Lidí se závislostí přibývá, nabídka péče nestačí
Lidé závislí na heroinu si „vydělávají“ na léčbu tím, že část léků prodávají. Od dob průkopníka protialkoholní léčby docenta Jaroslava Skály, od jehož narození uplynulo 25. května 101 let, se spektrum léčebných možností rozšířilo, předsudky ve společnosti vůči závislým přetrvávají.
Aktuálně se na první stránky novin dostalo téma v souvislosti s debatami o tom, jak dopadne zákaz kouření v restauracích na jejich ekonomiku a jak budou kuřáci omezeni ve svých právech zapálit si kdykoli a kdekoli. Zákaz kouření v restauracích podle odborníků na léčbu závislostí nepřinese omezení kuřáctví v české populaci, protože není propojen s nabídkou pro ty, kteří by nové situace využili k tomu, aby kouřit přestali úplně.
Od 31. května je zásadně omezeno kouření také ve zdravotnických zařízeních, kouřit se tam smí jen v uzavřených psychiatrických odděleních a odděleních pro léčbu závislostí. Naprostá většina těchto zařízením na to ale není technicky vybavena.
„Na jedné straně připouštíme, že máme lidi, kteří mají nějaké onemocnění, závislost na tabáku, na druhé straně předpokládáme, že závislost u nich zmizí, jakmile překročí práh nemocnice. Platí to pro všechny pacienty, okamžitě by měli přestat po přijetí do zdravotnického zařízení kouřit, přestože když přestanou, budou mít odvykací stav, což může závažně ovlivnit průběh léčby jejich onemocnění,“ řekl novinářům předseda Společnosti pro návykové nemoci primář MUDr. Petr Popov, MHA.
Vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D. doplnil, že závislosti způsobují nejen obrovské škody na lidském zdraví, jsou spojeny i s velkými finančními dopady. Přímé a nepřímé náklady konzumace tabáku dosahují až 100 miliard korun, u alkoholu 50 miliard a u nelegálních drog sedm miliard korun za rok, vyčíslil.
Primář Popov porovnal možnosti léčby za dob Jaroslava Skály a dnes. Dříve bylo mnohem větší zapojení svépomoci, komunit, rodiny, ale i vlivu zaměstnání. Závislý nesmí pracovat ve zdravotnictví, pokud minimálně dva roky neabstinuje. V okamžiku, kdy se jeho závislost odhalí, v práci končí a nedostává žádnou pomoc, nebo jen velmi omezenou.
V přístupu k závislým naprostá většina lékařů nepostupuje podle primáře Popova správným způsobem. Předepíšou recept, ale dál s pacientem nepracují, a to i proto, že to zdravotní pojišťovny nehradí, a nezprostředkují pacientovi ani pomoc v zařízení s psychoterapií. Co je oproti Skálově době plus, je větší profesionalizace pracovníků, vyvíjejí se nové profese, jako adiktologové, finanční podpora jejich práce je však minimální.
„Máme standardizaci, certifikaci, akreditaci, jsou nároky vůči zdravotnickým zařízením, ale aby to bylo následováno tím, že když zařízení je takto vysoce profesionální, že by z toho pro něj plynuly výhody, podpora, tak to není, což je demotivující,“ řekl Popov.
Odborná společnost usiluje o to, aby psychiatři zaměření na léčbu závislostí postupovali podobně jako lékaři v jiných oborech EBM. Vydala doporučené postupy, podle Popova je to ale jen něco jako čtení před spaním. „Člověk si to může přečíst, jinak se tím nemusí zabývat,“ řekl. Formálně je vše v pořádku, není povinnost lékaře, aby se řídil doporučenými postupy odborné společnosti, na druhou stranu málokde jinde se podle Popova vidí, že by lékaři ignorovali doporučené postupy, nebo je dokonce zpochybňovali, a to nikoli odbornými argumenty, ale tím, že u nich se to dělá 20, 30 let jinak. „Ať už se to týká substituce, snižování konzumace alkoholu s farmakologickou podporou, což je v doporučených postupech psychiatrické společnosti, podstatná část psychiatrů se jimi neřídí,“ řekl.
Situaci komplikuje nevyhovující postavení a financování adiktologie. Jde o nový nelékařský nástavbový obor, krátkou dobu Česko, jako první země v Evropě, patřilo mezi země, které měly odbornou kvalifikaci, specializaci v oboru léčba závislostí. Adiktogie byla zařazena jako základní samostatná atestace. To trvalo ale jen několik let, pak to bylo zrušeno, nyní je jen nástavbový obor, certifikovný kurz. Lékař, který se specializoval v nějakém oboru, nejčastěji v psychiatrii, se může dál vzdělávat. „V podstatě k tomu nemá důvod v tom smyslu, že by ho to opravňovalo k odbornější činnosti, více hodnocené, je to spíše naopak. Tímto si vybírá náročnější, složitější klienty s menší podporou. Je to pro něj velmi demotivující,“ řekl Popov.
Pozitivní naproti tomu proti Skálově době je vznik nelékařského zdravotnického oboru, vyučuje se na 1. LF UK, a s podporou odborné společnosti se podařilo dosáhnout, že v sazebníku výkonů existuje od roku 2014 šest specifických výkonů, které tato profese může vykazovat, pokud získá smlouvu se zdravotní pojišťovnou, což ovšem není snadné. Vždy je nutná spolupráce s lékařem, která, kdyby to takto probíhalo s podporou zdravotních pojišťoven, by mohla být vysoce funkční. Zvyšuje se tím dostupnost péče pro závislé.
K nabídce péče MUDr. Mravčík upřesnil, že v ČR je 250 až 270 stacionárních adiktologických programů: 55 až 60 kontaktních center, 90 až 100 programů ambulantní léčby, 25 až 30 programů lůžkové zdravotní péče, 15 až 20 komunit, pět domovů se zvláštním režimem, šest zařízení speciálního školství a 35 až 45 programů ambulantní následné péče, z nich zhruba 20 s chráněným bydlením s kapacitou 200 míst. K tomu 50 terénních nízkoprahových programů, 80 certifikovaných preventivních programů. Adiktologické služby jsou také v 11 věznicích.
Co se týče potencionálních klientů, kolem dvou milionů lidí v ČR kouří, se závislostí na tabáku se léčí 2500. Problémových pijáků je na půl milionu, léčí se 25.000. Rizikových uživatelů konopí je 100.000, léčí se 2000. Rizikových uživatelů nelegálních drog je 45.000, léčí se 35.000. Patologických hráčů je 80.000, léčí se 2500. Léčebná síť má „díry“, specializovanou adiktologickou péči poskytuje omezený počet psychiatrických ambulancí. Podle primáře Popova problémů se zneužíváním návykových látek přibývá, rozsah služeb a nabídka pomoci tomu neodpovídají. Odborná společnost se snaží podpořit mezioborovou spolupráci, motivovat lékaře z jiných oborů, zdravotníky, aby se o lidi ohrožené závislostí starali. Nabídku mohou rozšiřovat lékárny, kde už nyní poskytují radu a léky k odvykání kouření. Nejde o to, aby se přímo v lékárně léčilo, ale lékárna by mohla poskytnout kontakt na zařízení, které se problematikou zabývá, nabízet informace.
Je výhodné medicínsky i společensky, řešit už počínající závislost, což lze ambulantně, ne až závislost plně rozvinutou, kdy nezbývá než pacienta hospitalizovat. „V ČR léčíme člověka, až když má vážné problémy. Propaseme dobu, kdy by se s ním dalo pracovat, protože si začíná uvědomovat svůj problém, je motivovaný s tím něco udělat. Není ale adekvátní nabídka, čeká se, až to bude tak vážné, že to nepůjde zpochybňovat, pak to velmi často jsou hospitalizace, které jsou dražší,“ řekl primář Popov.
Tradičně se lékaři snažili dosáhnout u závislostí trvalé a úplné abstinence, u řady lidí to ale dlouhodobě není efektivní přístup. Ani docent Skála, který již v roce 1948 založil spolek pacientů na pomoc těm, kteří jsou v léčbě, a o tři roky později otevřel u Apolináře v té době jedinečnou protialkoholní záchytnou stanici, netvrdil, že alkoholismus lze odstranit jen úplnou a trvalou abstinencí. Tuto myšlenku sice razil, ale připouštěl, že lze i kontrolované pití. V mezinárodní klasifikaci nemocí je člověk užívající substituci považován za abstinujícího.
Lůžková zařízení pracují v naprosté většině na principu trvalé abstinence, málo nabízejí jiné varianty. To je podle primáře Popova v pořádku jen u rozvinutých závislostí, u ostatních ne. Ambulantní farmakoteraopie je v podstatě jen pro movité, nedostupná je pro ostatní, kteří na léky nemají. Odborná společnost dlouhodobě kritizovala pojišťovny, že nehradí substituci. Argumentovala tím, že ze zákona má pacient nárok minimálně na jeden lék hrazený pojišťovnou. Vyřešilo se to v neprospěch pacientů, dané léky se přesunuly do kategorie pomocných léčiv, které ze zákona nemají pojišťovny povinnost hradit.
Adiktologie vyvinula koncept snižování spotřeby a rizik. U pacientů v léčbě se daří snižovat spotřebu alkoholu na míru, která je nedevastuje. Závislí na opiátech nebo na tabáku mohou dostat substituční léčbu, která jim drogu nahradí. „Takový přístup budí u mnoha lidí rozhořčení – domnívají se, že každý závislý by měl plně abstinovat i bez použití léků, včetně substitučních látek. My lékaři musíme trpělivě vysvětlovat, že jakýkoli účinný postup má význam. Že je potřeba se chovat racionálně a léčit závislé tak, aby netrpěly jejich rodiny, snížila se zdravotní rizika a klesly náklady pro zdravotnický systém i celou společnost. Moralizováním se těchto cílů dosáhnout nedá,“ upozornil primář Popov.
Za výrobce léků užívaných také k léčbě závislosti uvedl výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, že například závislost na alkoholu léčí přípravky, které nemají drastické vedlejší účinky, jaké léčbu provázely dřív. Současné léky proti závislosti na nikotinu pomohou přestat kouřit až 44 procentům kuřáků, ideálně pod vedením lékaře podpůrného programu pro léčbu závislosti. Ze 40.000 dotazů, se kterými se lidé během půl roku obrátili na lékovou poradnu AIFP, celá třetina byla spojena s odpovědí upozorňující na kolizi léků a alkoholem. „Zvlášť nebezpečné je, pokud někdo zneužívá léky zároveň s nelegálními látkami. Otázka zní, dá se něco dělat?
My se domníváme, že ano. Elektronická zdravotní dokumentace by mohla omezit případy tzv. doctor shoppingu, tedy získávání zneužitelných léků na předpis od různých lékařů,“ uzavřel Dvořáček.
Zdroj: MT