Společně na kůži i pod kůží
V téměř zimním počasí se koncem dubna konal ve Velkých Bílovicích již V. ročník mezioborové konference plastických chirurgů a dermatologů ON/IN UNDER SKIN. Tématem letošního ročníku byla problematika ruky a genitální oblasti. Zatímco vinaři v nedalekých vinicích bojovali o letošní sklizeň a snažili se ji uchránit před mrazem, lékaři se soustředili na ochranu zdraví pacientů podstupujích kurativní i estetické výkony. Do programu byly zařazeny dva workshopy a 24 odborných sdělení, z nichž některá vyvolala živou diskusi. I vzhledem ke komornějšímu prostředí malého sálu docházelo prakticky neustále k výměně zkušeností. Ačkoli jsou si oba obory velmi blízké, jsou oblasti, kde se prolínají a kde může dojít k vzájemnému obohacení, ale i témata, která jsou pro ten či druhý obor zcela nová.
Konferenci zahájil prim. MUDr. Bohumil Zálešák z Oddělení plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice v Olomouci a prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, přednosta Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. „Velkou odměnou za pořádání této akce je mi ujištění některých kolegů, že začali uvažovat o tom, že by ve své plastickochirurgické praxi nahradili skalpel některými méně invazivními metodami. Vidím tedy, že naše pravidelné setkávání má smysl a daří se naplňovat cíl, o který usilujeme,“ řekl při zahájení prim. Zálešák. Profesor Arenberger uvedl, že hlavní význam akce, která propojuje oba obory, vidí v tom, že lékaři mají možnost diskutovat o rozdílných přístupech ke stejným pacientům, případně o tom, jak může péče o pacienta v jednom oboru navazovat na obor druhý. Což potvrdilo i jeho první sdělení.
Profesor Arenberger přednesl kasuistiku pacienta s hidradenitis suppurativa – zánětem apokrinních žláz v různých lokalizacích a později diagnostikovanou morbus Morbihan, jež se projevuje perzistujícím fibrózním edémem v obličeji. Nemoc získala své pojmenování podle oblasti Morbihan v Bretani, kde se vyskytuje častěji. Stav referovaného pacienta vyžadoval mezioborovou spolupráci dermatologů a plastických chirurgů. Mladý muž s hnisavými projevy v axilách a inguinách podstupoval v roce 2006 až 2009 na klinice plastické chirurgie opakované excize a incize infiltrátů v oblasti axil, třísel a šíje, později i v oblasti sterna. Po vyřešení problémů způsobených hidradenitis suppurativa začal pacient otékat v obličeji. V roce 2013 již nebyl schopen bez většího úsilí otevřít oční štěrbiny, proto u něj byla v roce 2014 provedena pro zbytnění redukce tkáně horních víček a na jaře 2015 redukce tkáně víček dolních. Na podzim roku 2015 však došlo k progresi nálezu a hyperplazii tkáně v okolí očí, pacient opět téměř neviděl. Na základě výsledku histologického vyšetření byla diagnostikována morbus Morbihan, relativně vzácná varianta rosacey. U pacienta byla zahájena kombinovaná terapie adalimumabem a ketotifenem, který je u morbus Morbihan lékem volby. Na této intenzivní, avšak stále konzervativní terapii došlo po šesti měsících k vylepšení klinického obrazu a zmírnění edému, podávání adalimumabu bylo ukončeno. Nemocný je nyní léčen pouze ketotifenem. Po zvládnutí edému konzervativní léčbou bude možné uvažovat i o případné chirurgické korekci.
Na konferenci zazněly přehledové přednášky dermatologů jako Kritéria léčby onychomykóz, Periorální dermatitida v každodenní praxi, Rejuvenace ruky, Co můžeme najít na kůži pohlavních orgánů a další. Z nejzajímavějších příspěvků plastických chirurgů můžeme jmenovat Současné možnosti chirurgické léčby unguis incarnatus, Vliv Dupuytrenovy kontraktury na funkci a estetiku ruky, Současný chirurgický koncept rejuvenace genitálu, Chirurgické léčení lymfedému, Střednědobé zkušenosti s malárními implantáty a mnohé další.
Aplikace výplní je bezpečná metoda, ale je dobré vědět o možných komplikacích
Velký zájem a diskusi vzbudila přednáška MUDr. Pavla Kuriala z Estetické plastické chirurgie v Českých Budějovicích s názvem Komplikace výplňových materiálů. „Komplikace při aplikaci výplňových materiálů jsou velmi vzácné až raritní, ale pokud nastanou, mohou mít až fatální následky. Nicméně obliba výplňových materiálů u klientů i aplikujících lékařů rok od roku roste. Data International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) hovoří o tom, že každoroční růst nechirurgických výkonů je několinásobně větší než růst chirurgických zákroků,“ konstatoval MUDr. Kurial.
V případě výplňových materiálů výrobci upozorňují na řadu možných časných i pozdních komplikací, které klienta sice neohrožují na životě, nicméně ovlivňují estetický efekt zákroku. Nejvážnější komplikací, kterou si málokterý lékař aplikující výplňové materiály dokáže připustit, je arteriální embolizace. Chybnou intravaskulární aplikací filleru se výplňový materiál může dostat do periferie, způsobit kožní nekrózu, oslepnutí nebo ischemickou ataku mozku. Zajímavá data poskytla mezinárodní studie, která oslovila 52 specialistů aplikujících výplně z 16 zemí a většina z nich (71 procent) měla delší než jedenáctileté zkušenosti z praxe. Ve skupině byli zastoupeni jak dermatologové (45 procent) a plastičtí chirurgové (22 procent), tak i kosmetičtí zdravotníci (33 procent). Celkem 62 procent oslovených specialistů měla jednu až dvě zkušenosti s embolizační příhodou. „Vzhledem k tomu, kolik výplní se aplikuje v naší republice, je statisticky velmi pravděpodobné, že k této komplikaci může dojít. Větší rizika lze očekávat spíše u dlouhodobě vstřebatelných nebo nevstřebatelných fillerů,“ upozornil MUDr. Kurial a dále informoval, že do roku 2015 bylo publikováno 98 případů oslepnutí, z nichž jen dva byly reverzibilní. Nejčastější lokalita, odkud došlo k embolizaci, byla glabella, ale k embolizaci došlo i z oblasti velmi časté aplikace nazolabiální rýhy.
Účinná terapie vedoucí k odstranění embolu není v případě oslepnutí známa, a proto hraje klíčovou roli prevence a edukace založená na znalosti vaskulární anatomie, diagnostice symptomů embolizace, technice aplikace a znalosti opatření vedoucích ke snížení následků embolizace. Tyto znalosti lze očekávat spíše u lékařů z oboru plastické chirurgie a dermatologie, méně u jiných specializací a rozhodně ne u nelékařských pracovníků. V závěru MUDr. Kurial poskytl v tištěné podobě pro všechny účastníky konference guidelines společnosti ISAPS, kde jsou uvedeny postupy, co dělat v případě embolizace kožní výplní. Jejich součástí je teplé obkladování, aplikace 2% nitropasty, podání anopyrinu, pokud je v blízkosti barokomora, pak oxygenoterapie. Klíčovou roli hraje aplikace hyaluronidázy do postižené krajiny. V případě oslepnutí je nutné urgentně kontaktovat oftalmologa kompetentního k aplikaci retrobulbární injekce. Retrobulbární injekci je nutné považovat za zákrok, který může pomoci, ale nemusí. V případě mozkové příhody je třeba pacienta ihned dopravit na neurologii. ISAPS doporučuje do oblasti obličeje aplikovat jen plně vstřebatelné materiály nebo vlastní tuk. K embolizaci může dojít i při aplikaci zkušeným lékařem a bohužel následky jsou většinou trvalé. „Se strmým nárůstem počtu aplikací můžeme očekávat i nárůst komplikací. Přesto aplikaci výplní považuji za bezpečnou a efektní techniku rejuvenace obličeje. Je však dobré o komplikacích vědět a aplikaci výplňových materiálů provádět nanejvýš zodpovědně,“ uzavřel své sdělení MUDr. Kurial.
Subunguální melanom jako důsledek časté gelové modeláže nehtů
MUDr. Petra Trojanová, Ph.D., z Lékařského centra zdraví a estetické péče v Brně ve své přednášce Rejuvenace ruky upozornila na častější výskyt maligních melanomů na distálním konci horní končetiny v poslední době. „Za dvacet let, co provozuji dermatologickou praxi, jsme neviděla jediný subunguální melanom, ale za poslední dva roky jsem diagnostikovala již tři. Jak zmiňuje i Americká dermatologická společnost (AAD), je to způsobeno častou návštěvou nehtových studií a vystavování rukou UV lampám pro rychlejší vytvrzení akrylových nehtů. Velká dávka UV záření, pokud jsou nehty vystavovány této proceduře například každý týden po dobu pěti let, působí stejně jako nadměrné opalování, tedy provokuje vznik vysoce maligního subunguálního melanomu,“ konstatovala MUDr. Trojanová.
Zdroj: MT