Budoucnost akutního očišťování krve

Sympozium společnosti B. Braun Avitum bylo důkazem toho, že sepse je multioborovou problematikou a v managementu péče o kriticky nemocné má místo i dialýza. Jak prohlásil hned v úvodu své přednášky předsedající sympozia prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. (I. interní klinika FN Plzeň): „Z celosvětového pohledu jeden pacient z každých pěti v průběhu akutní péče podstoupí dialyzační léčbu. Další zátěží pak mohou být někdy i iatrogenně poškozené ledvinné funkce, což představuje další zátěž jak zdravotního systému, tak především samotných pacientů.“

Nejžhavější otázky kolem intenzivní péče u nefrologických pacientů

Na jednotkách intenzivní péče (ICU) je akutní náhrada ledvinných funkcí častá. Dlouhodobý dialyzační program už však lékaři intenzivní medicíny zpravidla nevídají, pokračoval profesor Matějovič. Do léčebného portfolia se v současnosti dostávají léky s potenciální nefrotoxicitou: jsou to některá antivirotika (adefovir, tenofovir, cidofovir). Bevacizumab či sunitinib mohou vyvolat trombotickou mikroangiopatii, akutní fosfátová nefropatie je spojena s perorálním podáním fosfátu sodného. V posledních letech se pozornost upírá též k akutní tubulointestinální nefritidě jako důsledku podávání inhibitorů protonové pumpy. Vrcholkem ledovce nazval profesor Matějovič diagnostikované nefropatie způsobené antikoagulancii, například glomerulární hemoragii po warfarinu, a zůstává ještě nejasné, jak budou ledvinné funkce ovlivňovat nová antikoagulancia. Akutní selhání ledvin je možné pozorovat u některých infekčních onemocnění (Hantavirus).

Mechanismus akutního selhání ledvin (zejména při sepsi) není zcela objasněn, ale významnou roli tu hrají změny v v peritubulární mikrocirkulaci. Zdá se, že záleží i na „domluvě“ peritubulárních cév s buňkami tubulů (prostřednictvím mediátorů zánětu), která ve svém důsledku vede ke snížení funkce ledvin a šíření lokálního poškození.

Dále se profesor Matějovič věnoval praktickým otázkám péče o kriticky nemocné. Prevencí akutního renálního selhání je volba správných infuzních roztoků a jejich množství. Doporučil, že je vhodné vyhnout se syntetickým koloidům; roztoky obsahující větší množství chloridů mohou snižovat renální funkce a představují stresový faktor pro exkreční systém. Naopak albumin může být prospěšný u spontánní bakteriální peritonitidy a hepatorenálního syndromu.

Ke kvantitativní toxicitě by při infuzní léčbě v současnosti již docházet nemělo. Ledviny velmi citlivě reagují jak na přetížení nadměrným cirkulujícím objemem, tak na vysoký krevní tlak v ledvinných arteriích. Přetížení tekutinami způsobuje několik patologických dějů: kromě zvýšení centrálního žilního tlaku a dilatace pravé srdeční komory dochází k intraabdominální hypertenzi, žilnímu renálnímu městnání, renálnímu intersticiálnímu otoku, kompartment syndromu, což vše ve svém důsledku vede ke snížení průtoku krve ledvinami a omezení glomerulární filtrace. Proto je nutné v léčbě sepse i septického šoku zachovávat euvolémii. Ve vztahu k ledvinnému poškození a jeho prevenci v akutních stavech (sepse, chirurgické výkony, hepatorenální syndrom, infekce a další) se často v literatuře zmiňuje souvislost s odchylkami krevního tlaku. Jde o modifikovatelný faktor v patogenezi akutního poškození ledvin a z tohoto pohledu je nutné i správné načasování podání vazopresorů při hypotenzi (důležité je sledovat jak amplitudu tlaku, tak trvání odchylky vzhledem k předchorobí).

V budoucnosti vzroste význam biomarkerů predikujících určitý typ poškození ledvin (jako v jiných oblastech medicíny). Podle profesora Matějoviče ještě není dost důkazů o validitě prediktivní hodnoty navrhovaných biomarkerů. Dustupnou alternativou testování renální rezervy by mohl být furosemidový test.

Existuje stále velké množství kontroverzních otázek v rámci očišťovacích metod v intenzivní péči. Trendem je užití uživatelsky jednoduchých a bezpečných kontinuálních metod purifikace krve, uzavřel profesor Martin Matějovič.

Regionální citrátová antikoagulace v dialyzační terapii

Doc. MUDr. Martin Balík (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, Praha) se věnoval aspektům regionální citrátové antikoagulace u pacientů v intenzivní péči, kde má většina pacientů své základní onemocnění, které podmiňuje i typ antikoagulancia. Většina pacientů na jednotce intenzivní péče má důvod ke krvácení. Jde totiž o nemocné po traumatu, operacích, s iktem, akutní pankreatitidou, krvácením do gastrointestinálního traktu a dalšími vážnými chorobami, které ovlivňují krevní srážlivost. Principem citrátové antikoagulace je chelátová vazba vápníku na citrát hned na začátku dialyzačního setu, dialyzační proces proběhne s nesrážlivou krví a před vstupem krve zpět do oběhu pacienta se odfiltruje kalcium chelát a dodá potřebná kalciová substituce. Citrátovou antikoagulaci lze použít u všech dialyzačních metod, včetně plazmové separace. Používají se dva modely citrátové antikoagulace: 4% roztok citrátu (134 mmol/l) a „izotonický“ roztok citrátu (12–18 mmol/l, 0,35%). V dialyzačním oběhu je nutné dosáhnout koncentrace 3,5 až 5,5 mmol/l, z čehož vyplývá, že roztoku s nízkým obsahem citrátu je zapotřebí mnohem více, aby bylo dosaženo potřebné koncentrace, čímž se zkracuje životnost filtru a stoupá ekonomická náročnost dialýzy.

Prodloužená denní dialýza (8–12 hodin) s regionální citrátovou antikoagulací je podle docenta Balíka rozumným kompromisem mezi kontinuální náhradou funkce ledvin (CRRT) a intermitentní hemodialýzou (IHD), jejíž náklady činí kolem 2 500 korun.

Existuje práce nizozemských autorů (Hetzel GR a kol.), která prokázala, že regionální citrátová antikoagulace (RCA) s vyšší koncentrací citrátu má příznivý dopad na tříměsíční mortalitu, zatímco u izotonického citrátu nebyl vliv na mortalitu pozorován. V nových doporučených postupech se zdůrazňuje, že RCA by měla být použita i u pacientů bez sklonu ke krvácení.

O RCA se diskutuje a jsou zde ještě nezodpovězené otázky, uvedl docent Balík. Jaké jsou kontraindikace RCA – existují vůbec nějaké? Je vhodné použít vaky s kalciem? Jak správně substituovat vápník nebo ACT, případně i hořčík? A neméně důležitou otázkou je ekonomická náročnost. Léčba krvácejícího pacienta při použití nevhodného antikoagulancia je však velmi drahá, což může být argumentem vůči managementu nemocnic.

Dále docent Balík rozebíral možné limitace RCA, kterou by mohla představovat například dekompenzace jaterní cirhózy nebo těžký šok. Byla provedena studie sledující pacienty na ICU s dekompenzací jaterní cirhózy a fulminantním jaterním selháním, u nichž byla při kontinuální venovenózní hemodiafiltraci (CVVHDF) použita RCA. Intolerance citrátu byla i u těchto těžce nemocných velmi nízká, naopak docházelo velmi brzo k úpravě acidobazické rovnováhy. Zdá se tedy, že snížená funkce jater není limitující pro RCA, protože citrát je metabolizován dalšími orgány. Z dalších prací vyplývá, že citrát chrání krevní elementy. Dále docent Balík podrobně rozebral, jak správně vyvážit množství krve procházející dialýzou s dávkou citrátu a následnou korekcí koncentrace kalcia, a problémy, které mohou nastat při použití vaků obsahujících kalcium (při RCA nevhodné).

V současnosti se používají tato citrátová antikoagulancia: 2,2% ACD (acid‑ ‑citrate‑dextrose), 4% TSC (trisodium citrate) a izotonický citrát, od něhož se v poslední době upouští. Nevýhodou ACD je 2,5% obsah glukózy, která znamená přísun kolem 3 000 kJ.

Při monitoraci je nutné také sledovat kalciový index, který nesmí překročit 2,5. Interpretace kalciového indexu je však složitá a je nutné brát v úvahu možnou chybu bed‑side přístroje, jehož přesnost měření může mít i velký rozptyl. Tyto problémy by vyřešila plně automatizovaná příprava dialyzačních roztoků, monitorace a dávkování přípravků přímo do setu.

S RCA lze použít i laktátový buffer. Existuje práce, že 0,5mol/l sodný laktát zlepšuje srdeční funkce u akutního srdečního selhání a u pacientů po implantaci koronárního bypassu.

Nově je diskutována otázka koncentrace magnézia, jehož význam byl doposud podceněn. V současnosti přicházejí již na trh roztoky s 0,75 mmol Mg/l, což pravděpodobně nebude do budoucna stačit a koncentraci hořčíku bude zapotřebí zvýšit. Magnézium může sloužit i jako prediktor koncentrace vápníku, jehož poklesu předchází hypomagnezinémie.

Farmakoekonomická studie, která byla provedena v Amsterdamu, svědčí pro nenavýšení nákladů RCA oproti systémové heparinizaci a české zkušenosti docenta Balíka tuto analýzu potvrzují.

Kritérium hemodynamické nestability

Doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., (ARK, FN u sv. Anny, Brno) přednesl příspěvek o významu hemodynamické stability v průběhu intermitentní hemodialýzy (IHD) v porovnání s kontinuální náhradou funkce ledvin (CRRT).

Péče o hemodynamickou stabilitu je jedním základních pilířů terapie kriticky nemocných, protože hemodynamická nestabilita se projeví i na dlouhodobém klinickém výsledku, tedy i přežití. Příčinou nestability je skutečnost, že IHD za čtyři hodiny (každý druhý den) nahradí kontinuální čtyřiadvacetihodinovou práci zdravé ledviny. Pacienta s nedostatečnou funkcí ledvin a v pozitivní tekutinové bilanci je nutné v průběhu IHD zbavit přebytečných tekutin. Hrozí tedy nejen riziko hypovolémie, ale navíc dochází ke změnám osmolality séra, což se následně promítne do osmolality extracelulární i intracelulární tekutiny s následnými známými riziky.

U CRRT je hlavním mechanismem čištění krve konvekce a transmembránový tlak, kdy přes filtry se středně velkými póry unikají jak ionty, tak voda a další zplodiny metabolismu, včetně urey. Z toho vyplývá, že CRRT nenarušuje osmolalitu vnitřního prostředí. U IHD je hlavní hnací silou osmotický tlak a dochází k úniku iontů a k rozdílné osmolalitě na obou stranách polopropustné membrány. Buňky se pak musejí s hypoosmolálním prostředím vyrovnat.

Jakou metodu zvolit v léčbě akutního poškození ledvin (AKI)? Tuto otázku řeší evropské i světové doporučené postupy, avšak na základě nepříliš robustních dat. Metaanalýzy studií neprokázaly rozdíl v mortalitě mezi CRRT a IHD. Doporučení síly 2B praví, že u hemodynamicky nestabilních pacientů by se spíše měla používat CRRT.

Expertní doporučení praví, že by se lékař měl rozhodnout, jaký typ očišťování krve zvolit, podle stavu pacienta, vlastních zkušeností, vybavení pracoviště i ekonomických možností. The New England Journal of Medicine uveřejnil v roce 2008 práci, která doporučuje pacienty, kteří potřebují jakoukoli dávku vazopresoru, zařadit do kontinuální náhrady ledvinných funkcí.

Dále doc. Vladimír Šrámek upozornil, že krátkodobé „agresivní“ očišťování krve můžeme pacientovi zpříjemnit, třeba prodloužením času dialýzy ze čtyř na osm hodin, můžeme snížit rychlost průtoku krve a dialyzátu. Můžeme upravovat teplotu dialyzátu či koncentraci sodíku, nebo použít filtr o menším povrchu.

Jaká je praxe ve FN u sv. Anny? O tom vypovídá audit z roku 2014. Asi u pěti procent všech pacientů této ICU byla použita intermitentní dialýza, každý z nich byl dialyzován třikrát. V 41 procentech případů šlo o chronicky dialyzované pacienty (IHD), kteří se pro zhoršení dostali na ICU. U 31 procent se jednalo o pacienty, kteří byli intermitentně dialyzováni pro AKI již před přijetím na ICU. Ve 29 procentech následovala IHD po CVVHD, v IHD bylo pokračováno po propuštění z ICU ve 26 procentech případů. Pobyt na ICU přežilo 62 procent, z nemocnice bylo propuštěno 47 procent. Každá IHD trvala čtyři hodiny, průtok krve byl 250 ml/min., průtok dialyzátu 500 ml/h, a to u 90 procent nemocných. Ztráta tekutin se během čtyř hodin pohybovala kolem dvou litrů. Celkem 53 procent dialyzovaných potřebovalo aplikaci vazopresorů, ale jejich podíl během IHD nestoupal. Do skupiny sledovaných pacientů patří i metanolová intoxikace a dva pacienti s metforminovou otravou, z nichž jeden byl intenzivně resuscitován a po následné léčbě (včetně IHD) byl propuštěn zdráv domů. Střední arteriální tlak a srdeční frekvence byly v průběhu IHD u všech pacientů stabilní. Na potřebu noradrenalinu neměla vliv ultrafiltrace. U některých pacientů se objevila potřeba zvýšit dávku noradrenalinu; koncentrace laktátu se v průběhu IHD výrazně neměnila. Diuréza v průběhu IHD mírně klesá, což je způsobeno sníženým rozdílem osmotických tlaků v průběhu dialýzy. Ve dnech, kdy neprobíhala IHD (prováděna obden), nebylo možné u pacientů udržet vyrovnanou tekutinovou bilanci.

Závěrem doc. Šrámek shrnul, že intermitentní hemodialýza může nemocného poškodit, ale mnohdy je jedinou možností terapie. Agresivitu IHD lze zmírnit. Ani nízká dávka noradrenalinu není překážkou IHD.

Náhrada ledvinných funkcí – kdy je ten správný čas?

Posledním, ale velmi vítaným řečníkem byl Antoine Schneider (Lausanne, Švýcarsko), který otevřel ne zcela jasnou problematiku, jak určit správnou dobu pro zahájení náhrady ledvinných funkcí (RRT) při AKI. Klinický syndrom akutního poškození ledvin je charakterizován rychlým poklesem renálních funkcí, metabolickou acidózou, poklesem diurézy, stoupající koncentrací dusíkatých látek (urey), sodíku a fosfátů v séru. Léčba je nezbytná v případě, kdy dochází k ohrožení života nemocného, a to na základě biochemických parametrů a klinického stavu pacienta. Zatím však nedošlo k sjednocení názorů na kritéria, která by jasně určila, kdy začít s náhradou funkce ledvin.

Existuje práce srovnávající klinické výsledky, kdy pro AKI byla a nebyla použita RRT. Úmrtnost na AKI v souboru RRT byla 55,5 procenta, zatímco ve skupině nedialyzovaných byla mortalita 58,1 procenta.

Časná RRT má své výhody i nevýhody: zlepšuje bilanci tekutin a acidobazickou rovnováhu, koriguje elektrolytovou dysbalanci, pomáhá odstraňovat toxiny a možná napomáhá eliminaci prozánětlivých cytokinů v časných fázích sepse. K nevýhodám naopak patří ekonomická náročnost, možné poškození nemocného (katetrová infekce, hypotenze a další komplikace) a možná eliminace léčivých látek (antibiotika apod.).

Úmrtnost pacientů závisí na rychlosti progrese ledvinného selhání při AKI, což se projeví časnými změnami (zvýšená koncentrace urey a pokles kreatininové clearance, resp. rychlá progrese změn). Příznivým faktorem je naopak včasné přijetí na ICU. V současnosti máme k dispozici jen nepatrné množství dat charakteru EBM, podle nichž by šlo optimalizovat začátek RRT u AKI. Metaanalýza patnácti dostupných studií však svědčí pro časnou RRT, tedy její zahájení co nejdříve po diagnostice AKI. Výsledky dalších studií však nejsou konzistentní a jsou dokonce protichůdné. Vysvětlení může být v heterogenitě tíže AKI a v nejednotném kritériu zařazení nemocných do sledování. Subanalýza studie FINNAKI (uveřejněna 2014) hodnotila podskupinu 239 pacientů, u nichž AKI bylo léčeno RTT. Devadesátidenní mortalita byla ve skupině 105 nemocných, u nichž byla RRT zahájena časně, aniž se čekalo na konvenční kritéria k zahájení RRT (kritéria KDIGO, 2014), 29,5 procenta, zatímco ve skupině 134 pacientů, kde byla RRT zahájena později (po naplnění kritérií), byla úmrtnost téměř padesátiprocentní (48,5 procenta). Další studie udává, že včasné zahájení RRT sníží úmrtnost o polovinu a urgentní RRT dokonce o dvě třetiny v porovnání se zahájením RRT po dosažení „konvenčních“ kritérií.

Bezpochyby potřebujeme více kvalitních klinických studií, problém je však s jejich designem. V loňském roce byla provedena prospektivní studie, která porovnává včasné vs. standardní zahájení RRT. Do obou skupin bylo zařazeno celkem 100 pacientů s AKI‑2 (KDIGO) podle uvážení lékaře ICU a nefrologa. Výsledky (statisticky nesignifikantně) vyšly ve prospěch časné RRT, ale protože nešlo o randomizaci, ale rozhodování dvou specialistů, nelze brát výsledky jako dogma. Dobrým zjištěním je, že RRT měla minimum vážných systémových nežádoucích účinků v prvních 14 dnech (kromě úmrtí na selhání ledvin při AKI‑2).

Závěrem dr. Schneider uvedl, že neexistují jednoznačně daná kritéria pro zahájení RRT. Některé studie naznačují, že časné zahájení RRT před vznikem život ohrožujících komplikací AKI může zlepšit klinické výsledky. Chybějí nám klinické studie, které by tuto domněnku potvrdily, ale je nutné pro ně navrhnout pragmatický a realistický design. Žádná ze studií neprokázala poškození pacienta časnou RRT. V současnosti se musíme rozhodovat podle klinické situace a zvažovat při rozhodování, zda zahájit RRT, velikost pozitivní tekutinové bilance, zda byla intoxikace způsobena dialyzovatelnou látkou, výši natrémie a stupeň acidózy a jejich ovlivnění dialýzou, respektive přítomnost encefalopatie.

Správný krok do budoucnosti akutní dialýzy

Na závěr sympozia zástupci společnosti B. Braun představili systém OMNI jako revoluční produkt pro akutní dialýzu. „Nejedná se pouze o jakési vylepšení stávajících přístrojů. Jde o změnu pohledu na akutní dialýzu. Hlavní výhodu vidím v extrémně jednoduché obsluze. S OMNI si nyní na akutní kontinuální dialýzu troufnou i pracoviště nižšího typu. V podstatě tak rozšiřujeme spektrum pacientů, kteří tuto léčbu dostanou,“ komentoval uvedení nového přístroje na trh člen vedení skupiny B. Braun CZ/SK MUDr. Martin Kuncek.

Mezi hlavní přednosti nového systému patří především možnost změny léčby bez jejího přerušení, automatická regulace hladin všech expanzních komůrek, podpora léčby jiných závažných onemocnění, management bilance tekutin a automatické odstraňování vzduchu krevní strany i na straně dialyzačního roztoku.

Princip léčby s OMNI systémem

Základní principy léčby s OMNI systémem korespondují se základními mechanismy každé dialýzy, kterými jsou difuze, filtrace, adsorpce a konvekce. První zásadní změnou proti dosavadním možnostem CRRT terapie je možnost kdykoli během ošetření bez nutnosti výměny setu a kapiláry měnit základní metody kontinuální dialýzy, tedy filtraci, hemodialýzu a hemodiafiltraci tak, jak to vyžaduje momentální stav pacienta. Další změnou je inteligentní software HomeoSAFE Premium, který umožňuje automatickou redukci a regulaci průtoků krve a roztoků a vysoce přesnou bilanci tekutin s minimální odchylkou. V neposlední řadě je inovací uživatelský komfort při tzv. setování, kdy se používá jen jeden set na všechny základní terapie. Set je vždy předpřipraven v zaváděcím pouzdru, automaticky se nasetuje do všech pump a propláchne s automatickým odstraněním vzduchu a nastavením hladin všech expanzních komůrek.

První testy více než přesvědčivé

Přístroj byl poprvé testován v prvních měsících loňského roku na univerzitní klinice ve švýcarském Lausanne. „Funkce přístroje jsme testovali na pacientech v kritickém stavu v režimu heparinové i citrátové koagulace. Výsledky jsou z mého pohledu velice dobré. Přístroj funguje bezchybně, nemá falešné alarmy, šlape tak, jak má, a nabízí mnoho velmi užitečných funkcí,“ komentoval výsledky testů vedoucí zkušebního provozu OMNI dr. Antoine Schneider. Souběžně s testováním funkcí se zkoušela i ovladatelnost přístroje. Deset vybraných zdravotních sester absolvovalo krátkou instruktáž. „Žádná z těchto sester neměla problémy s ovládáním ani s výměnou vaků,“ dodává dr. Schneider.

Českým zdravotníkům bude OMNI systém, který odborníci nazývají prvním přístrojem pro akutní dialýzu 4. generace, detailně představen v praxi v nejbližších měsících na dvoudenním intenzivním kursu v tréninkovém středisku B. Braun Dialog v pražské Nemocnici Na Bulovce. Jeho cena se bude pohybovat kolem 20 000 eur. „Vycházíme z ceny, která bude určena pro celou Evropu. České nemocnice mohou koupit přístroj za stejných podmínek jako v okolních zemích,“ komentuje cenovou politiku skupiny B. Braun Martin Kuncek.

Pozitivní reakce českých i slovenských lékařů

Čeští zdravotníci měli možnost si prohlédnout nový přístroj na stánku společnosti B. Braun. „Myslím si, že je zcela zásadní, aby přístroje na akutní dialýzu byly jednoduše ovladatelné, měly jedno setování s možností přecházení z režimu do režimu bez přesetování nebo přenastavení přístroje,“ řekl bezprostředně po představení OMNI systému vedoucí lékař intenzivní péče VFN Praha doc. MUDr. Martin Balík.

Koncern B. Braun každoročně investuje do výzkumu a vývoje přes 150 milionů eur a inovace je také jedním ze základních pilířů firemní strategie. „OMNI systém je skvělým příkladem toho, že masivní investice do výzkumu a vývoje je pro trvalé zlepšování kvality zdravotní péče naprosto nezbytné,“ dodává k výzkumu a výrobě nového přístroje MUDr. Martin Kuncek.

Zdroj: