Anketa mezi chirurgy: co si myslí o svém oboru
Analýza provedená Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) a Českou lékařskou komorou udává, že v současné době chybí v ČR přes 3 000 lékařů. K omezení provozu z důvodu nedostatku personálu již došlo ve více než třetině nemocnic. Chirurgie přitom patří podle šéfa Asociace českých a moravských nemocnic k nejvíce postiženým oborům, které doplácejí na nedostatek lékařů nejvíce. Chirurgická obec – soudě podle věkového rozložení členů České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) – dlouhodobě stárne. Důvodů je jistě celá řada. Ve snaze identifikovat některé z nich uspořádala letos Sekce mladých chirurgů ČCHS celonárodní anketu.
V první fázi byli osloveni pouze členové sekce, tedy chirurgové ve věku do 40 let. Výsledky prezentované na letošních XVIII. dnech mladých chirurgů prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc., v Seči vyvolaly velký ohlas, a proto byla anketa rozšířena na celou ČCHS. Elektronický dotazník vyplnilo celkem 185 chirurgů (25 procent žen, 75 procent mužů), z toho 27 procent v procesu předatestační přípravy a 73 procent po atestaci. Co ukázaly výsledky?
Neradostné perspektivy
Valná většina respondentů (77 procent) je přesvědčena, že lukrativita chirurgie ve srovnání s ostatními obory klesá (graf 1). Odhlédneme‑li od finančního ohodnocení lékařů, je pravděpodobně druhým nejčastěji zmiňovaným faktorem ovlivňujícím rozhodnutí nastoupit kariéru lékaře problematika postgraduálního vzdělávání. To potvrdily i výsledky ankety, kdy při dotazu, jakým způsobem by se dala chirurgie zatraktivnit, navrhovalo 89 procent respondentů zvýšení platů a 59 procent zlepšení postgraduálního vzdělávání. Zde se hodí poznamenat, že v posledních letech docházelo k častým změnám vzdělávacích programů a chirurgie v tomto ohledu není výjimkou. V květnu letošního roku byl akreditační komisí schválen další nový návrh vzdělávacího programu v oboru chirurgie, který byl předložen ministerstvu zdravotnictví.
Specifika chirurgické odborné přípravy
Chirurgická předatestační příprava je specifická v tom, že si školenec musí během výcviku vedle teoretických znalostí osvojit i určitý objem praktických dovedností. Každý chirurgický výkon má tzv. learning curve, což zjednodušeně řečeno znamená, že teprve po zvládnutí dostatečného počtu případů je chirurg schopen provést danou operaci bezpečně a řešit potenciální komplikace. I když je školenec sebenadanější, této fázi tréninku se nevyhne. Pokud tedy má být specializovaný výcvik efektivní, musejí se mladí chirurgové co nejrychleji dostat k dostatečnému spektru a počtu operací, které jim zaručí potřebnou kvalifikaci a které jsou mimo jiné požadovány samotným vzdělávacím programem.
Naplnění logbooku dělá chirurgický trénink nejen časově, ale i organizačně náročným. Účastníci ankety byli dotázáni, které části předatestační přípravy vidí v současné době jako problematické. Na škále od 1 (v pořádku) do 10 (velmi problematické) nejhůře dopadlo právě reálné splnění logbooku s průměrným skóre 7,3. Druhé nejhorší bylo průběžné hodnocení školitelem (6,1) následované splněním povinných stáží (5,5).
Diskutuje se i o optimální délce vzdělávacího programu. Aktuálně předložený návrh byl vypracován na pět let (chirurgický kmen + specializovaný výcvik). Z ankety nicméně vyplývá, že většina (80 procent) atestovaných by preferovala výcvik delší, tedy šest a více let. Neatestovaní chirurgové se rovněž přikláněli k šesti letům (47 procent), 42 procent z nich však souhlasilo s pětiletou variantou. Přitom když byli chirurgové dotázáni, jak dlouho jejich předatestační výcvik reálně trval, 65 procent odpovědělo, že atestovali po sedmi a více letech (z toho 20 procent po devíti a více letech). Z těchto výsledků vyplývá, že nestačí upravit délku programu pouze na papíře, ale je třeba také zajistit, aby byl plán v daném období reálně splnitelný. Připočteme‑li k tomu šestileté studium, má před sebou dnešní chirurg vidinu dosažení kvalifikace ve svém oboru teprve ve věku, kdy řada jeho vrstevníků již pracuje na vrcholných manažerských postech.
Jednou z možností, jak výcvik zefektivnit, je zavedení mechanismů, které by školenci garantovaly jeho splnění v daném období. Na potřebě takové kontroly se shodla většina respondentů. Celkem 46 procent odpovědělo kladně na otázku, zda by takové mechanismy měly existovat, a dalších 34 procent dodává, že pracoviště, na kterém výcvik probíhá, by mělo být postižitelné při nedodržení svých závazků vůči školenci.
Povinnosti akreditovaných zařízení jsou sice uvedeny v § 18 odst. 1 zákona č. 95/2004 Sb., jejich znění je však velmi obecné, a proto mohou být jen těžko kontrolovány. Aktuální návrh vzdělávacího programu v oboru chirurgie školenci žádné garance v tomto ohledu neposkytuje. Nikde není například uvedeno, kolik a jaké typy operací bude umožněno školenci provést během povinné stáže na pracovišti s akreditací vyššího typu. Přitom hlavním důvodem, pro který mladý chirurg opouští na několik měsíců své domovské (neakreditované) oddělení, je právě to, že se tam některé typy výkonů neprovádějí vůbec, nebo jen v malém rozsahu.
Z diskuse, která proběhla v rámci setkání mladých chirurgů, vyplynulo, že školenci jsou na vyšších pracovištích často využíváni k práci, která neodpovídá fázi jejich výcviku, a pokud se dostanou na operační sál, tak pouze jako první nebo druhá asistence. Přitom se zdá být naprosto přirozené, že by pracoviště, které žádá o akreditaci (II. typu), mělo s ohledem na vlastní provoz deklarovat, kolik výkonů může školenec během stáže provést. Tyto problémy by jistě vyřešil pravidelný audit a evaluace ze strany chirurgů v přípravě. Na rozdíl od ostatních zemí západní Evropy však u nás nic takového v celonárodním měřítku neprobíhá. Výsledkem je absurdní situace, kdy se školenec těsně před atestací dozví, že byl během výcviku školen na pracovišti, které nebylo v té době akreditované, a tudíž si musí stáž zopakovat.
Dalším problémem je nutnost definovat kompetence chirurga po absolvování kmene. Tento požadavek vznášejí především menší pracoviště, která vzhledem k personálním nedostatkům potřebují, aby se mladí chirurgové co nejdříve stali platnými členy týmu nejenom během běžného provozu, ale především ve službách. Akreditační komise předložila návrh těchto kompetencí, který obsahuje administrativní úkony, podávání medikace a většinu ambulantních výkonů. Výkony na operačním sále by však podle tohoto návrhu měly být prováděny pouze pod odborným dozorem. Tento názor podle ankety sdílí pouze 1/3 dotázaných chirurgů. Více než 60 procent respondentů si myslí, že chirurgům po absolvování kmene by mělo být umožněno provádět některé operace samostatně. Jako příklady byly uvedeny operace volné pupeční nebo tříselné kýly, varixů nebo apendektomie. Asi není sporu, že možnost samostatně pracovat by byla pro mladé chirurgy po dvou až třech letech výcviku stimulující a pro samotné pracoviště by znamenala v daný okamžik jistou personální úlevu. Podmínkou je pochopitelně kvalitní a efektivní výcvik. Paradoxně počty výše uvedených operací požadované k absolvování chirurgického kmene jsou minimální, a tudíž nezbytné kompetence nezaručují.
Tato situace se však podle většiny dotázaných chirurgů výrazně nemění ani po dokončení specializačního výcviku a složení atestační zkoušky. Na otázku, zda je v současné době chirurg po atestaci reálně připraven samostatně poskytovat chirurgickou péči a být za ni právně odpovědný, odpovědělo kladně pouze 30 procent respondentů. Paradoxní je, že v tomto názoru byli skeptičtější atestovaní chirurgové, kteří se na výcviku mladých kolegů podílejí (graf 2).
Jak je tomu v zahraničí
Určitou nedůvěrou v postgraduální vzdělávací systém netrpí pouze čeští chirurgové. V roce 2014 Napolitano a kol. publikovali v časopise Journal of the American College of Surgeons výsledky vlastní ankety, která oslovila bezmála 13 000 členů americké College of Surgeons. Odpovědělo zhruba deset procent chirurgů, kteří byli rozděleni do dvou věkových kategorií (do 45 let a nad 45 let). Autoři se obdobně ptali svých respondentů, zda si myslí, že je chirurg po dokončení rezidentury připraven samostatně pracovat. Kladně odpovědělo 53 procent „starších“ a 91 procent „mladších“ chirurgů. Americký vzdělávací systém na tento problém reagoval zavedením speciálních programů (Transitions to Practice program), které mají přechod z výcviku mladým chirurgům usnadnit. Další možností je pokračovat ve formě klinické stáže (fellowships).
Ve Velké Británii organizuje lékařská komora každoroční průzkum, který se ptá lékařů zařazených do postgraduálního vzdělávání, zda jejich výcvik probíhá podle plánu. Míra spokojenosti je v jednotlivých kategoriích tréninku až neuvěřitelně vysoká (80–90 procent), nicméně chirurgové tradičně končí na posledních místech. Britská komise JCST (Joint Committee on Surgical Training), která působí jako poradní orgán ve věci chirurgického výcviku pro odborné společnosti všech chirurgických oborů, rovněž pravidelně analyzuje průběh a efektivitu postgraduálního vzdělávání. Z dat z roku 2016 vyplývá, že nejhůře jsou na tom lékaři v průběhu absolvování chirurgického kmene. Jejich výcvik je zatížen přemírou administrativní práce a velkým počtem služeb, které jim následně z důvodů čerpání náhradního volna znemožní účast na elektivním operačním programu a ve specializovaných ambulancích. Přestože v ČR obdobný sběr dat neprobíhá, budou tyto závěry znít českým chirurgům pravděpodobně velmi povědomě. Fakt, že postgraduální výcvik mladého chirurga troskotá hned na začátku, je jednak velmi demotivující pro studenty lékařských fakult, protože tak daleko ještě dohlédnou, a zároveň může vést ke změně oboru v období kariéry, kdy je to ještě možné. V ČR se to může analogicky projevit odchodem do zahraničí. Royal College of Surgeons nelze upřít, že je v současné době v tomto ohledu velmi aktivní a většina organizačních změn je zaměřena právě na prevenci deficitu vznikajícího v prvních letech výcviku, který se následně těžko dohání a vede v důsledku k významnému prodloužení celkové délky postgraduálního tréninku.
Závěrem lze shrnout, že podle ankety uspořádané v rámci ČCHS jsou si chirurgové vědomi, že atraktivita jejich oboru klesá a velký podíl na tom má současný program postgraduálního vzdělávání, ke kterému většina respondentů nemá důvěru. Cílem tohoto článku není vypracovat návrh nového vzdělávacího programu, ale z uvedených údajů vyplývá, že radikální změna je žádoucí. Sekce mladých chirurgů je připravena se na tomto procesu aktivně podílet.
Zdroj: MT