Ostrý start reformy psychiatrické péče

Na to se MT zeptala předsedy Psychiatrické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Martina Anderse, Ph.D. 

Pane docente, v jaké fázi je nyní reforma psychiatrické péče?

Práce na reformě se podle mého mínění nyní již stala týmovou a komplexní, spolupracují na ní orgány reformy – Výkonný výbor pro řízení implementace Strategie reformy psychiatrické péče (SRPP) a Odborná rada pro odbornou garanci SRPP, a dokonce se daří komunikovat se sociálním prostředím, jehož zástupci se významně spolupodílejí na směřování jednotlivých reformních kroků. Vzhledem k relativně dlouhé době omezené komunikace půjde ještě o dlouhý proces, než se nalezne optimální způsob spolupráce. Z mého pohledu však jsou společná jednání stále přínosnější a konstruktivnější a již nebývají komplikována nepodstatnými záležitostmi nebo neustálým návratem k výchozímu bodu.

O reformě se hovořilo i na XII. sjezdu Psychiatrické společnosti ČLS JEP, který se konal uprostřed června v Mikulově. Jak hodnotíte toto setkání?

Nejen já, ale i účastníci hodnotili sjezd pozitivně. Celé první dva dny jsme věnovali jednání o reformě. Na sjezd přijely významné osobnosti, které mohou k reformě účinně přispět. Za Ministerstvo zdravotnictví se zúčastnil Ing. Jan Michálek, který informoval o transformaci institucí, zejména psychiatrických nemocnic, což také není jednoduchá a krátkodobá záležitost. Mgr. Pavlína Žílová, která nám dlouhodobě pomáhá s prací na úhradách ze zdravotního pojištění, přednesla, jaká je vize ministerstva ohledně úhrad psychiatrické péče v segmentu psychiatrické péče, včetně nástinu vize DRG. Oba dva patří ke klíčovým odborníkům, kteří budou u implementace reformy dlouhodobě stát, a jsme jim za to velmi vděčni. Jsem rád, že si s těmito lidmi rozumíme a naše světy se začínají sbližovat. Nesmím zapomenout, že vystoupil též Mgr. Jan Vrbický z Ministerstva práce a sociálních věcí, který velmi ocenil postup reformy a slíbil při svém setrvání ve funkci podporu hladké meziresortní komunikace a spolupráce. Tento příslib považuji za průlom, protože se dlouhodobě nedařilo propojit zdravotní a sociální problematiku našich společných klientů.

Jak to je v současnosti s financováním reformy a nově vznikajících komunitních center duševního zdraví?

Finance, konkrétně úhrady ze zdravotního pojištění, patří k úspěchům našeho jednání. Jde o „neviditelné“ aktivity, které ale zásadním způsobem ovlivňují chod psychiatrických ambulancí. V současnosti neexistují limity úhrad ze strany zdravotních pojišťoven. Co psychiatři vykáží, to dostanou proplaceno, a to se týká jak léků, tak výkonů. Podle zpráv z Všeobecné zdravotní pojišťovny se stav po uvolnění limitů stabilizoval, nedochází k dalšímu nárůstu výdajů na psychiatrickou péči v tomto segmentu. Pro nás jde o signál, že kapacity psychiatrů jsou již vyčerpány. To, co psychiatři zvládají, je až nad míru toho, co by bylo žádoucí, aby zvládli. Mnohdy pracují po mnoho přesčasových hodin a kolem šedesáti pacientů v denní ambulanci není stav, který by byl optimální. Za jejich práci jim patří velký dík. Péče o pacienty by vyžadovala větší časový prostor.

Nepomohla by vyšší účast praktických lékařů na péči o psychiatrické pacienty?

V současnosti čekáme na analýzy, kolik pacientů je léčeno antidepresivy praktickými lékaři, kolika pacientům předepsali antidepresiva internisté, případně lékaři dalších specializací. Po této analýze bychom rádi se zainteresovanými odbornostmi spolupracovali.

V reformě se myslí i na praktické lékaře jako na jeden ze základních pilířů péče o psychicky nemocného. Dovedu si představit, že praktický lékař diagnostikuje těžkou depresi, odešle pacienta k psychiatrovi a ten po stabilizaci zdravotního stavu „vrátí“ pacienta k udržovací terapii k praktickému lékaři, pochopitelně s možností další konzultace při zhoršení. Základem by měla být dostupnost našich služeb pro praktické lékaře – jednoduché objednání, kratší termíny pro akutní pacienty a možnost vzájemné komunikace. S tím vším se počítá mimo jiné v projektech tzv. ambulancí s rozšířenou péčí, které by měly mít i regionální odpovědnost. V současnosti je systém psychiatrické péče jako sněhová koule, která na sebe nabaluje další a další pacienty, což je důvodem přeplněnosti psychiatrických ambulancí. Díky reformě a spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky získáme i přehled diagnóz, počet a délku hospitalizací, klinických výsledků, čímž získáme celkový přehled, v čem spočívá hlavní díl naší práce. To umožní lépe plánovat a rozložit péči do plánovaných segmentů.

Zatím jsme hovořili především o depresích, ale jsou i psychózy, které do péče praktických lékařů nepatří. Jaký model by měl fungovat u těchto diagnóz?

Zatím jsme hovořili o úzkostné poruše, lehkých či středně těžkých depresích, u nichž může velmi dobře fungovat spolupráce s dalšími obory. Jsou i pacienti s psychózami, což je dlouhodobé až trvalé onemocnění, u nichž nejde jen o farmakoterapii, ale o další léčebná a podpůrná opatření. A právě k nim směřuje reforma koncepcí komunitních center duševního zdraví. K podpoře nemocného by mělo dojít v místě, kde nemocný žije.

Jak pamatuje reforma na psychicky nemocné, jejichž stav neumožňuje samostatnou existenci v komunitním prostředí, protože jsou nebezpeční jak sobě, tak okolí?

U takového pacienta je nutné přesně stanovit funkční stav a funkční stav jeho okolí a prostředí, ve kterém se nachází. Psychiatrie sice poskytuje péči na přechodnou dobu, ale u mnoha diagnóz jsou týdny péče nedostatečné, protože vyžadují trvalou a celoživotní pomoc, léčbu a podporu. Rodiny pečující o takového nemocného se dostávají do velmi svízelné situace, záleží na tom, zda výše sociálního příspěvku umožní nakoupit sociální služby, například osobního asistenta, který by pomáhal celé rodině. Trvalá hospitalizace by měla být až tou poslední a krajní variantou. Jak nám ukazují data z ÚZIS, v současnosti se tato možnost považuje mnohdy za první volbu, protože je nejjednodušší. Neexistuje systém segmentace psychiatrické péče. Tím se dostáváme také na pomezí zdravotního a sociálního prostředí. Péči o takového pacienta mohou převzít kompetentní zdravotní sestry, sociální pracovníci, zaškolení lidé. Denní kontakt nemocného a jeho rodiny s profesionálem v této oblasti je důležitý i z hlediska posouzení reálných možností.

Tady se také naskýtá otázka těžkých autistů, kteří tvoří specifickou a nikoli nepočetnou skupinu nemocných. Nerudovská otázka: Kam s nimi?

Obecně je autismus velmi podceněnou problematikou. Nejde jen o dětskou chorobu, ale o chronické celoživotní onemocnění. Z autismu se nevyroste, jde o celoživotní onemocnění, které s sebou nese mnoho komplikací v běžném životě. U většiny nemocných je nutná diagnostika v prostředí, v němž pacient žije. Medikací a hospitalizací se problém vždy nevyřeší.

Cílem reformy psychiatrické péče nejen u autistů, ale u všech psychicky nemocných je zvýšit kvalitu péče a života nemocného. I když všechny nemocné nezbavíme symptomů, umožníme jim žít v důstojném prostředí domova, což není případ velkokapacitních lůžkových zařízení.

Muldisciplinární komunitní tým centra duševního zdraví může podpořit i rodinné příslušníky a pomoci jim zvládat „běžné“ situace, které s sebou nemoc nese.

To je značka ideál, ale co praxe?

V současnosti dostáváme výsledky analýz kapacit zdravotních a sociálních služeb v krajích. Z pozice ministerstva nelze všechno nařídit, musíme vycházet z reality jednotlivých okresů a krajů. Tam je nutné získat podporu pro reformu. Komunikujeme i s Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem práce a sociálních věcí a věříme, že se obě iniciativy úspěšně potkají k prospěchu reformy, a především psychiatrických pacientů a jejich rodin. Již jsou první místa, kde již podobný systém bez ohledu na reformu fungoval, a také místa, kde se začíná uplatňovat.

Kolik center duševního zdraví nyní funguje?

Neoficiálně je několik pracovišť, která poskytují péči v duchu center duševního zdraví. Protože název není patentově chráněn, může si tak své zařízení nazvat kdokoli. Nedávno jsme vydali ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví nepodkročitelný standard, který musejí „opravdová“ centra duševního zdraví splňovat, co se týče prostor, personálu, náplni činnosti týmu a dalších náležitostí, aby mimo jiné mohla získat prvotní podporu na počáteční provoz po dobu osmnácti měsíců z fondů EU. Pokud ustanovená centra udrží personální stav a kvalitu péče po celých osmnáct měsíců, pak se projekt překlopí do udržitelného financování, což bylo projednáno s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, která na projektu s námi intenzivně pracuje, za což je třeba také poděkovat.

Prvních pět center již bylo vybráno, aby se ucházela nejen o statut, ale i o příspěvek Ministerstva zdravotnictví. Připravujeme se v příštích měsících vybrat dalších šestnáct center.

Nemocnice se obávají o svou budoucnost. Jak budou koexistovat oba způsoby psychiatrické péče?

Nikdo nemůže tvrdit, že bude jakákoli nemocnice ze dne na den zrušena. Spolu s implementací reformy dojde ke snížení počtu psychiatrických lůžek. To je také přání zdravotních pojišťoven, které se dívají na reformu prizmatem nákladů. Navíc jsme se zavázali Evropské komisi, že snížíme počet psychiatrických lůžek do roku 2022 na 7 732. K postupnému poklesu postupně dochází, nyní máme asi kolem 8,5 tisíce lůžek.

Příkladem může být nemocnice v Bohnicích, která převedla část lůžek následné péče na akutní lůžka, kde poskytuje časově limitovanou péči. Převedením pacientů do centra duševního zdraví se pak dramaticky snížil nejen počet hospitalizací, ale i náklady. A tato transformace proběhla bez přispění Evropské unie.

Kdybychom chtěli shrnout na závěr: v čem vidíte smysl celé reformy?

Hlavním cílem je zlepšit kvalitu života psychicky nemocných a jejich rodin, zajistit jim sociální zázemí a stabilitu, pomoci včlenit do komunitního života. Součástí reformy by mělo být i průběžné informování odborné a laické veřejnosti o psychiatrické problematice, která je médii (i odbornými) mnohdy zjednodušována a nesprávně interpretována. A nesmíme zapomínat ani na samotné psychiatry a psychiatrické sestry, kterým by v jejich práci pomohlo administrativní a sociální zázemí center duševního zdraví.

Zdroj: MT