Africká nemocnice naučila české mediky větší samostatnosti

O ojedinělou praxi, která je už druhým rokem pro vybrané studenty součástí výuky, je velký zájem. Africká zkušenost je naučila větší samostatnosti i pokoře, váží se mnohem víc možností, které mají v Česku. Pobyt jim dal také sílu do dalšího studia, protože měli v praxi možnost si ověřit, že se vyplatí něco umět, aby mohli účinně pomáhat. Určitě všichni by se do Afriky chtěli vrátit a plánují zapojit se do práce nějaké humanitární organizace.

Proděkan pro studium a výuku 3. LF UK MUDr. David Marx, Ph.D. k projektu uvedl, že fakulta pracuje se Zdravotnickým zařízením ADRA od října 2016. Právě se vrátila druhá skupina, tentokrát po pobytu komplikovaném stávkou tamních lékařů. „Sám jsem tam byl s prvou skupinou a jsem přesvědčen, že expozice našich ´rozmazlených´ studentů a lékařů africké realitě je velmi edukativní,“ řekl proděkan MT. Studentek Dominiky Patrné, Kláry Pytelové, studenta Jana Daniela Klimeše a MUDr. Jakuba Miletína, který skupinu vedl, jsme se zeptali:

Co vás vedlo k tomu, že jste se rozhodli jet zrovna do Afriky, a ještě k tomu na projekt, kde jste nemohli počítat s tím, že tam něco vyděláte?

Dominika: Vždy mě zajímala humanitární činnost, zajímala jsem se o práci Lékařů bez hranic, proto příležitost vyjet na misi ještě jako studentka medicíny mi přišla vhodná, i vzhledem k tomu, že to není v první válečné linii, ale v relativně bezpečné oblasti. Chtěla jsem poznat, jak se dělá medicína v rozvojové zemi. Klára: Na jedné praxi jsem se setkala s lékařem, který byl na misi v rovníkové Africe. Moc se mi líbilo, jak o svojí zkušenosti vyprávěl. Když se potom naskytla možnost zapojit se v rámci fakulty do projektu České nemocnice v Itibo, chtěla jsem jet. Chtěla jsem si vyzkoušet, jaké to je jet do země třetího světa, uplatnit tam něco z toho, co jsem se naučila, a někomu tím pomoci. Jan Daniel: Mé důvody jsou v podstatě stejné, a ještě jsem si chtěl ověřit, jestli už po čtvrtém ročníku jsem schopen se sám postavit do ambulance, kolik případů jsem schopen samostatně vyřešit.

MUDr. Miletín: Měl jsem na misi dvě úlohy, první byla být tam lékařem, zde platí všechny důvody, které řekli mí kolegové. Zajímalo mě, jakým způsobem tam lidé žijí, jakým způsobem tam funguje zdravotnictví, jak se tam dělá medicína, a také jsem chtěl zkusit, jaké to je pracovat jako zdravotník v zařízení, kde nemáte dostupné specialisty ani vyšetřovací metody, kde se musíte spolehnout jen sami na sebe. K tomu se přidávala druhá úloha, být učitelem, protože se mnou kromě zubní lékařky jeli pouze studenti. To bylo možná ještě větší výzva než být tam lékařem, organizovat práci studentů tak, aby to pro ně bylo bezpečné a poučné. Musím říct, že obdivuji naše studenty, jak všechno zvládli. Pro ně bylo nové i to, že mají odpovědnost za pacienty. Museli si také zvyknout na nový rytmus, kdy se v noci stává k pacientům, pracuje, spí přerušovaně, a další den se zase jde do práce. Je to náročné, když začnete pracovat v nemocnici doma, natož v Africe.

První dojem, byl nějaký šok, nezapomenutelný zážitek, co vás nejvíc překvapilo?

Klára: Po příletu do Nairobi jsme byli hodně překvapeni z toho, jak to v Africe vypadá a funguje. Hodně na nás působila všudypřítomná chudoba, ten pocit se dá těžko popsat. Potom nás čekala téměř dva dny dlouhá cesta do města, kde se nacházela nemocnice. V Itibo už to takový šok nebyl, přestože tu lidé žijí v podmínkách, které se od našeho způsobu života dost liší. Můj první dojem z města byl ale ve výsledku dobrý, asi také proto, že jsme se stali součástí menší komunity lidí. Zázemí nemocnice dokonce do jisté míry naše očekávání předčilo. Dominika: Mám z toho takový pocit, že pro nás ze začátku adaptace byla docela rychlá, že to takový šok nebyl. Spíš pak pro nás byl šok, když jsme se vrátili z Afriky a uvědomili si, co všechno máme tady u nás v nemocnicích. Rozdíly jsou opravdu velké, ve vybavenosti, zásobováním vodou, elektřinou. Jan Daniel: Na druhou stranu lidé v Keni jsou srdečnější, a přijde mi, že si více užívají života, že je na všechno více času, rodiny více drží pospolu. MUDr. Miletín: Byla to pro nás velká změna na všech frontách, jiné bylo úplně všechno: práce v nemocnici, prostředí i běžné živobytí. Ačkoliv se v Itibo bydlí dobře, podmínky jsou tam stísněnější, není soukromí, a protože občas neteče voda, mohou být problémy s hygienou. Vařili jsme si sami, nerozuměli jsme většině našich pacientů, místním zdravotníkům jsme rozuměli v tom smyslu, že jsme mluvili stejným jazykem, ale ze začátku jsme si moc nerozuměli v organizaci práce. Mluvili jsme s nimi anglicky, ale chvilku trvalo, než jsme si přivykli na jejich způsob práce a než zase poznali oni nás a naučili se, co od kterého z nás mohou očekávat. K naší dobré adaptaci přispělo hlavně nadšení, které až postupem času nahrazovala únava. Největší šok ale přišel skutečně až na konci, když práce skončila a my se dostali do pohodlí Nairobi, které se infrastrukturou sice nemůže rovnat evropským městům, ale po Itibo nám přišlo jako nádherné velkoměsto.

Můžete říct našim čtenářům něco víc o nemocnici, kde jste pracovali?

MUDr. Miletín: Česká nemocnice v Itibo je projekt zaštítěný humanitární organizací ADRA. Zakladatelem a jediným organizátorem je zdravotnický záchranář Aleš Bárta. Městečko Itibo leží v horách poblíž Viktoriina jezera ve výšce přes 2000 metrů nad mořem v provincii Nyamira. V Itibo bylo malé zdravotnické zařízení, které by se dalo přirovnat k ambulanci praktického lékaře, střídali se tam dva zdravotníci-nelékaři, kteří léčili běžné choroby, rodili děti, a na co nestačili, posílali do nemocnice ve větším městě. Spád zařízení byl kolem 50.000 lidí. Prostřednictvím financí organizace ADRA zrekonstruoval Aleš Bárta původní zdravotnické zařízení, v dalších letech k němu přistavěl nové budovy, zázemí pro český personál, porodnici, chirurgickou budovu s operačním sálem, JIP a několika standardními pokoji a domky pro oba keňské zdravotníky. V současnosti stavební úpravy pokračují, staví se dům pro novou místní zdravotnici a větší vodojem.

V Itibo stále funguje místní ordinace vedená a financovaná keňskou vládou, která poskytuje omezené množství léků a zdravotnického materiálu. Aleš Bárta tam navíc přiváží lékaře, potažmo studenty z České republiky, kteří dokáží nahradit tamní personální nedostatek, dále obrovské množství materiálu a moderní léky, které Keňané jinak nedostávají. České týmy se tam z každého roku vyskytují půl roku, harmonogram je takový, že tři měsíce tam jsou čeští lékaři, kteří se střídají po měsíčních turnusech, tři měsíce zůstanou pouze místní zdravotníci, nové budovy se zavřou a po třech měsících se to celé opakuje. Je to dané tím, že Aleš Bárta je jediný organizátor, kromě svého působení v Africe musí shánět finance na projekt a zajišťovat materiál. On sám si z prostředků humanitární organizace neplatí žádný plat, nemá žádný zisk, naopak do projektu investuje vlastní peníze. Také lékaři a studenti, kteří tam jedou, nedostávají žádnou odměnu, nutné výdaje si hradí sami, případně s podporou z prostředků fakulty.

V čem se liší poskytování zdravotní péče v Africe oproti Česku?

MUDr. Miletín: Rozdíl je propastný. V Keni neexistuje veřejné zdravotní pojištění, soukromé pojištění má pouze málo lidí, většinou obyvatelé velkých měst. Pacienti všechno platí hotově, personál v nemocnicích platbu striktně vyžaduje, bez ní pacienta neošetří. Pro nás byl šok, když jsme přijeli do velké nemocnice, která byla naším nadřízeným pracovištěm, a vezli jsme pacienta v kritickém stavu. Nikdo se mu tam nevěnoval, protože za něj nikdo nezaplatil. Jedna forma nedostupnosti péče je finanční, lidé v Itibo jsou na naše poměry neuvěřitelně chudí, zaplatit si jednoduchý lékařský výkon, vyšetření nebo léky, pro ně často znamená utratit veškeré rodinné úspory. Zažili jsme pacienta sraženého autem, kterému v keňské nemocnici udělali CT hlavy, ale tím to skončilo, protože na nic jiného neměl peníze. Žádný lékař se ke snímku nevyjádřil, žádný ho nevyšetřil, poslali ho se snímkem domů, a tak přišel za námi. Dále je nedostupnost logistická, doporučíte pacientovi, že musí do nemocnice ke specialistovi, ta je vzdálená sto kilometrů a on nemá, jak se tam dostat, kde tam přespat.

Je vidět, že místní obyvatelé kvitují přítomnost humanitární nemocnice. Protože základem nemocnice je stále původní zdravotnické zařízení organizované keňskou vládou, pacienti musejí platit, aby z toho byli placeni místní zdravotníci. Nicméně je to zhruba třetina proti běžným cenám v Keni, zbytek dotuje ADRA. Pacienti platí za základní ošetření, které poskytují keňští zdravotníci, vládní léky a výkony, které jsou tam běžné a které by se jim dělaly, i kdyby tam čeští lékaři nebyli. Za všechno navíc, co je české, tedy operace, které jsme tam provedli, rentgen, složitější léčbu a léky, které jsme dovezli, pacienti neplatí. To je asi největší rozdíl z hlediska pacienta.

Z hlediska lékaře je největší rozdíl hlavně v materiálu. Problémem je především nedostatek spotřebního materiálu, jako jsou čtverce, roušky nebo utěrky. Také léků je málo a omezené spektrum. Když dojdou, jediná možnost je vydat se do 70 kilometrů vzdáleného města Kisumu a koupit je v místní lékárně, pokud je tam mají. Není možnost léky objednat do druhého dne jako u nás, musíte si vystačit s tím, co máte, kolikrát až alchymisticky kombinovat a nahrazovat, abyste dosáhli toho, co potřebujete. Máte k dispozici jen zlomek diagnostických metod dostupných u nás, přestože Aleš Bárta postupně vybavuje nemocnici potřebnými přístroji, často se můžete při stanovení diagnózy opřít pouze o anamnézu a fyzikální vyšetření.

Vybavení se tedy dost liší, je jiné také spektrum chorob, se kterými pacienti do nemocnice chodí? Jsou tam choroby, se kterými se doktor v Česku nesetká?

Je tam navíc spektrum tropických chorob, především malárie, brucelóza, břišní tyfus, střevní paraziti, tyto nemoci u nás nemáme. V Keni je vysoké procento HIV pozitivních pacientů, setkávali jsme se tedy s rozvinutým AIDS a komplikacemi z něj pramenících. Byli jsme svědky počínající epidemie tuberkulózy, nestačilo pouze léčit pacienty, museli jsme vymyslet i epidemiologická a hygienická opatření, abychom zabránili nákazám v nemocnici. Choroby, se kterými se u nás běžně setkáváme, jsou vzhledem k tamní zdravotní péči často diagnostikovány ve stadiích, se kterými se tady nejsme zvyklí potkávat. To bylo poučné pro studenty i pro mě, viděli jsme rozvinuté příznaky chorob, jak se je učíme v učebnicích a jak je v ČR nevidíme, protože nemoc se tu zachytí díky moderním diagnostickým metodám dřív a začne se léčit, než se příznaky plně vyvinou.

Pacienty tam trápí kardiovaskulární choroby, hypertenze, srdeční selhání, chlopenní vady. I tam trpí lidé civilizačními chorobami, nedostatek se v Itibo projevuje spíš nedostatečnou kvalitou stravy než kvantitou, místní pořád něco jedli, ale pouze jednoduché pokrmy z mouky. Pozor, toto neplatí ani pro celou Keňu, natož pro celou Afriku. V sousedních regionech trápených suchem a hladem byl během našeho pobytu vyhlášen mimořádný stav kvůli vraždám a násilným přepadením. Pohybu mají Keňané dost, fyzicky pracují na čajových plantážích – proto také chodili s bolestmi zad, muskuloskeletálními přetíženími, chorobami, které se u nás léčí klidem a rehabilitací. Ani jedno u nich nebylo možné, byla jen symptomatická léčba, analgetika, eventuálně kortikoidy, protože práci přerušit nemohou, jsou na ní závislí.

Jakou měli důvěru k českým lékařům tamní pacienti, nebáli se bílých cizinců?

Dominika: Čeští lékaři jezdí do tamního zdravotnického střediska už několik let. Pacienti jsou relativně zvyklí, že je ošetřují nějací mzungu, tedy běloši. Ženám rodičkám to možná bylo trochu nepříjemné. Klára: Také se nám s Domčou například stávalo, že se před námi styděli dospělí muži, nechtěli se od nás nechat vyšetřit, nebo nebrali vážně naše doporučení. MUDr. Miletín: U rodiček určitý stupeň nedůvěry byl. Během samotného porodu to neřešily, ale v poporodní péči, když bylo potřeba novorozenci dávat tekutiny nebo antibiotika, byly nedůvěřivé, a stálo nás dost úsilí, aby spolupracovaly. Problematická byla i péče o větší děti, nejsou tam zvyklí na to, že by děti byly odtrženy od rodin. Když jsme po operaci nebo úrazu chtěli nechat dítě v nemocnici pár dní, vedli jsme dlouhé tlumočené hovory na téma, proč dítě nemůže jít k mamince, když pláče. V tu chvíli byli na straně rodičů i afričtí zdravotníci, vysvětlovali jsme jim, že dítě nemůže jít zpátky do chatrče, kde nemají žádnou hygienu, obvazy. Byl to obrovský boj za každý den, kdy bylo dítě v nemocnici. Podílejí se rodiny na péči o svého člena v nemocnici?

Dr. Miletín: Rodina plní naprosto zásadní funkci v chodu zdravotnického zařízení. Když jsme tam byli my, v celé nemocnici nás bylo jedenáct lidí, ředitel Bárta, já lékař, zubní lékařka, pět studentů a tři místní zdravotníci, kteří se střídali, k dispozici byl vždy jeden. V Itibo vůbec není střední personál, někdo, kdo plní ordinace lékaře, krmí pacienty, umývá je a obléká – tuto roli plní rodina. Stejně tak není zatím možné z finančních důvodů zajistit v nemocnici stravování, takže příbuzní nosí jídlo. S pacientem tráví hodně času. Zatímco my jsme zvyklí chodit do nemocnice jen na návštěvu, tam příbuzní byli s pacienty celé dny a noci. Spali na zemi, na židlích, starali se, a to nejen o děti, ale i o dospělé.

Báli jste se někdy, zda péči o pacienta zvládnete, jaký nejzajímavější případ jste zažili?

Dr. Miletín: Jeden z našich prvních pacientů měl těžkou formu neuroinfekce, kterou jsme nedokázali podrobně diagnostikovat, protože jsme na to neměli metody. Neurologicky se zhoršoval před očima, byl v horečkách, a bylo velice obtížné dostat ho alespoň do takového stavu, aby byl schopen převozu do nemocnice, kde by ho mohli diagnostikovat a řádně léčit. Den nato nám přivezli pacientku otrávenou insekticidem na dobytek, který nemá protijed. Museli jsme ji léčit symptomaticky, bez možnosti kontroly vnitřního prostředí organismu, jenom se základními léky. Byli jsme zoufalí, protože se jí prohlubovala metabolická acidóza. Nakonec jsme jí dávali alespoň sodu do pečiva, protože jsme neměli nic lepšího – a povedlo se, zachránili jsme ji.

Byla tam spousta traumat, nejčastěji dopravních a kriminálních, mezi těmi převládaly mačetové útoky. Asi úplně nejhorší byl pacient s kraniotraumatem, kterého nám přivezli dva dny před naším odjezdem. Byl to mladý muž, kterého srazil nákladní vůz. Nám nešla elektřina, nemohli jsme spustit rentgen, podle klinického obrazu měl velice pravděpodobně zlomeninu baze lební a nitrolební krvácení, rychle neurologicky deterioroval a desaturoval. Nemocnici jsme měli pozítří zavřít, a kdybychom se rozhodli ho operovat, nebyla by návaznost další péče. Rozhodli jsme se ho okamžitě převézt na vyšší pracoviště, do hlavního města provincie. Ale tam neměli ani monitor, ani léky, netekla jim voda a neukázal se žádný lékař. Byla to naše první zkušenost s keňskou nemocnicí a já jsem si vzpomněl na všechny pacienty, které jsem tam z Itibo poslal s tím, že tam o ně bude lépe postaráno. V duchu jsem si říkal, že jsem měl být mnohem odvážnější, víc je léčit, víc konat. Tento pacient v nemocnici zemřel hned druhý den, v našem případě je to jediná smutná vzpomínka za celý pobyt. Dobré pocity a radostné konce výrazně převažují.

Čeští pacienti očekávají, že dostanou veškerou péči, proč by se o sebe starali, když dostanou léky na cholesterol nebo nové srdce. Váží si v Africe pacienti více péče?

Dr. Miletín: Myslím, že v tom je přístup pacientů v Africe stejný, dokonce ještě horší. To, co přístup pacientů výrazně odlišuje, je, že za každou návštěvu lékaře se platí. Pro pacienty je proto nepřijatelné, aby si od lékaře nic neodnesli. U nás chce pacient slyšet, že mu nic není a může jít domů. Když toto řeknete pacientovi v Itibo a doporučíte, ať třeba omezí na den jídlo, je to to nejhorší, co můžete říct. Každý pacient chce alespoň analgetika, když už si zaplatil. Místní zdravotníci moc nevyšetřují, pacient přijde, řekne, co má za potíže, dostane léky a jde pryč. Pacienti jsou také dost neukáznění a nejsou ochotni dodržovat jakákoli režimová opatření. Velice obtížné bylo například přesvědčit rodinu, že dítě před operací nesmí půl dne jíst, nebo když má nohu v sádře, nesmí na ni šlapat. Pacienti s tuberkulózou odmítali nosit roušku, když ji dostali, okamžitě si ji sundali. Z tohoto pohledu jsou Češi vlastně dobří pacienti. Afričané obtížně zvládají bolest, špatně nesou třeba převazy nebo injekce, to vám pak často i dospělí muži odstrkují ruce a křičí. Na druhou stranu mají úplně jiný vztah k nemoci a smrti než tady. My jsme nastaveni tak, že přirozené je být zdravý a živý, a ve chvíli, kdy to nejde, hledáme viníka, kterého většinou nacházíme v lékaři. U nás se to dostává do fáze, že když je někdo nemocný, tak proto, že je špatně léčený. V Africe to neexistuje, tam jsme se nikdy nesetkali s tím, že by někdo měl pochybnosti o tom, že ho dobře léčíme. Tam nikdy nikdo neřekl, že něco děláme špatně – co vím od kolegů, kterým tam někdo zemřel, tak se to bere jako samozřejmá věc, když je někdo nemocný, je pravděpodobné, že zemře. Lékařskou práci berou jako pomoc, ne jako samozřejmost. A jsou vděční, když jsme vyšli z nemocnice, všichni nás zdravili, děkovali, že tam jsme.

Až završíte studium a budete nastupovat do zdravotnického zařízení, co si ze své africké zkušenosti do své práce ponesete? Chcete jet pracovat do zahraničí, třeba znovu do Afriky?

Dominika: Já v tom zatím nemám úplně jasno. Nicméně Afrika mi tak učarovala, že se tam chystám v nejbližší době vrátit a ráda bych se vrátila i do Itibo, třeba hned, jak budu hotová lékařka, v lékařském týmu, nebo s partou, se kterou jsme tam byli, protože je to obrovská lidská zkušenost. Naučilo mě to pokoře, vážím si mnohem víc možností, které tady u nás máme. Také mě to naučilo větší rozvaze a samostatnosti, myslím, že mi to hodně dalo. Klára: Myslím, že jsme na tom všichni podobně. Pokud to bude možné, myslím, že nikdo nebude váhat do Itibo znovu jet. Afrika je místo, kam se prostě chcete vrátit. Profesně mě tato zkušenost posunula víc než mnoho týdnů praxí v našich nemocnicích. Naučila jsem se samostatnosti, odpovědnosti a mnoha praktickým dovednostem, ale hlavně to pro mě byla velká lekce po lidské stránce. Jan Daniel: Mně také Afrika naprosto učarovala. Tato zkušenost mě utvrdila v tom, že bych rozhodně někdy v budoucnu chtěl působit jako lékař v rozvojové zemi, alespoň na krátký čas. Dál mi to dodalo sílu do dalšího studia, protože jsem měl možnost si ověřit, že se opravdu vyplatí se něco teoreticky naučit, v Itibo jsem měl možnost uplatnit znalosti v praxi. Myslím, že je opravdu dobré, že naše fakulta vnímá stáž jako integrální součást výuky a dělá vše pro to, abychom takovou zkušenost mohli získat.

Zdroj: MT