Život lékaře na venkově je krásný

Jak jste začala budovat síť ordinací?

Původně jsem pracovala jako anestezioložka. Po narození dětí jsem zjistila, že nechci tolik sloužit, a hledala jsem stejně jako většina maminek takovou práci, při které bych mohla být odpoledne doma. Na začátku tedy nebylo nějaké cílevědomé rozhodnutí postavit nový projekt a koncepci primární péče. Začala jsem zastupovat po různých ordinacích praktických lékařů. Ráda na to období vzpomínám, protože jsem viděla, jakými různými způsoby se dá primární péče poskytovat. A to nejen z hlediska medicíny, ale i organizace práce, vztahu k pacientovi a komunikace s pojišťovnami a orgány státní správy.

Postupně jsem se rozhodla rekvalifikovat na praktickou lékařku. Zkoušela jsem pracovat i ve velkém řetězci v Praze ve VIP ordinaci pro vybranou klientelu s doplatky. Tam se vytříbilo, co chci, respektive co nechci dělat. A tam se také zrodilo moje rozhodnutí přestěhovat se z Prahy na venkov a stát se venkovskou lékařkou. Dnes je to hlavní myšlenka naší společnosti. Snažíme se dostat primární péči zpátky na venkov. Bojujeme s centralizací.

Kde jste si založila první ordinaci?

Na začátku roku 2014 jsem začala provozovat ordinaci v Netvořicích u Slapské přehrady v okrese Benešov. Je to velmi malebné místo, kousek od obce, kde se točil film Vesničko má, středisková. Na začátku jsem si říkala, kam asi ten lékař, kterého hrál pan Hrušínský, jezdil na návštěvy pacientů a v dlouhých záběrech se kochal. Brzy jsem to pochopila. Můj obvod měl z jednoho konce na druhý vzdálenost kolem 38 kilometrů.

To muselo být o dost jiné než v řetězcové ordinaci s VIP klientelou…

Musela jsem si to zorganizovat úplně jinak. Tak, aby to bylo vhodné pro obyčejného venkovského pacienta. A zároveň abych byla schopná zajistit seniorům péči v domácím prostředí. Tyto venkovské praxe se vyznačují velkým podílem pacientů v seniorském věku. Po roce se nám podařilo vybudovat praxi, která byla opravdu odlišná.

Čerpala jsem inspiraci ze západu. Byla jsem na studijních cestách v Anglii a ve Skotsku. Jejich venkovská primární péče by pro nás mohla být vzorem. Tak jako naše nemocnice by mohly být vzorem pro ty jejich. 

MUDr. Olga Janovská, foto: MT

Jak vypadala ta vaše první ordinace?

Tak jak to bývá v odlehlých lokalitách, měli jsme ordinační hodiny nastavené podle příjezdů autobusů. Nepracovala jsem tam sama, aby byly jsme dvě lékařky, abychom mohly mít delší ordinační hodiny. A také proto, že se zástupy od jiných lékařů jsme počítat nemohly. Je takřka nemožné říct pacientům, že nás zastupuje lékař dvacet kilometrů daleko. Další krok byl, že jsme zaměstnaly dvě až tři zdravotní sestry. Se zdravotní pojišťovnou jsme se domluvily, že na návštěvní službu nebudeme využívat agentury domácí péče, ale budeme ji zajišťovat samy. Velmi se nám to osvědčilo. Naše sestry jezdily za našimi pacienty do terénu a pak nám u kafe vyprávěly, jak s pacientem komunikovaly. Navíc je to pro pacienta jiné, když za ním přijede „jeho“ sestřička, kterou zná z ordinace. Vím, že jsou excelentní agentury domácí péče se skvělými sestrami, to předávání informací je ale vždy jiné než se sestrou, která je s vámi celý den v ordinaci. Jeden den tedy jedna sestra jezdila po pacientech, druhá byla v ordinaci, další den to bylo naopak. Jsme také schopni se domluvit s lékárnami v místě, že našim pacientům vozí léky domů.

Jak se dá praxe, kde jsou dvě lékařky a tři sestry, ufinancovat?

Revizní lékařka nám řekla, že je pro ně čitelnější tento model, kdy domácí péči zajišťuje naše zdravotní sestra, než model přes agenturu domácí péče. Napříč republikou dnes máme zkušenost stejnou. Nesetkáváme se s tím, že by pojišťovna řekla: nejezděte do terénu. Naopak.

Byly jsme sice dvě lékařky, ale dohromady jsme měly 1,2 ordinačního úvazku. Zjistili jsme, že pro nás jako mladé lékaře ve věku 30 až 50 let je velmi důležité ponechat si klinický den. Nechceme primární péči odtrhnout od nemocniční. V současnosti máme sedmnáct ordinací a dál doporučujeme našim zaměstnancům kontakt s klinickou praxí. Snažíme se vždy obsadit ordinaci dvěma stabilními lékaři na menší úvazek. Kromě toho, že jim zbude prostor na klinický den, to má další výhody. Mohou spolu konzultovat, mohou probírat diferenciálnědiagnostické rozvahy. Často mají různé přístupy a pacient si vybere toho lékaře, který mu více vyhovuje. V případě, že přichází s akutním problémem, ošetří jej i ten druhý.

Potřebují tedy vaše ordinace registrovat více pacientů než běžná ordinace, která má uživit jednoho lékaře a jednu sestru?

Většinou mají naši lékaři dohromady zhruba jeden celý úvazek, různě rozdělený. Například má lékařka, která je na mateřské, úvazek 0,3, a lékař, který chce jeden den sloužit v nemocnici, úvazek 0,7. Dovolené si hlásí dlouho s předstihem, když má jeden dovolenou, je v ordinaci druhý z nich celý týden.

Kde přišel ten bod, kdy se z vaší jedné ordinace v Netvořicích začala stávat síť?

Starostka naší obce byla spokojena s našimi službami. Zdá se, že se o nás někde pochvalně zmínila, protože se nám začaly ozývat další obce. Začaly jsme se orientovat na venkov, spousta mých kolegyň – lékařek různých oborů se rozhodla rekvalifikovat. První velký krok byl, že jsme se staly akreditovaným pracovištěm pro vzdělávání. Často byli našimi lékaři atestovaní internisté. Za osmnáct měsíců se vzdělali, odchodili si stáže, a pak jsme mohli v obci, která o nás měla zájem, otevřít novou ordinaci. Přibližně v té době jsme přidali do našeho projektu geriatrické odvětví. Domovy seniorů těžko hledají praktické lékaře. Zaměstnáváme lékaře, kteří působí v domovech seniorů – nejen podle svého nejlepšího svědomí praktického lékaře, ale i podle našich vnitřních geriatrických guidelines. Na začátku jsme hodně spolupracovali a chodili na přednášky České gerontologické a geriatrické společnosti, zejména paní docentky Holmerové. Její pojetí péče o seniora mi přijde dokonalé. V tuto chvíli poskytujeme péči řádově ve dvaceti domovech seniorů. Některé jsou vysloveně velké, jako domov Věstonická v Brně, kde mají přes 400 klientů, jiné malinké, se dvěma desítkami klientů.

Praktičtí lékaři obvykle práci pro domovy seniorů nevyhledávají. Jak to, že vám se vyplatí?

Museli jsme najít systém se spoluúčastí domova seniorů. Zdravotní péče o klienta domova seniorů se sice dá poskytovat z prostředků veřejného zdravotního pojištění a náklady to v dostatečné míře pokryje. Například návštěva u akutního pacienta. Jenže domovy seniorů mají často jiné požadavky než jen na zdravotnické služby. Pokud máme navštívit pacienta ze sociálních důvodů, není možné a ani by to nebylo korektní, abychom to hradili z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Když si rozeberete, co po praktickém lékaři domov seniorů chce, je v tom velký podíl služeb nad rámec veřejného zdravotního pojištění. Často je to poradenská činnost, edukace ošetřovatelského personálu… Na tyto činnosti nám domovy seniorů přispívají.

Přesto o to mají zájem? A nejen soukromé domovy?

Zájem je velký, v drtivé většině spolupracujeme s domovy krajů a obcí, soukromé jsou spíš v menšině.

Někdy budujete nové ordinace, jindy ale přebíráte ordinace od starších praktických lékařů. Jaká je dnes nabídka ordinací?

Situace na trhu s praxemi se mění. Když jsme v roce 2015 chtěli sehnat ordinaci v okolí Mělníka, museli jsme ji kupovat a zájemců bylo mnoho. K Mělníku jsem měla vztah a velmi jsem toužila mít tam ordinaci. Jednání byla složitá a měla jsem štěstí, že jsme tam dobře vedenou ordinaci získali od lékařky, která mě znala. Dnes je situace obrácená. Málokoho nutí situace ordinaci kupovat. I mladým lékařům, kteří chtějí zakládat vlastní ordinaci, radím: nechoďte tam, kde jsou všichni. Jděte tam, kde o vás opravdu stojí a kde vás bude starosta vítat chlebem a solí. Tam, kde vám pomůžou. A život na venkově je krásný.

Změnilo se hodně s růstem vaší firmy to, jak ji řídíte?

Snažíme se nebýt korporátní řetězec. Směrnic a předpisů máme stále málo, přestože lékařů už zaměstnáváme přes šedesát. Většina věcí se řeší tak, že se mezi sebou lidé vyhoví a domluví se.

Kolik dnes registrujete pacientů?

V celé republice máme 24 tisíc pacientů.

Otevíráte aktuálně nové ordinace?

Dokonce několik. V Horní Stropnici, Benešově nad Černou. Dále plánujeme otevření ordinace v Traplicích v okrese Uherské Hradiště. To je klasický příklad toho, jak na venkově nemohli sehnat lékaře, teď už tam jsou bez praktického lékaře rok. Všechny zúčastněné strany jsou nadšené a my se tam těšíme.

Jak se rozhodujete, kde budete růst? Reagujete na poptávku, nebo máte nějaký strategický plán?

Jsou to dvě cesty. Nejčastěji je to tak, že nás oslovila obec, která se o nás dozvěděla například na Svazu měst a obcí. Druhá varianta je, že u nás odatestuje mladý lékař a rozhodne se vrátit do svého rodného regionu. Teď třeba hledáme ordinaci pro našeho lékaře, který chce nadále pracovat v naší síti, ale chce se odstěhovat ke Karviné do blízkosti své maminky. Neděláme žádné stabilizační doložky našim lékařům, o to jsme pyšnější na to, když u nás chtějí po atestaci zůstat. Snažíme se jim vyjít vstříc.

V čem jsou starostové ochotni vám vyjít vstříc?

Připraví nám prostory, pomůžou s kolaudací, pomůžou i s nákupem vybavení. Například obec Řevničov, která velmi stála o to, mít lékaře co nejdříve, v rekordním čase asi 3,5 měsíce přestavěla šatny fotbalistů na nádhernou ordinaci. Jsou obce, kde je potřeba začít ordinovat hned, například kvůli úmrtí lékaře. Vstoupíme tedy do ordinace po předchozím lékaři a následně dokupujeme vybavení. Zdá se mi, že situace v České republice je opravdu dobrá. Vidím, že na obecních úřadech sedí lidé, kterým záleží na rozvoji obce a na tom, jak obec funguje. Často se obci podaří získat na investici do objektu ordinace dotaci. Je to jejich objekt a my jsme v ní ve výhodném nájmu.

Řekli jste někomu ne? Bylo někdy zjevné, že se provoz ordinace nemůže vyplatit?

Několikrát. Jsou to obce, kde lékař nikdy nebyl. Myslím, že naši venkovští pacienti jsou konzervativní, a když už jezdí do spádového městečka ke své staré paní doktorce, nebudou to měnit. Neřeknou své lékařce, která se o ně 35 let starala, že už k ní nepřijdou. Proto do takových obcí nejdeme. Máme ale i případ obce, která měla 300 obyvatel, prodala okolní pole na výstavbu, a teď má obyvatel tisíc. Tam se nebudeme bát otevřít zcela novou ordinaci. Také řekneme ne ve chvíli, kdy není starosta schopen prostory zajistit v čase, kdy my máme vhodného lékaře, který by mohl nastoupit. Takového lékaře neudržíme dlouho, proto ho raději zaměstnáme jinde.

Jak sháníte lékaře do zaměstnání a jak si je udržujete?

Rozmazlujeme je. Nejdříve jsme oslovovali lidi, které jsme znali. I k dalším zaměstnancům se chováme stejně jako k našim kamarádům, kteří přicházeli na začátku. Snažíme se jim pomoci, poskytujeme jim nadstandardní servis. Snažíme se jim vyhovět v tom, jaký potřebují úvazek a ordinační dobu. Lékaři jsou často lidé sice nadaní a vědecky založení, ale tak trochu nepraktičtí. I proto, že jich je v současnosti tak málo, mají nárok na pomoc naprosto se vším, na plný HR servis. Kolegyně jim pomáhá zajistit školku v místě ordinace. Nedávno našemu panu doktorovi, který se stěhoval do geograficky znevýhodněné lokality, zajišťovala stěhování gauče a dalšího nábytku. Samozřejmě musíme naše lékaře také dobře platit. Umožňujeme jim také vzdělávací akce.

Zmínila jste, že práce u vás často vyhovuje lékařkám nebo lékařům na rodičovské. Je ještě jiná skupina lékařů, kteří k vám chodí pracovat?

Často jsou to také zkušení internisté, kteří dosáhli určitého věhlasu v okresní nemocnici. Víte, jak vypadá situace v nemocnicích. Ti lidé jsou unavení. Chtějí dělat dobře medicínu, mít na ni čas – a také se někdy vyspat. Všichni chceme dělat doktora House, ale nemáme na to čas. A tak si sníží úvazek na interně v nemocnici a jdou k nám. Pracují u nás tři dny v týdnu pod odborným dohledem, který u nás zajišťují často lékaři z generace praktických lékařů odcházejících do důchodu. Pomalu si dodělávají atestaci ze všeobecného lékařství.

Jaké jsou podle vás výhody zaměstnaneckého poměru pro praktické lékaře?

Snažíme se je zbavit veškeré možné administrativy. Posudek na lázně nebo na okresní správu sociálního zabezpečení sice musí napsat lékař. Máme ale zkušené sestry, které se za pacientem jedou podívat domů, udělají rozsáhlou ošetřovatelskou anamnézu, popíší vše, co formulář vyžaduje. Lékaři pak stačí na sepsání fundovaného posudku pro OSSZ pár minut. Naši lékaři se nemusejí dohadovat se zdravotní pojišťovnou. Nemusejí se bránit, když překročili třeba limit na inkontinenční pomůcky. To řeším buď já, nebo některá z mých zástupkyň, a administrativní oddělení. Pro mě osobně bylo stresující, když jsem začala pracovat ve vlastní ordinaci, pomyslet na to, co bude, když onemocním a do ordinace měsíc nepřijdu. Ten pocit, že jsem na všechno sama, že můžu přijít o svůj jediný příjem, nebo dokonce o oprávnění…

 MUDr. Olga Janovská, foto: MT

Když přebíráte ordinace, v čem mívají praktičtí lékaři rezervy?

Nevidím jako problém to, že starší praktičtí lékaři nepíšou na počítači. Pro nás není žádný problém zaplatit zdravotní sestry na mateřské, které nám pomohou s přepisem zdravotnické dokumentace. Hlavní problém je, když byl lékař vyhořelý, neřídil se guidelines a jeho pacienti jsou zanedbaní. Při velké vstupní prohlídce, které pacientům děláme, se pak objeví neřešené problémy. Prvozáchyt diabetu s glykovaným hemoglobinem 120 mmol/mol a ranní glykémií 20 mmol/l není nic neobvyklého. Nezáleží přitom na věku lékaře. Přebírali jsme ordinaci od velmi starého lékaře, který o sobě tvrdil, že už se na to necítí, a byla to přitom jedna z nejlépe vedených ordinací a v mnohém nás inspiroval.

Snažíte se od zdravotních pojišťoven získávat bonifikace za prevenci?

Pojišťovna má pravidla bonifikací za preventivní prohlídky a péči o diabetiky nastavené dobře. Klíčové je naučit pacienty, aby na preventivní prohlídky chodili. Často jejich předchozí lékař chtěl, aby k němu spíš nechodili, my zase chceme, aby chodili, tak se chvíli diví. Celkově by za primární péči mělo být větší ohodnocení. Že by se musel vymýšlet nějaký nový nástroj na podporu prevence, to si nemyslím.

V čem naopak jsou se zdravotními pojišťovnami problémy?

Tristní je, že nepociťujeme žádnou podporu od zdravotních pojišťoven pro geograficky znevýhodněná místa. Pojišťovna vypisuje výběrové řízení, že v dané lokalitě hledá praktického lékaře. A vypisuje je třeba šestkrát stále za stejných podmínek. Nikdo se do něj nepřihlásí. Pak se přihlásíme my. Obec a kraj nám vyjde vstříc, zdravotní pojišťovna nám obvykle pouze slibuje. Když jim pak sliby připomeneme, vzkáží nám, že když se nám nelíbily podmínky výběrového řízení, neměli jsme se hlásit. Do některých lokalit je přitom skutečně těžší sehnat lékaře, musíme ho víc zaplatit, někdy jim platíme cestovní náklady na dojíždění každý den. Máme poměrně velké vstupní investice. Každá naše ordinace má standardní přístrojové vybavení EKG, CRP, INR, tlakový Holter.

Kolik bude ordinací Všeobecného lékaře za deset let?

Necháváme to vývoji. Jednou z našich motivací byla reforma primární péče zevnitř. Jsem fascinována přístupem k primární péči docenta Seiferta, docenta Býmy, doktora Štolfy, a myslím, že praktický lékař potřebuje i u nás mít takovou prestiž, jakou má v Británii nebo Rakousku. Myslím, že současně s ekonomickým rozvojem naší společnosti přichází i dobré jméno. Od začátku pořádáme každoročně třídenní konferenci o primární péči, nyní už na ni přijíždějí dvě stovky účastníků.

Na jaké problémy narážíte?

Podmínky pro primární péči by stran financování mohly být lepší, byrokracie je strašlivá. V Neratovicích přebíráme praxi, kde zemřel lékař, měl 3 500 pacientů. Město, kraj i pojišťovna by udělaly cokoli, abychom mohli začít hned. Muselo se ale vypsat výběrové řízení, které trvá několik měsíců. Protože jsme přišli až po vypršení určité lhůty, zdravotní karty se musely vrátit na kraj, a teď je budeme po jedné žádat zpátky, až se k nám pacienti znovu zaregistrují.

V rámci reformy primární péče se chystají změny, posílení role praktických lékařů. Jsou na to praktičtí lékaři připraveni?

Reforma, která se chystá, je nám blízká. Myslím, že jsme nejblíže zlepšení, jak jsme zatím byli. Co se týká připravenosti lékařů, tak kdybych měla dělat reformu primární péče a chtěla si udržet lékaře nad 55 let, nechrlila bych na ně nové povinnosti, ale ustanovila projektové týmy, kde bude podpora IT, právníka a dalších. Tak, aby se každý lékař na ně mohl obrátit, co má dělat, a dostal jasné instrukce. Jinak hrozí, že celá generace lékařů v předdůchodovém a důchodovém věku kvůli novinkám odejde.

Kde je hlavní ekonomická výhoda sítě praktických lékařů?

Můžeme například mít jednoho právníka pro celou společnost, a uvolnit tak ruce lékařům.

Toho ale musíte zaplatit. Jako společnost máte nějakých dvanáct manažerů. To je přece náklad navíc, ne?

Když máte kvalitní ředitelku oddělení zdravotních pojišťoven, která pohlídá každou opravnou dávku, a když si dokážete kontrolovat vykazování, vyplatí se to. Když máte skvělou personalistku, která získá erudovaného lékaře a bude ho chovat jako v bavlnce, zaregistruje se k němu spousta lidí. Pořád jsme malá společnost, kdyby nějaký manažer nepřinášel okamžitý efekt ordinacím, hned bychom to viděli.

KDO JE...

Zdroj: MT