Urologie je stále řemeslo

Paralelní, v angličtině moderovaný přenos ze dvou operační sálů bylo možné v centru kongresového dění sledovat a s oběma operatéry, as. MUDr. Alešem Petříkem, Ph.D., a MUDr. Tomášem Ürgem, Ph.D., komunikovat. Poté, co se as. MUDr. Aleš Petřík, Ph.D., z Urologického oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., a Urologické kliniky 1. LF UK a VFN vrátil z Českých Budějovic zpět do Plzně, poskytl redakci Medical Tribune rozhovor.

• Pane doktore, můžete charakterizovat oba dva zákroky, které mohli účastníci kongresu sledovat?

Jednalo se o dva endoskopické výkony pro kameny v horních cestách močových, to znamená v ledvině. První operací, kdy pacientku operoval MUDr. Tomáš Ürge, Ph.D., z Urologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni, byla flexibilní ureteroskopie, někdy se tato metoda nazývá retrograde intrarenal surgery (RIRS). Spočívá v tom, že se kámen z ledviny odstraní pomocí flexibilního ureteroskopu. Kámen je možné odstranit přímou extrakcí zachycením do košíku, větší kameny je potřeba dezintegrovat, k čemuž slouží laser. Operací, kterou jsem prováděl já, byl kombinovaný přístup. Ten je indikován u objemné litiázy a kamenů, které jsou z perkutánního přístupu nedosažitelné. Použil jsem perkutánní přístup, který sloužil k zavedení nástroje pro dezintegraci kamene, a flexibilní ureteroskop. Bohužel nic není dokonalé a bylo vidět, že do jednoho kalichu jsme nedosáhli ani flexibilním ureteroskopem, ani flexibilním cystoskopem a v ledvině zůstaly asi čtyři malé kameny, které budeme muset v dohledné době odstranit jiným způsobem.

• Jak jste vybírali pacienty pro tyto ukázkové operace, museli splňovat nějaká kritéria?

Samozřejmě jsem se snažil najít kámen, který by byl pro demonstraci ideální, a bylo to velmi obtížné, protože vhodný pacient se na našem pracovišti nenašel, pomohlo nám až jiné pracoviště. Pokud plánujete tak náročnou věc, jako je přímý přenos operace, musíte mít připravené pacienty dva, aby byla větší jistota, že k operaci dojde. Oba dva nemocní se pak operují v jeden den, protože by bylo neetické, když už byl první pacient úspěšně odoperován, zákrok u toho druhého odložit na další týden. Shodou okolností u druhého pacienta proběhla operace naprosto hladce, ale to už diváci v sále neviděli.

• Co bylo cílem ukázat účastníkům kongresu?

Chtěl jsem jim ukázat, že je možné kameny odstranit a současně i předvést výkon, který není úplně obvyklý, protože se provádí kompletně v poloze na břiše. To je metoda, která se používá ve Spojených státech a Japonsku, v Evropě zatím minimálně. Chtěl jsem prezentovat, že i tato poloha je možná. Výhodou je, že pacienta nemusíte polohovat a že v této poloze nedochází k určitým technickým omezením jako v poloze na zádech. Tato omezení jsou pro mne limitní. Dále jsem chtěl demonstrovat, jak kombinovat oba dva přístroje. Rozhodně se nejednalo o rutinní výkon. Už jen vybavení operačního sálu dvěma endoskopickými věžemi není úplně obvyklé.

• Jak se vám operuje, když víte, že vás při práci sleduje tolik kolegů?

Pětkrát do roka dělám pro sedm až osm lékařů operační workshop na našem oddělení a dvakrát do roka pod hlavičkou 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy workshopy na prasečích modelech. Ty pořádáme ve spolupráci s firmou Olympus především pro mladé urology, aby měli možnost osahat si všechny přístroje a zařízení, což má velký význam. Flexibilní ureteroskop je drahý a gracilní, a proto ho nikdo začátečníkům nepůjčí. Na tomto semináři se však k němu dostanou.

Ačkoli jsem introvert, nějaký exhibicionismus ve mně je. Jsem zvyklý operovat před lidmi, nevadí mi jejich přítomnost ani komunikace v angličtině. Při tomto typu operací není přímý kontakt s diváky, jaký zažívám, když jsou na sále přítomni kolegové. A právě u těchto skupinek vidíte, jak jsou nadšeni, když operace neprobíhá hladce a objeví se nějaký problém, protože jsou zvědaví, jak ho budu řešit. I tato situace dnes nastala a mne mrzí, že se nám z ledviny nepodařilo odstranit všechny kameny. Pokud se to stane, je potřeba zvolit to nejjednodušší a nejbezpečnější řešení pro pacienta. Nemá cenu se jen za účelem přímého přenosu pouštět do nějakých experimentů. Bezpečnost pacienta musí být vždy na prvním místě.

• Je náročné technicky zorganizovat přímý přenos operačního zákroku?

Samozřejmě musíte mít k dispozici všechno potřebné vybavení na operačním sále, což u nás nebyl problém, půjčovali jsme si jen několik drobností, z 99 procent jsme pracovali s technikou, která je standardně v majetku nemocnice. Na operačním sále byly dva endoskopy, rentgen a ultrazvuk a kopie signálu se z těchto zařízení v HD kvalitě přenášela rovnou do sálu. Pokud bychom kamerou snímali monitory přístrojů, kvalita obrazu by byla velmi špatná. Na místě byl ještě kameraman, který snímal bezprostřední dění na sále. Přímý přenos je určitě komplikovaný a je potřeba mít dobrou agenturu, které má zkušenosti s těmito typy přenosů. Ačkoli jsme nic nepodcenili, přesto den před přenosem vypadlo spojení a byly problémy s napojením některých přístrojů, i když jsme všechno minulý týden kontrolovali. Nakonec ale všechno dobře dopadlo. Tradice live surgery na konferencích ČUS trvá od roku 2012, takže ta zkušenost už tu je, pracujeme stále se stejnou firmou a děláme všechno pro to, abychom eliminovali rizika, že to dopadne špatně. Rád bych také poděkoval asistujícím lékařům, anesteziologům a veškerému sálovému personálu, i díky nim se letošní přenos povedl.

• Existují nějaká závazná pravidla pro live surgery?

European Association of Urology vypracovala řadu bodů, které jsou publikovány v European Urology a live surgery je musí splňovat. Na prvním místě je samozřejmě bezpečí pacienta. To znamená, že je plně informován o tom, že operace bude přenášena, ví, kdo ho bude operovat, a musí být poučen. Nesmí být vybrán komplikovaný pacient a nikdy se nedemonstrují nové nestandardizované metodiky, protože pro operatéra je samozřejmě přímý přenos ze sálu určitý stres. Operatér musí dělat takový typ operace, kterou perfektně zvládá, aby se mohl věnovat také přenosu. Je přítomen i nezávislý odborník – moderátor, který může ukončit přenos, pokud si myslí, že by pacient mohl být poškozen. Mimochodem moderátorem našich operací byl dr. Erik Havránek z Londýna. Zajímavostí je, že ve Velké Británii jsou urologové titulováni „pan“ a nikoli „doktor“, protože urologové vycházejí ze starých ranhojičů a kamenořezců a urologie je s trochou nadsázky stále i přes nutné teoretické znalosti řemeslo a nic jiného než to řemeslo.

• Jaký je budoucí trend operací litiázy?

Nejsem si úplně jistý. Celá léta jsme měli jako první možnost extrakorporální litotrypsi, teď nastává velký boom endoskopie, zejména flexibilní ureteroskopie. Předpokládám, že budeme hledat nějaký konsensus mezi kvalitní extrakorporální litotrypsí a kvalitní endoskopií. Je potřeba mít k dispozici všechny možnosti, umět operační techniku a umět přesně vybrat správnou metodu pro konkrétního pacienta a daný kámen. To je asi to nejtěžší, vybrat tu metodu a pak to umět udělat.

Zdroj: MT