Na ASCO jsou dobře vidět trendy, kterými se onkologie bude ubírat

Středem onkologického kalendáře je bezesporu výroční kongres Americké společnosti klinické onkologie (ASCO). Je tak velký, že se už před lety přestal stěhovat a koná se vždy na začátku června v obřím McCormickově centru na břehu Michiganského jezera v Chicagu. Každý rok sem přijíždí přes třicet tisíc účastníků, mezi nimi i desítky českých odborníků. Žádný jednotlivec není schopen zde prezentované informace pojmout v jejich celistvosti – každý si odváží svůj vlastní výsek. V rozhovoru pro Medical Tribune shrnuje doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA, co je její osobní „take home message“ z kongresu. Hovořili jsme s ní i o tom, jak se cítí v nové funkci přednostky Radioterapeutické a onkologické kliniky 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.

• Poměrně nedávno jste změnila své působiště – z Komplexního onkologického centra Nový Jičín jste se přesunula do pražské Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Co je tu jiné?

Především je to přesun z nefakultního pracoviště na pracoviště fakultní. S tím souvisí vše, co práce v akademickém centru znamená – výuka mediků i kontakt s postgraduálními studenty a podstatně vyšší důraz na vědu a výzkum. Mnohem širší je zde možnost spolupráce s ostatními klinikami a 3. lékařskou fakultou UK, v nemocnici a na fakultě pracují desítky kolegů, kteří jsou na špičkové úrovni v určité oblasti léčby nádorů, ať už je to chirurgie, dermatologie, urologie, ORL, patologie, je zde onkogynekologické centrum, diagnostický a laboratorní komplement nabízí celou řadu ne zcela běžných vyšetřovacích metod, které umožňují rozvíjet prediktivní onkologii a personalizovanou medicínu obecně. Asi bych tyto styčné plochy vyjmenovávala dlouho a stejně bych na někoho zapomněla. A jde i o obory, které na první pohled mají s onkologií méně společného – například s interní kardiologickou klinikou chceme rozvíjet téma kardiotoxicity onkologické léčby.

• Na druhou stranu vás asi čeká velké množství organizační práce, aby se nemocní s onkologickou diagnózou ve velkém zdravotnickém zařízení neztráceli… To v Novém Jičíně bylo určitě snazší. Navíc FNKV má statut komplexního onkologického centra poměrně nově…

To asi ano. Centrum v Novém Jičíně jsme vybudovali od začátku, podle vlastních představ, jak by mělo vypadat. To je vždy asi jednodušší než měnit nějaký zavedený stav. Toto pracoviště však má dobré a pevné základy a velký potenciál. Je tu mnoho kolegů, kteří mají chuť tvořivě pracovat. Přístup personálu k pacientům je tu velmi dobrý, čekala jsem, že v tak velké nemocnici to může být problém, ale není tomu tak.

• Na personální problémy zvláště se sestrami narážíte?

Samozřejmě ano, ale není to nic, co by mě překvapilo. Nedostatek sester je všude, a jestli někdo tvrdí, že se ho to netýká, tak mu moc nevěřím.

• Když jste s vedením vinohradské nemocnice jednala o svém případném nástupu, určitě se mluvilo i tom, jak byste si představovala technické vybavení vašeho pracoviště. Jaké byly vaše vize? Předpokládám, že taková diskuse se vede v řádu stovek milionů…

Vybavení, které zde v tuto chvíli je, zcela vyhovuje požadavkům na komplexní onkologická centra. Máme relativně novou tomografii, což je velká výhoda. Lineární urychlovač se začíná blížit konci své životnosti, tak s vedením nemocnice pracujeme na tom, aby mohl být v dohledné době vyměněn. Ráda bych zde také zavedla některé metody, které jsem dělala v Novém Jičíně, jako je brachyterapie karcinomu prostaty nebo karcinomu prsu. I tento záměr je podle všeho na dobré cestě.

• Asi se podobně jako ostatní pražská onkologická pracoviště setkáváte s tím, že vaši pacienti nejsou jen z Prahy, ale i z jiných krajů, což vytváří tlak na všechny kapacity. Vadí vám to?

Nevadí. Je pravda, že v Novém Jičíně byla návaznost na okolní region výraznější. Ale i tady si myslím, že pokud je pacient v naší nemocnici diagnostikován a je v ní třeba i odoperován, měli bychom řešit i jeho další léčbu. Nevadí mi, pokud bydlí někde na severu Čech, tedy pokud pacient akceptuje dojíždění.

• Prevalence lidí, kteří přežívají po základní léčbě onkologické diagnózy, každoročně roste o několik procent. Přestává být v silách komplexních onkologických center je všechny dlouhodobě sledovat. Jak by měla být řešena jejich dispenzarizace?

V ideálním světě by bylo nejlepší, kdyby pacienti stále na kontroly docházeli tam, kde byli léčeni. V praxi to ale není možné. Nelze kapacity center navyšovat donekonečna a nemocných v remisi skutečně výrazně přibývá. Česká onkologická společnost nyní pracuje společně s praktickými lékaři na pravidlech, jak se o sledování těchto nemocných podělit. Já tuto iniciativu podporuji.

• Jak velký objem vaší práce představuje péče o nemocné po léčbě?

Odhadla bych to minimálně na polovinu.

• S jakými pocity sledujete vývoj kolem specializačního vzdělávání v onkologii, především diskusi o kmeni?

Zatím se stále počítá s tím, že součástí specializačního vzdělávání jak v klinické, tak radiační onkologii bude interní kmen. Obě odborné společnosti, Česká onkologická společnost a Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky, usilují o to, aby se praxe na onkologickém oddělení do tohoto kmene započítávala. O tom se stále jedná. Má to logiku. Onkologičtí nemocní mají celou řadu přidružených interních onemocnění, která se na našich pracovištích denně řeší. Byla by škoda, pokud by to nebylo ve vzdělávacím plánu zohledněno. Paradoxně naopak interní kliniky jsou dnes specializované a lékař se tam už s vnitřním lékařstvím v celém jeho spektru příliš nesetkává.

• Nedávnou jste se vrátila z kongresu ASCO. Co vás tam zaujalo?

ASCO je skvělé v tom, že tu lze sledovat trendy, kterými se onkologie bude ubírat. Poslední roky je zde stěžejní téma imunoterapie. Ta skutečně mění některá zažitá schémata a kongres od kongresu je tento převrat zřetelnější. Je potěšitelné sledovat, jak se tyto imunoterapeutické postupy posouvají stále více směrem od generalizovaných nádorů k časnějším fázím onkologických onemocnění, kde pro nemocné můžeme udělat nejvíce. Letos byla na ASCO prezentována například studie hodnotící imunoterapii inhibitorem PD‑1 nivolumabem v adjuvanci u melanomu a její výsledky vypadají skutečně velmi dobře. Zdá se, že adjuvantní léčba bude u této diagnózy zásadní. Dává to smysl, proč bychom měli jen čekat, že nádor zgeneralizuje. Nejen u melanomu, ale i u dalších diagnóz se objevují studie s kombinacemi inhibitorů PD‑1 a PD‑L1 a dalších léků. Tyto kombinace jsou podle prvních dat ještě efektivnější než monoterapie. U karcinomu prsu jsem zaznamenala tři zásadní informace. Už delší dobu se hovoří o tom, že adjuvantní podání denosumabu, což je lék na kostní postižení, může zlepšovat onkologické výsledky. Studie, která se na to zaměřila, takový efekt neprokázala, vliv denosumabu na rekurenci byl nejasný. To však nijak nesnižuje jeho význam v prevenci fraktur. Zaujala mě i práce, podle které u vysoce rizikových hormonálně pozitivních pacientek má přínos přidání ovariální suprese k antiestrogenní léčbě. Třetí studie se týká HER2 pozitivních pacientek. Těm v adjuvanci standardně podáváme trastuzumab po dobu dvanácti měsíců. Práce porovnávala obvyklou roční léčbu s podáváním v délce šesti měsíců. Tato dvě schémata byla podobně účinná z hlediska prevence rekurence. V následných komentářích ale opakovaně zazníval názor, že tato data nelze vykládat jako podklad pro zkrácení léčby trastuzumabem. Přece jen šlo o studii designovanou před více než deseti lety, kdy léčba byla odlišná. Také již příliš nejde o finanční stránku věci, protože cena trastuzumabu značně poklesla a s příchodem biosimilars pravděpodobně klesne dále. Ani kardiotoxicita při ročním podání nebyla výraznějším problémem. Podle těchto komentářů by se spíše než o zkrácení délky podávání trastuzumabu mělo uvažovat o snížení intenzity chemoterapie.

• Vy sama jste radiační onkolog. Co bylo pro vás podnětné z tohoto hlediska?

Kongres ASCO má zajímavé sekce i z hlediska radiační onkologie. Na rozdíl od kongresu ASTRO jsou zaměřené praktičtěji a možná s menším důrazem na technologie. I tady byly publikovány podnětné práce o kombinaci radioterapie a imunoterapie, které popisovaly synergický efekt těchto terapeutických modalit. Stále častěji se hovoří o abskopálním efektu, kdy u nemocných léčených imunoterapií po lokální radioterapii ustoupí léze systémově, tedy i ty neozářené. Na ASCO tento fenomén potvrzovala studie se stereotaktickou radiochirurgií u karcinomu hlavy a krku. Zde byla radioterapie samotná porovnávána oproti radioterapii doprovázené imunoterapií nivolumabem. Kombinace radioterapie a imunoterapie z tohoto srovnání vyšla jako účinnější. U karcinomu prostaty je podle mého názoru důležitá studie na populaci vysoce rizikových nemocných s negeneralizovaným onemocněním. U nich se běžně provádí ozáření prostaty a pánve a pacient podstupuje hormonální léčbu. Tato práce hodnotila přidání chemoterapie do tohoto standardního léčebného schématu. Výsledek byl negativní, chemoterapie žádný další přínos pro nemocné neměla, ale i to je důležitá informace.

• Většina studií prezentovaných na ASCO se týká nových léků, které i v případě pozitivních výsledků budou nemocným k dispozici s velkým časovým odstupem. Která sdělení z kongresu by mohla změnit klinickou praxi bezprostředně?

Na tomto místě bych mohla zmínit třeba posun u karcinomu pankreatu. Ten je po léta diagnózou, kde se nedaří dosáhnout nějakého výraznějšího zlepšení. Proto je důležitá studie III. fáze s adjuvantní chemoterapií po resekci. Dnes je standardní léčbou adjuvantní podání gemcitabinu v monoterapii. V rámci studie podávali v této klinické situaci nemocným v dobrém výkonnostním stavu FOLFIRINOX, tedy trojkombinaci, která se dává u metastatického onemocnění. Rozdíl v celkovém přežití byl při tomto režimu oproti standardní léčbě opravdu výrazný, kolem 20 měsíců. Tady nám nic nebrání tento postup okamžitě převést do praxe. Podobně rychle do praxe mohou přejít výsledky studie hodnotící význam nefrektomie u generalizovaného karcinomu ledviny. Dříve byla nefrektomie indikována téměř automaticky, protože se předpokládalo, že navodí nějakou imunitní reakci a že pacient bude profitovat ze zmenšení masy nádoru. V rámci této studie nemocní buď dostali pouze sunitinib, nebo nejprve podstoupili nefrektomii a teprve poté byli léčeni sunitinibem. Ve skupině bez operačního výkonu bylo celkové přežití výrazně lepší, přibližně o osm měsíců. Velmi přínosná pro praxi může být i studie, která přinesla robustní data zpochybňující benefit disekce uzlin u maligního melanomu na základě pozitivity vyšetření sentinelové uzliny. Podobně jako u karcinomu prsu již taková resekce uzlin není pravidlem, bude tomu tak pravděpodobně i u melanomu.

Zdroj: MT