Většina lékařů komunikuje s pojišťovnami elektronicky

Souhrnná data šesti členských pojišťoven zveřejnil Svaz zdravotních pojišťoven (SZP).

On-line přístupy v roce 2017 využívalo 1,707 milionu ze 4,4 milionů pojištěnců zaměstnaneckých pojišťoven. Počet elektronicky zpracovaných zakázek, tedy vyúčtování mezi lékařem a pojišťovnou, dosáhl ve stejném roce 291 761, tj. 87 procent; letos k 9. březnu pak 51 396, tj. 88 procent. Novinářům to řekl prezident SZP Ing. Ladislav Friedrich, CSc.

„Elektronická komunikace je jednou z mála oblastí, kde si skutečně pojišťovny konkurují, pokud jde o pestrost a rozsah služeb,“ vyzdvihl.

Prvopočátek elektronických komunikací byl ve výdajové stránce, kde velké papírové objemy se relativně rychle podařilo převést do podoby magnetických a dalších nosičů, posléze do přenosu datových souborů. „V oblasti poskytovatelů zdravotních služeb už nyní penetrace je prakticky stoprocentní, až na zanedbatelné výjimky,“ uvedl Ing. Friedrich.

Co se týká pojištěnců, jsou zdravotní pojišťovny ze zákona povinny zabezpečit jim elektronický přístup k účtu vykázané péče. Zajišťují elektronický přístup také pro plátce pojistného. „Takže nárokových titulů je dost, a pokud už taková technologie je k dispozici, nabízí se dát klientovi mnohem větší spektrum nabídek, což se daří,“ zhodnotil ředitel.

Pojištěnci mohou kontrolovat výpis vykázané péče

Vedle elektronické informační přepážky mají pojištěnci k dispozici také různé mobilní aplikace. Každý si může zkontrolovat výpis péče, kterou lékaři vykazují na jeho rodné číslo. „Plně podporujeme naše pojištěnce v tom, aby si kontrolovali výpis vykázané péče – zjistí tak nejen, kolik jednotlivé zdravotní výkony stojí, ale zároveň kontrolují, zda lékaři nevykazují výkony, které se vůbec neuskutečnily,“ řekl Ing. Friedrich.

Pojišťovny díky tomu ušetří miliony až desítky milionů korun za rok, hlavní podle něj je ale preventivní funkce: pokud se ví, že někdo informace čte a kontroluje, určitě se ten, kdo péči vykazuje, chová zodpovědněji. Skutečně kriminálních kauz je velmi málo, ale tím, že se publikují, mají obrovskou preventivní sílu.

Portál zdravotních pojišťoven

Kromě individuální elektronické komunikace s pojištěnci komunikují zdravotní pojišťovny elektronicky také s poskytovateli a plátci, a to pomocí Portálu zdravotních pojišťoven. Tato internetová aplikace vznikla v roce 2002 a umožňuje bezpečnou výměnu digitálně podepsaných dat mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými subjekty, pojištěnci a plátci pojistného. „Portál zdravotních pojišťoven je efektivní nástroj, s jehož pomocí mohou uživatelé komunikovat se všemi zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami na jedné platformě. Celý proces vyúčtování a hlášení o platbách je tak pro všechny jednoduchý a přehledný,“ ocenil výkonný ředitel SZP Mgr. Martin Balada.

Portál ušetří lékařům zbytečnou administrativu

Pro MT upřesnil Ing. Friedrich rozdíl v komunikaci mezi pojišťovnou a pojištěncem a mezi pojišťovnou a lékařem, z rozdílů plyne i odlišné řešení. Každý pojištěnce má svoji pojišťovnu a nemusí se v zásadě zajímat o ostatní pojišťovny. Je to tedy jedna ku jedné. Zatímco vztah lékaře s pojišťovnou většinou je jedna ku sedmi, drtivá většina lékařů má smlouvu se všemi zdravotními pojišťovnami, nebo alespoň s několika. „Základní filozofie je, aby komunikace s pojištěncem byla maximálně založena na nabídce konkrétní pojišťovny, zatímco komunikaci mezi pojišťovnou a lékařem zprostředkovává a dopravuje jednotný portál,“ řekl.

Portál je lékařům k dispozici 24 hodin 365 dní v roce. Pomocí portálu se provádí převzetí pošty pro jednotlivé členské pojišťovny a distribuce odpovědí. Provádí se také vyúčtování zdravotní péče, což podporují už všechny softwary, které mají lékaři v ordinacích. Pomocí několika funkcí se vytvoří doklad dávky, pošle do pojišťovny a portál přeposílá informaci, že zakázka byla převzata, tedy vyúčtována. Stejnou cestou putuje zpátky zúčtovací zpráva.

Druhá oblast, kde lékaři komunikují s tímto portálem, a tím pádem s pojišťovnou, je příloha ke smlouvě, která specifikuje, jaké výkony jsou nasmlouvány, jaké přístroje jsou k dispozici, jaké kvalifikační předpoklady lékař splňuje. Smluvně je dána povinnost pro lékaře případné změny hlásit. Pokud si lékař pořídí nový přístroj, musí podstoupit proceduru, kde navrhuje rozšíření smlouvy o výkony daného typu. „To se dělá elektronicky, aby, když už lékař vyplní žádost pro jednu pojišťovnu, ji znovu nemusel vyplňovat pro další pojišťovny. Nechceme lékaře zbytečně zatěžovat duplicitní činností, kde je to jen trochu možné,“ řekl Ing. Friedrich.

Portál nabízí také servisní funkci, chce-li lékař poslat kolegovi zprávu, portál to technologicky umožní, aniž by data zapisoval, četl, nebo pro něj byla přístupná.

„Dosáhli jsme nyní už stavu, kdy prakticky všichni lékaři, kteří jsou vybaveni počítačem, tuto komunikaci používají. Pokud ještě někde jsou k dispozici jiná paměťová média nebo papírové doklady, je to raritní záležitost a nemá smysl se za každou cenu snažit postihnout seniorního lékaře, který doklady vypisuje ručně,“ poznamenal ředitel.

SZP podporuje užívání eReceptů

Ing. Friedrich vyzdvizl, že eRecept umožnil elektronizaci dalšího papírového dokladu, který v systému existoval. V ČR je trochu jiný systém než například na Slovensku, kde primárně elektronický recept u lékaře vzniká ve spolupráci se zdravotní pojišťovnou a následně je kopírován do centrálního úložiště. V ČR byla zvolena cesta centrální evidence. „Je to určitě robustní, a do budoucna věříme, že funkční řešení. Má to nevýhody státního systému, bylo to relativně velmi drahé, začalo to fungovat až na druhý pokus a uživatelská atraktivita teprve posléze bude nabíhat. Věřím tomu, že stát bude schopen tento systém provozovat, ale nejsem si úplně jist, jestli pro uživatele bude dostatečně atraktivní,“ řekl Ing. Friedrich.

Trendy eHealth do budoucna z pohledu pojišťoven

Pojišťovny reagují na poptávku zdravotnické veřejnosti po nových službách, což je v poslední době zejména propojení s telemedicínskými službami. Hledají cestu v separátní spolupráci s poskytovateli zdravotních služeb nebo se skupinami poskytovatelů. Týká se to zejména relativně snadných programů, jako sledování hypertenze či měření krevního cukru.

Zástupce komise pro komunikaci SZP Mario Böhme uvedl, že pojišťovny sledují vývoj a snaží se na to svoji informatickou i softwarovou strukturu připravit, aby až novinky přijdou, uměly je svým klientům nabídnout. „Používá se velmi zabezpečených kanálů, bezpečné komunikace. Klient dává svoje validní data, jsou zajímavá i pro poskytovatele, který s pojišťovnou spolupracuje, mohou se týkat například kompenzovaných diabetiků,“ popsal.

S telemedicínou začínala některá fakultní pracovitě, nyní se projekty dostávají do regionálních pracovišť. Pojišťovny komunikují s praktickými lékaři. Pilotní projekty běží a pojišťovny se do nich průběžně zapojují.

„Pokud je mi známo, jedná se o sledování sofistikovanějších typů kardiostimulátorů. Pilotně se provozují projekty pro sledování diabetu, jsou tu návrhy na systémy podpory a sledování pro seniory,“ upřesnil Ing. Friedrich.

Na rozdíl od léků, pro jejichž vstup existuje zákonný nástroj, u zdravotních výkonů je jedinou možností pilotní projekt. Tak se ověřovaly například robotické výkony, i proto se do úhrad dostaly s několikaletým zpožděním.

„S telemedicínou jsme nyní ve fázi odzkoušení a předpokládám, že časem se do standardních seznamů zdravotních výkonů dostanou některé výkony nebo paušální poplatek za sledování pacienta. K tomu je potřeba infrastruktura a spolupráce s pacientem. Do budoucna zřejmě bude nutné zvážit, do jaké míry se má klient podílet na nákladech – nemyslím náklady medicínské, ale komunikační. Pokud bude nutný jeden typ chytrého telefonu a jeden operační systém, je na zvážení, zda by si klient neměl koupit telefon sám. Telemedicína do jisté míry znovu otevře otázku spolunákladů pacienta,“ řekl Ing. Friedrich.

Zdroj: MT