Bezkrevní medicína při porodu

Tématu bezkrevní medicíny a peripartálního krvácení se věnovala MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D., primářka II. anesteziologického oddělení FN Brno a odborná asistentka na KARIM LF MU Brno.

Hned na začátku své prezentace vysvětlila, že nejde o speciální léčbu na žádost svědků Jehovových, ale o minimalizaci podaných transfuzních přípravků přizpůsobením terapie celkovému stavu pacienta. Těhotenství není jen „jiný stav“ po stránce hormonální. Rodička je připravena na krevní ztrátu spojenou s porodem díky celé řadě kompenzačních mechanismů, z nichž nejzásadnější jsou zvýšený objem cirkulující krve a těhotenský hyperkoagulační stav. Přirozený mechanismus zástavy krvácení po porodu představuje turniketový efekt kontrakce myometria, kdy díky retrakci dělohy dochází k obturaci cév, a tím snížení průtoku krve v této oblasti. Život ohrožující krvácení v peripartálním období nastává, jestliže peripartální ztráty převýší kompenzační možnosti organismu (1 000 až 1 500 ml krve) a/nebo dojde‑li při těhotenství a porodu ke komplikacím spojeným s poruchou koagulace. Predikce rizika peripartálního ŽOK je možná jen u jedné třetiny pacientek. Jediný laboratorní parametr, který může ukazovat na možnost vzniku peripartálního ŽOK, je pokles koncentrace fibrinogenu v séru pod 2 g/l. Z hlediska časového je pak nejrizikovější třetí doba porodní.

Jako příčiny peripartálního ŽOK uvedla MUDr. Seidlová poruchy děložního tonu (70–80 %), porodní trauma (10–15 %), placentární patologii (1–5 %) a koagulopatii, především DIC (1–3 %). Dělohou na konci gravidity protéká až 700 ml krve za minutu, což znamená, že při atonii dělohy může žena za deset minut vykrvácet.

V minulém století se léčba poporodní hemoragie opírala především o provedení hysterektomie se všemi jejími důsledky, jak fyziologickými, tak psychologickými. Krevní ztráty byly řešeny masivní transfuzní terapií, ovšem s riziky spojenými s jejím podáním. V současnosti je doporučován restriktivní pohled na podání transfuzí. O výsledcích svědčí například následující data: v retrospektivní studii 300 pacientek podstupujících operační výkon a odmítajících transfuzi nebylo pozorováno žádné úmrtí při hodnotě hemoglobinu v rozmezí 70–80 g/l; při hodnotách 51–70 g/l byla mortalita 9 %; v pásmu 31–50 g/l byla mortalita 30 % a pod 34 g/l 64 %.

V roce 2011 bylo v ČR přijato multioborové konsenzuální stanovisko při léčbě peripartálního ŽOK, je nutné mít na každém porodnickém pracovišti bezprostředně k dispozici 4 jednotky erytrocytové masy, 4 jednotky čerstvě zmrazené plazmy, 8 g fibrinogenu, kyselinu tranexamovou a chlorid vápenatý, na objednání trombokoncentrát a rFVIIa.

Dále primářka Seidlová zopakovala diagnostický a léčebný postup, který zahrnuje identifikaci závažnosti a zdroje krvácení, způsoby jeho ošetření, korekci tkáňové hypoperfuze a podporu orgánových funkcí, léčbu poruch koagulace za průběžného monitoringu laboratorních (krevní obraz, koagulace, fibrinogen, pH, Ca) a bed‑side parametrů (ROTEM, TEG). Na péči o krvácející rodičku se podílejí gynekologové, anesteziologové a intenzivisté, přičemž každý má své přesně vymezené úlohy. Konziliárně je do týmu zařazen i hematolog.

Základním postupem při léčbě peripartálního ŽOK je podle primářky Seidlové udržení homeostázy organismu. Krevní ztráty je vhodné substituovat podáním erytrocytární masy s cílem dosažení koncentrace Hb 70–80 g/l. Zcela zásadní roli v léčbě peripartálního ŽOK hraje fibrinogen; okamžité podání je indikováno při poklesu koncentrace v séru pod 2 g/l, a to v dávce 4–6 g intravenózně. Jeho adekvátní substituce má z pohledu bezkrevní medicíny přednost před podáním čerstvě zmrazené plazmy. Použití CZP má oprávnění snad jen v iniciální fázi léčby masivní krevní ztráty. Důraz je kladen i na antifibrinolytika: kyselina tranexamová 20–25 mg/kg. Neméně důležité je substituovat kalcium (koncentrace ionizovaného Ca nad 1–1,2 mmol/l), korigovat acidózu a udržet normotermii. Trombocyty doplňujeme při poklesu pod 60–50 × 109/l a při známkách hypokoagulace. Podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) je na zvážení (v dávce 90–120 μg/kg) při selhání standardních postupů terapie či při jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na snahu zabránit hysterektomii. Substituce veškerých transfuzních přípravků by měla být přizpůsobena na míru konkrétnímu pacientovi s důrazem na jeho celkový stav, nikoli izolovaně na laboratorní parametry, a s cílem minimalizovat množství transfuzí.

Zdroj: MT