří jim předejít.

Bariatrie umí vyléčit diabetes

Bariatrické operace se provádějí i pacientům, kteří mají BMI nad 40, opakovaně se marně snaží zhubnout a nejsou nijak nemocní. V tzv. vyšetřovacím kolečku se vyšetří všechny aspekty, aby bylo jisté, že pacientovi operace neublíží. „Operaci poté těmto jinak zdravým pacientům provedeme, protože víme, že v následujících letech by pravděpodobně dostali diabetes 2. typu, nefropatii, poškození nosných kloubů atd.,“ řekl primář Kasalický. „Když přijde pacient, který je hubenější, ale už má tyto zdravotní komplikace, především diabetes 2. typu, tak operujeme i hubenější, protože víme, že tam efekt je daleko lepší. Dokonce ve světě je trend operovat téměř neobézní diabetiky 2. typu, protože se tím diabetes vyléčí. Jednak léčba je dlouhodobě levná a jednak se předchází komplikacím,“ shrnul.

Primář Hrubý připomněl také roli zdravotních pojišťoven. Pro indikaci jsou stanovena přísná kritéria a existují omezení. „Tato péče není nijak zvlášť preferována, zapadá do běžné náplně pracovišť, úhrady v podstatě stagnují,“ řekl.

Informace o bariatrii poskytne nový web

„V současnosti kapacity bariatrických pracovišť nejsou plně vytíženy, byli bychom schopni odoperovat daleko více pacientů, ale míč obrazně je na lékařích, kteří se zabývají konzervativní léčbou, to jsou praktičtí lékaři, obezitologové, diabetologové, kteří k operačním metodám nemají asi ještě takovou důvěru, protože pacienty k nám tolik nereferují. Pacienti si informace o tomto komplexním typu léčby velmi často hledají sami pomocí internetu – na nové stránce www.zalehcizivot.cz najdou seriózní informace, které je nasměrují do pracovišť, kde se mohou podrobit komplexní léčbě obezity, kde jednou částí může být bariatrie,“ řekl profesor Kasalický.

Profesor Haluzík potvrdil, že pacientovi je nutno vše dobře vysvětlit. Pro pacienta je to operace, která svým způsobem není bezpodmínečně nutná. „Je zvyklý na to, že užívá tablety, maximálně injekce, ale není to tak, že mu to vysvětlíme a on hned souhlasí. Je to větší zásah do organismu než léky a když operaci pacient v tu chvíli neabsolvuje, nic tak hrozného se nestane. Takže to vyžaduje delší vysvětlování, aby lékař sám s tím měl nějakou zkušenost a byl přesvědčen, že to pro pacienta je dobrá cesta. Dá to trochu větší práci, v dnešním uspěchaném světě je možná jednodušší předepsat léky než strávit 15 – 20 minut povídáním, čímž vůbec nás nechirurgy nechci omlouvat. Určitě bychom měli pacienty posílat na operace více. Mám celou řadu pacientů, kteří na operaci nechtěli, pak se podařilo je přesvědčit a jsou velmi spokojeni. Chodí ke mně už jenom na kontroly, aniž bych jim musel dávat nějaké léky na diabetes,“ uzavřel profesor Haluzík.

Zdroj: MT