Asthma bronchiale – nový doporučený postup
SOUHRN
Článek představuje čtenářům národní Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Jde o společný dokument České společnosti alergologie a klinické imunologie a České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, který si klade za cíl předložit lékařům pečujícím o astmatiky jednoznačná doporučení pro běžnou klinickou praxi v podmínkách naší republiky. Základním mottem a specifikem celého dokumentu je pragmatický koncept zohledňující u každého pacienta s astmatem přítomnost eozinofilie a alergie.
Klíčová slova: astma / doporučení / klasifikace / diagnostika / léčba / eozinofilie / alergie
SUMMARY
The aim of this article is to introduce the national Guidelines for the evaluation and therapy of bronchial asthma. The Guidelines are a joint document of Czech Society of Allergology and Clinical Immunology and Czech Pneumological and Phthiseological Society of the CMS JEP. The intention of its authors was to provide physicians treating asthmatics with clear recommendations applicable to everyday clinical practice in our republic. The basic motto and a specific treat of the Guidelines is a pragmatic concept taking eosinophilia and allergy into account in each patient suffering from asthma.
Key words: asthma / recommendation / classification / evaluation / therapy / eosinophilia / allergy
Doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.
Klinika pneumologie a ftizeologie FN a LF UK, Plzeň
ASTMA DNES PŘEDSTAVUJE „PŘÍZNIVOU DIAGNÓZU“
Současné léčebné možnosti mají potenciál zbavit více než 95 % nemocných s astmatem prakticky všech obtíží a do značné míry i příznivě ovlivnit další vývoj nemoci, aniž by byli pacienti zatěžováni nežádoucími účinky léčby.
Uvedený potenciál však není v praxi zdaleka využit. Skutečnost je taková, že přibližně polovina astmatiků trpí obtížemi, které je omezují v každodenním životě, a u čtvrtiny takto nemocných dochází k těžkým, někdy až život ohrožujícím exacerbacím.
Medicínské příčiny výše uvedeného rozporu spočívají v situaci, že významná část našich astmatiků není správně diagnostikována anebo léčena – obojí spolu úzce souvisí.
Do jisté míry není divu – zorientovat se ve všech rychle přibývajících novinkách činí problém i specializovaným odborníkům.
Uvedené skutečnosti se staly podnětem tvorby Doporučeného postupu diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu,1 na kterém během roku 2014 pracovala skupina deseti alergologů a pneumologů – renomovaných akademiků z klinických pracovišť i lékařů z ambulantní praxe. Jejich cílem bylo poskytnout lékařům pečujícím o astmatiky prakticky dobře použitelný návod moderní diagnostiky a léčby astmatu zohledňující reálné podmínky v České republice.
Základním mottem tvorby celého dokumentu byl pragmatický koncept vycházející z předpokladu, že „cesta ke správné diagnóze je zároveň cestou k volbě nejlepší léčby“. Cílem článku je seznámit čtenáře s podstatnými pasážemi uvedeného doporučení.
DIAGNOSTIKA
- Diagnóza astmatu bývá „doživotní“, s mnohostrannými dopady; proto by měla být exaktní a důsledná.
- Astma je velmi heterogenní onemocnění a dnes se již nelze spokojit s prostou diagnózou „bronchiální astma“.
- Nedílnou součástí diagnostiky astmatu je jeho bližší klasifikace – především určení charakteru zánětu a přítomnosti klinicky významné alergie (fenotypizace).
Základní diagnózu astmatu i přítomnost klinicky významné alergie lze ve většině případů zjistit již pečlivě odebranou anamnézou, zvláště je‑li podpořena typickým fyzikálním nálezem.
Avšak požadavek důslednosti diagnózy a určení typu zánětu je potřeba vždy doložit objektivizujícími vyšetřeními, v nichž dnes hraje významnou roli – vedle vyšetření funkce plic a alergologického vyšetření – posouzení přítomnosti eozinofilního zánětu dýchacích cest (v praxi nejsnáze metodou stanovení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu, fraction of exhaled nitric oxide, FENO, viz dále).2
Průkaz vlastního onemocnění
Základem diagnózy astmatu je průkaz reverzibilní bronchiální obstrukce, respektive bronchiální hyperreaktivity.
Ve většině klinických situací postačuje prosté spirometrické vyšetření spolu s provedením bronchodilatačního testu s rychle působícím β2‑agonistou (standardem je 400 μg salbutamolu).3
Směrnice zdůrazňují, že bronchodilatační test má být proveden i v případě, kdy se výchozí hodnota usilovné, sekundové vitální kapacity (FEV1)pohybuje v rozmezí normálních hodnot, stejně jako v případech, kdy není splněno kritérium Tiffenauova indexu (FEV1/VCmax – maximální vitální kapacita). Pro potvrzení diagnózy astmatu platí kritérium zlepšení FEV1 o ≥ 12 % a zároveň o nejméně 200 ml, vztaženo k výchozí, tj. prebronchodilatační hodnotě.
V doporučeném postupu je zároveň uvedena řada klinických situací, kdy při jednotlivém vyšetření nemusí být výše uvedených kritérií dosaženo, a návody, jak v jednotlivých konkrétních situacích dále postupovat.
Astma je totiž v některých případech v důsledku svých projevů variabilních a měnlivých v čase těžko uchopitelnou diagnózou, svým chováním připomínající obtížně postižitelné „tekuté písky“. Pokud se proto nedaří dosáhnout arbitrárních funkčních kritérií ani opakovaným měřením v jiné dny, eventuálně za použití vyšších dávek (nebo jiného) bronchodilatancia, je v zájmu exaktnosti diagnózy doporučováno provedení přídatných testů: kortikosteroidního nebo bronchokonstrikčního.3
Oba testy jsou v praxi trestuhodně opomíjeny.
Kortikosteroidní test je vyhrazen pro situace, kdy prokážeme přítomnost obstrukční ventilační poruchy, která není po podání bronchodilatancia reverzibilní.
Příčina této „ireverzibility“ nejčastěji spočívá ve skutečnosti, že jako příčina zúžení průsvitu dýchacích cest dominují chronické zánětlivé změny nad konstrikcí svaloviny. Pokud v takových případech není kortikosteroidní test proveden, může astmatik – zvláště jde‑li o kuřáka – po dlouhá léta (a někdy i po celý život) nést falešnou nálepku nemocného s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN).
Bronchokonstrikční test je oproti tomu vyhrazen pro situace, kdy opakovaně zjišťujeme normální ventilační hodnoty spolu s negativním výsledkem bronchodilatačního testu.
Test je nejčastěji prováděn s metacholinem a jeho neocenitelná hodnota spočívá především ve skutečnosti, že negativní výsledek v naprosté většině případů vylučuje astma a v případě dechových potíží nutí směřovat diagnostiku jiným směrem.
Bronchokonstrikční test je do jisté míry zatěžujícím vyšetřením.
V doporučeném postupu je proto rovněž uvedeno, že v konkrétních situacích – pokud jsou anamnestická data a příznaky pro astma typické – jej lze „nahradit“ vyšetřením koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého (FENO), především tehdy, je‑li výsledek jednoznačně pozitivní (> 50, resp. 80 ppb – také tab. 1).2
Uvedená metoda současně představuje cestu ke druhé integrální složce diagnózy astmatu, kterou je jeho bližší klinická klasifikace.
Klasifikace astmatu
V roce 1995 byla zavedena klasifikace astmatu podle tíže nemoci, která je dnes posuzována podle intenzity léčby zabezpečující kontrolu nad aktuálními projevy nemoci (obr. 1).
Důsledná kontrola astmatu by ovšem měla zahrnovat nejen stávající projevy onemocnění, ale i jeho další vývoj. V roce 2006 se proto dostalo do popředí hodnocení astmatu podle úrovně kontroly posuzující rovněž rizika nepříznivého vývoje v budoucnosti (obr. 2).4,5
Oba tyto přístupy jsou však do jisté míry povrchní. Obrazně řečeno, posuzují řeku pouze pohledem – jednou z pravého, podruhé z levého břehu – aniž bychom věděli, zda voda v ní je teplá, nebo studená, respektive jaké má pH a bližší složení a zda v ní ještě mohou žít ryby…
Za astmatem pod kontrolou se totiž může skrývat lehká forma onemocnění, k jejíž kontrole postačují nízké dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS), stejně jako těžká forma s nutností bohaté kombinované léčby atp.
Doposud uvedené skutečnosti spolu s rozšiřujícími se možnostmi cílené léčby jsou důvodem, proč se množí snahy o fenotypizaci astmatu. Moderní fenotypizace zahrnují nejrůznější pohledy od molekulárně‑biologické úrovně až po vnější klinické charakteristiky, často na základě clusterových analýz atp. Množství těchto klasifikací je v současné době nepřeberné; z hlediska praktického používání nebylo dosud přijato jednotné, obecně uznávané schéma fenotypizace.
Unikátním přínosem národního doporučeného postupu je návrh jednoduchého pragmatického konceptu doporučujícího pohled na astma posouzením přítomnosti eozinofilie a klinicky významné alergie (tab. 2).6,7
Uvedená fenotypizace je součástí tzv. multifunkční klasifikace astmatu (obr. 3).8
Její stanovení i používání je v zásadě velmi jednoduché a zároveň přináší okamžité dopady pro praxi. Napomáhá vysvětlení ztráty kontroly, slouží k včasnému zavedení preventivních opatření nebo cílené léčby apod.
Např. u nemocných s výraznými známkami eozinofilie a zároveň bez průkazu alergie je přítomno zvýšené riziko rozvoje těžkých forem nemoci, spojených často s intolerancí kyseliny acetylsalicylové a jiných nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSA). U nemocných s prokázanou alergií na pyly jarně kvetoucích břízovitých stromů lze očekávat zhoršení astmatu v dubnu a květnu, zatímco u dítěte, jehož astma se zhoršilo několik týdnů po začátku nového kalendářního roku, cíleným alergologickým vyšetřením zjistíme, že příčinou je „vánoční morče“.
Tím se dostáváme k dalšímu naléhavému doporučení obsaženému v národním dokumentu, jímž je požadavek alergologického vyšetření u každého astmatika. Alergologické vyšetření je doporučováno ve dvou základních situacích: vždy při prvním stanovení diagnózy a dále vždy, když z nejasných příčin ztrácíme nad astmatem kontrolu.
LÉČBA
Správná diagnóza astmatu zahrnující snahy o výše uvedenou fenotypizaci je cestou i předpokladem k adekvátní léčbě každého konkrétního pacienta.
- Terapie astmatu dnes nezahrnuje pouze paušální stupňovitou léčbu závislou na závažnosti astmatu, jejímž základem je podávání preventivních (kontrolujících) léků, doplněné pro případ akutní potřeby léky úlevovými (viz obr. 1).4,5
- U velké části astmatiků, zvláště těch z nejpočetnější skupiny, tj. u pacientů s alergickými formami astmatu – lze v řadě klinických situací (někdy již u nejlehčích forem nemoci) zavést fenotypicky cílenou léčbu, která je schopna cíleně a zásadně ovlivnit dlouhodobý vývoj onemocnění.
Paušální léčba astmatu
Základem léčby astmatu je podávání preventivních protizánětlivých léčiv, kde dominantní roli hrají IKS.
Jejich podávání v nízkých dávkách (tab. 3) prakticky není provázeno nežádoucími účinky včetně systémových, protože množství kortikosteroidů, které se dostává do krevního oběhu, je zanedbatelné. Naopak při navyšování dávek IKS do dávek středních, a zvláště pak vysokých, především při dlouhodobém podávání, je zapotřebí s eventuálním výskytem nežádoucích účinků počítat.
Proto jsou ve výstavbě tzv. stupňovité léčby astmatu uváděny alternativy pro situace, kdy se nedaří dosáhnout jeho kontroly nízkými dávkami IKS; namísto zvyšování dávek IKS do dávek středních, a zvláště pak vysokých jsou nabízeny možnosti přidání jiných léčiv, nejčastěji LABA (dlouhodobě, tj. 12 hodin působících β2‑agonistů, eventuálně U‑LABA – ultradlouhodobě, tj. 24 hodin působících β2‑agonistů).
Výsledné „paušální“ schéma léčby astmatu je pro většinu pacientů v zásadě jednoduché:
- nízká/střední dávka IKS + ev. LABA + ev. další léky (antileukotrien, nízká dávka teofylinů, tiotropium).
Vedle soustavné preventivní léčby by měl být každý astmatik vybaven rychle působícím úlevovým/záchranným léčivým přípravkem, přičemž jeho častější potřeba – více než dvakrát týdně – je zároveň jednou ze známek nedostatečné kontroly.
Z hlediska klinické praxe je však zásadní skutečnost, že příčiny léčebných neúspěchů, respektive potíží s dosažením kontroly, ve většině případů nespočívají ve špatné volbě léčiv nebo v jejich nízkých dávkách.
Příčinou nedostatečné kontroly astmatu jsou v praxi především nedostatečná adherence k léčbě a nedostatky v inhalační technice.8,9
Proto je v doporučeném postupu zdůrazněna významná role edukace pacientů a snahy o zjednodušení léčby vycházející z následujících principů:
- Každý nemocný by měl být – přiměřeně svému intelektu – srozuměn s podstatou onemocnění a v souvislosti s tím i s existencí a odlišnou rolí dvou základních typů léků: preventivních a úlevových.
- Pacient by měl vždy důsledně rozlišovat, který z jeho léků je lékem preventivním a který úlevovým.
- Všude tam, kde je to možné, preferujeme léčbu inhalační; inhalační technice je nutné všechny nemocné s každým novým inhalačním systémem řádně zaučit a pravidelně ji kontrolovat.
- Z medicínského hlediska jsou pro většinu klinických situací jednotlivé IKS i inhalační systémy vzájemně zaměnitelné; při volbě inhalačního systému je doporučováno zohlednit především pacientovy preference.
- S narůstajícím počtem inhalačních systémů se zvyšuje pravděpodobnost výskytu chyb v inhalační technice.
Uvedené principy lze v praxi realizovat několika konkrétními možnostmi.
Na prvním místě lze uvést preferenci tzv. fixních kombinací IKS/(U)LABA, kdy jsou oba léčivé přípravky přítomny v jednom inhalátoru. Tím je dosaženo vyšší adherence k léčbě a zároveň splněn požadavek, aby LABA byla užívána pouze v kombinaci s IKS.
V případě, že fixní kombinace obsahuje formoterol, tj. LABA s rychlým nástupem účinku, je doporučováno zvláště u nemocných s riziky exacerbací používat tzv. režim SMART, respektive MART (Single inhaler Maintenace And Reliever Therapy).4,5,10 Zjednodušeně řečeno, jde o princip „dva v jednom“ – jeden a týž inhalátor se užívá k pravidelné udržovací léčbě a současně i jako úlevový lék podle potřeby. Nemocný si tak při potřebě rychlé úlevy od obtíží bezděky přidává i dávku preventivního léčiva a snižuje tím riziko ztráty kontroly až exacerbace. Systém SMART byl donedávna doporučován pouze při léčbě lehčích forem astmatu, kde k základní preventivní léčbě postačovala kombinace nízkých dávek IKS a formoterolu.
Dnes je možné princip režimu SMART aplikovat v modifikované podobě i u těžkých forem astmatu – a to tak, že fixní inhalátor s obsahem nízké dávky IKS s formoterolem je používán jako jediný úlevový lék u nemocných léčených vysokými dávkami (i jiných) preventivních léků.4
V této souvislosti je vhodné zdůraznit: aby se v praxi mohla plně uplatnit preventivní role režimu SMART, je nutné dbát na to, aby nemocný nebyl vybaven žádným jiným úlevovým lékem. To může v reálném životě představovat problém, zvláště tehdy, navštěvuje‑li pacient více lékařů, respektive více zdravotnických zařízení.
V praxi je výše uvedené „cestování“ pacienta spojeno s další častou příčinou ztráty kontroly dané změnou inhalačních systémů. K dnešku je v ČR k dispozici 15 různých inhalačních systémů (!) pro aplikaci antiastmatik – přičemž všechny se nějakým způsobem liší v technice aplikace.8 Proto by případná změna inhalačního systému lékařem měla vždy mít pouze medicínský důvod a je potřeba vždy provést nový nácvik inhalace a následně její techniku kontrolovat – a to i tehdy, když pacient lékaře ujišťuje, že ji ovládá…
Teprve při používání vysokých dávek léčiv (zvláště IKS) u těžkých forem astmatu nebo při potřebě ovlivnění malých dýchacích cest (u tzv. SAD, small airway disease) vystupují do popředí specifika jednotlivých inhalačních systémů a v nich obsažených léčiv (vnitřní odpory práškových inhalátorů, velikost a poměrné zastoupení jemných partikulí, jejich stabilita a aerodynamické parametry, plicní depozice, biodostupnost aj.).8,11,12
V této souvislosti je namístě zmínit novou možnost při výstavbě kombinované léčby astmatu, tj. přidání tiotropia v systému tvořícím jemnou mlžinu (Respimat) u pacientů, jejichž astma není pod kontrolou podáváním kombinace středně vysokých až vysokých dávek IKS s LABA.13
Pokud se nedaří dosáhnout kontroly astmatu ani uvedenou maximální léčbou a je zvažována (nebo již probíhá) dlouhodobá systémová kortikoterapie, pacient by měl být odeslán do centra pro těžké astma.
Fenotypicky cílená léčba astmatu
V centrech pro těžké astma je každý pacient podroben detailnímu vyšetření, jehož úkolem je odlišit obtížně léčitelné astma od těžkého, (k léčbě) refrakterního astmatu.14
Obtížně léčitelné astma (OLA) představuje situaci, kdy příčinou nedostatečné kontroly onemocnění není astma samotné, ale nepoznané, respektive nedostatečně ovlivněné komorbidity a komplikující situace, expozice alergenům a profesním škodlivinám, nízká adherence k léčbě atp. Často „pouhá“ změna nebo i jen zlepšení inhalační techniky stávajícího systému postačuje k získání kontroly nad léta nestabilní nemocí. Jindy (a ne vzácně) je zjištěno, že pacient astma vůbec nemá a jde o jinou diagnózu nebo jeho potíže vyplývají především z neléčených komorbidit.
Těžké refrakterní astma naopak představuje situace, kdy příčinou nedosažitelné kontroly astmatu je závažnost choroby samotné – typickými příklady jsou eozinofilní alergické astma s mykotickou senzibilizací nebo eozinofilní nealergické astma sdružené s nosní polypózou a intolerancí nesteroidních protizánětlivých léčiv.
Fenotypicky cílená léčba astmatu se týká především těchto a podobných nejtěžších forem nemoci – viz obr. 3.
Podrobnosti, podobně jako u OLA, přesahují poslání článku.
Ve všech dosavadních souvislostech je pro ilustrativní závěr vhodné zmínit roli alergenové imunoterapie (AIT), indikované naopak u lehčích forem astmatu.5,15,16
Alergenová imunoterapie je totiž schopna příznivě ovlivnit tendenci k přirozené progresi alergického astmatu a současně vykazuje dlouhodobý účinek i po jejím ukončení. To je významný rozdíl od účinků klasické farmakoterapie, včetně protizánětlivé léčby inhalačními kortikosteroidy, po jejichž vysazení se astmatický zánět opět aktivuje. Tuto léčbu doporučujeme zvážit u každého nemocného, u něhož je ověřena klinicky významná alergie (roztoči, pyly, kočka, pes, některé plísně).
Alergenová imunoterapie není alternativou ani konkurencí protiastmatické farmakoterapie, ale součástí a zároveň vzorem komplexního, fenotypicky cíleného terapeutického přístupu, který by měl být uplatňován u každého nemocného s astmatem.
LITERATURA
1. Teřl M, Čáp P, Dvořáková R, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: GEUM, 2015, 64 s.
2. Čáp P. Několik poznámek k interpretaci a významu FENO. Alergie 2014;16:137–143.
3. Chlumský J, Fišerová J, Kociánová J, et al.; za výbor Sekce patofyziologie dýchání. Doporučený postup pro interpretaci základních vyšetření plicních funkcí, aktualizace 2013. (http://www.pneumologie.cz/guidelines/) [cit. 2014]
4. GINA (Global Initiative for Asthma). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2014. (http://www.ginasthma.org) [cit. 2014]
5. ČIPA (Česká iniciativa pro astma): Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu. Uvedení globální strategie do praxe v ČR. Praha: Jalna, 2012.
6. Teřl M. Diagnostický přístup k astmatu prizmatem eozinofilie a alergie. Stud Pneumol Phthiseol 2009;69:130–139.
7. Teřl M. Pohled na astma prizmatem eozinofilie a alergie. Alergie 2009;11:247–255.
8. Kašák V. Asthma bronchiale. 2. vydání, Praha: Maxdorf, 2013.
9. Kašák V, Feketeová E. Vliv nesprávné inhalační techniky na úroveň kontroly nad astmatem. Alergie 2010;12:244–257.
10. Barnes PJ. Severe asthma: advances in current management and future therapy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:48–59.
11. Bjermer L. The role of small airway disease in asthma. Curr Opin Pulm Med 2014;20:23–30.
12. Teřl M. Léčba astmatu – chyby a omyly každodenní praxe. Med Praxi 2013;10:97–103.
13. Kašák V. Respimat SMI – inhalační systém pro léčbu chronických nemocí s bronchiální obstrukcí. Farmakoterapie 2014;10:454–461.
14. Sedlák V, Chlumský J, Teřl M, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného bronchiálního astmatu, 2011. (http://www.pneumologie.cz/guidelines/) [cit. 2014]
15. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010; (8):CD001186.
16. Rybníček O, Seberová E, Brož P, et al. Průvodce specifickou alergenovou imunoterapií (SIT). 2. aktualizované vydání. Praha: Tigis, 2009.
Zdroj: Medicína po promoci
