Špecifiká antibiotickej liečby u hospitalizovaných seniorov

Od nepamäti sú infekčné ochorenia hlavnou príčinou úmrtí a rôznych zdravotných komplikácií. Hoci zavedenie antibiotickej terapie do praxe podstatne znížilo morbiditu a mortalitu, pre kategóriu seniorov ostávajú infekčné ochorenia a z toho plynúce komplikácie veľmi závažným problémom.

Bakteriálne infekcie spôsobujú približne tretinu úmrtí seniorov (podieľajú sa na tom hlavne pneumónie a sepsy) a sú najčastejším dôvodom na hospitalizáciu. Medzi závažné infekcie, ktoré sa objavujú vo vyššom veku častejšie ako v skupine mladších dospelých, patria: močové infekcie, vnútrobrušné infekcie (cholecystitída, divertikulitída, appendicitída), bakteriálna menigitída, infekčná endokarditída, infekcie mäkkých tkanív, eryzipel, septická artritída, tuberkulóza a herpes zoster. V prípade hospitalizovaných pacientov ide o nozokomiálne infekcie, ktoré nie sú v zásade odlišné od infekcií v mladších vekových skupinách.

V porovnaní s mladšími dospelými sú infekčné ochorenia a septické stavy geriatrických pacientov modifikované: vyšším podielom nozokomiálnych infekcií; osobitosťou vzniku infekcie u inštitucionalizovaných pacientov v zariadeniach dlhodobej starostlivosti; inou skladbou patogénov a vyšším výskytom rezistencie (gramnegatívne baktérie, stafylokoky), zníženou imunitou a polymorbiditou seniorov.

Zdrojom sepsy je väčšinou infekčné ložisko, ktoré nie je ohraničené a resorbované bežným spôsobom, najčastejšie ide o:

\\ komunitné penumónie – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella sp., atypické patogény (chlamýdie, mykoplazmy)

\\ nozokomiálne pneumónie – stafylokoky, pseudomonády, Enterobacteriacae, Acinetobacter a iné patogény

\\ infekcie močového traktu – najčastejšie E. coli, ostatné Enterobacteriacae, pseudomonády, enterokoky alebo stafylokoky

\\ intraabdominálne a pelvické infekcie – zmiešané infekcie s účasťou G‑koliformných baktérií (najmä čeľaď Enterobacteriacae) a anaeróbov

\\ akútna cholecystitída/cholangitída – E. coli, Klebsiella sp. a enterokoky

\\ infekčná endokarditída – najčastejšími vyvolávateľmi sú viridujúce streptokoky, stafylokoky, enterokoky

\\ infekcie kože a mäkkých tkanív, dekubity – Staphylococcus aureus a zmiešané infekcie

\\ meningitída (častá komplikácia sinusitídy u seniorov) – najčastejšie sú to meningokoky, pneumokoky, hemofily

\\ infekcie z intravaskulárnych vstupov (venózne linky, centrálne katétre) – koaguláza negatívne stafylokoky a enterokoky

Sepsa je ochorenie spôsobené rôznorodým mikrobiálnym agens, vedúcim k syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS), s typickými charakteristikami: zmena telesnej teploty nad 38 °C alebo pod 36 °C; tachykardia nad 90 min; tachypnoe nad 20 dychov/min alebo pokles PaCO2 pod 4,3 kPa; leukocytóza nad 12 × 109/l alebo leukopénia pod 4 × 109/l, alebo viac ako 10 % nezrelých foriem.

V obraze ťažkej sepsy (septického šoku) dominujú typické prejavy hypoperfúzie orgánov, tiež psychická alterácia, znížená diuréza, hemokolagulačné poruchy, laktátová acidóza, pretrvávajúca hypotenzia napriek adekvátnej náhrade objemu, nutnosť pristúpiť k podávaniu vazoaktívnych amínov. Výsledkom je syndróm multiorgánovej dysfunkcie (MODS) až zlyhania (MOFS).

Priebeh infekčného ochorenia u pacienta‑seniora sa môže meniť v rozsahu od mierne odlišného až po atypický v porovnaní s mladšími dospelými. Typickou charakteristikou, s ktorou sa bežne každý ošetrujúci lekár stretáva, je oligosymptomatológia až mikrosymptomatológia (chýbanie, ev. nevýrazné prejavy ochorenia) klinického a laboratórneho nálezu aj u závažných infekčných ochorení. Vážnym problémom je z toho plynúca následná misinterpretácia, predovšetkým miernych foriem SIRS.

Febrility, ev. hypotermia spolu s leukocytózou a posunom doľava v diferenciálnom rozpočte a so zvýšením koncentrácie C‑reaktívneho proteínu sú považované za veľmi pravdepodobné prejavy bakteriálneho ochorenia. Napriek tomu však Yoshikawa uvádza, že až u štvrtiny pacientov horúčka ako prejav ochorenia chýba. Rovnako Wasserman vo svojej štúdii dokázal, že chýbanie jedného, ev. všetkých týchto príznakov infekčné ochorenie nevylučuje, odporúča, aby každý senior, ktorý vykazuje akútne, resp. subakútne známky zmeneného zdravotného stavu a funkčných schopností, predovšetkým v spojitosti s prítomnosťou horúčky, leukocytózy a/alebo posunom doľava, bol vyšetrený za účelom vylúčenia infekčného ochorenia.

Inou možnosťou je atypický priebeh infekčného ochorenia, resp. zvýraznená prítomnosť vzdialených príznakov, ktoré primárne nevyvolávajú dojem infekčného ochorenia, v českej literatúre označované ako „nariekanie vzdialeného orgánu“. Počas ochorenia dochádza k funkčnej dekompenzácii predovšetkým mozgu, výsledkom je neuropsychická symptomatológia, tj. akútna zmätenosť, agresivita až delírium. Medzi ďalšie vzdialené príznaky zaraďujeme slabosť, nechutenstvo, hmotnostný úbytok, pády, difúzne bolesti tela, akútne vzniknutú, ev. zhoršenie preexistujúcej močovej inkontinencie, stratu funkčných schopností (napr. chôdza, obliekanie, telesná hygiena, vedenie domácnosti, šoférovanie). Základom liečby infekčných ochorení je jednoznačne antibiotická chemoterapia, v rámci terapie septického stavu sa uplatňujú ešte podporné a pomocné postupy.

Antibiotická terapia

Pri výbere iniciálnej empirickej liečby sú dôležité nasledovné rozhodnutia: pred začatím liečby je potrebné identifikovať predpokladaný zdroj – ložisko sepsy – a odhadnúť potenciálne patogény; rozhodnúť sa pre včasnú a širokospektrálnu antibiotickú liečbu; zohľadniť ev. predchádzajúcu ATB liečbu a výsledky kultivácie, vrátane lokálnych prehľadov rezistencie; zvážiť individuálny stav pacienta (vek, stav imunity, stav hepatálnych a renálnych funkcií a pridružené ochorenia); nezabudnúť, že u seniorov iniciálne preferujeme cefalosporíny III. a IV. generácie (ceftriaxon, ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktám) a fluorochinolóny, prípadne karbapenémy (meropeném) a linezolid.

Podanie antibiotickej chemoterapie je u seniora modifikované. V organizme geriatrického pacienta dochádza k zmenám rôznych fyziologických funkcií – pokles renálnej a hepatálnej funkcie, prítomnosť atrofie žalúdočnej sliznice, mení sa podiel vody a tukového tkaniva v organizme, pridružené sú viaceré chronické ochorenia, ktoré vyžadujú podávanie dlhodobej liečby, súčasne môžu byť prítomné poruchy vnútorného prostredia, malnutrícia. Výsledkom je zmenená farmakokinetika a farmakodynamika, preto liečba geriatrického pacienta musí byť dôkladne zvážená a „ušitá na mieru“ nielen z pohľadu dávky, ale aj výberu konkrétneho liečiva.

Typickou a všeobecne známou zmenou je pokles renálnej exkrécie liečiv v závislosti na veku (z pohľadu antbiotickej liečby ide o aminoglykozidy, vankomycín a ofloxacín), vyskytuje sa u väčšiny‚ avšak nie u všetkých seniorov. Napriek tomu Turnheim odporúča, aby liečba geriatrických pacientov prebiehala ako liečba pacientov s renálnou insuficienciou. Ďalšia zmena sa týka hepatálnych funkcií, pričom metabolická clearance vykazuje väčší pokles u liečiv s vysokou metabolickou extrakciou, metabolizmus liečiv s nízkou metabolickou extrakciou býva zmenený minimálne. U malnutričných a starých krehkých („frail“) pacientov je pokles metabolickej clearance výraznejší.

Vzhľadom na znížený podiel vody v tele seniora sa zmenšuje aj distribučný objem pre hydrofilné látky, na rozdiel od lipofilných, pre ktoré sa distribučný objem zväčšuje, pretože podiel tuku v tele seniora narastá. Prítomná atrofia žalúdočnej sliznice a podávanie liekov na zníženie žalúdočnej kyslosti síce môžu znižovať biologickú dostupnosť niektorých liečiv, avšak vo väčšine prípadov podania antibiotík klinický efekt ovplyvnený nie je. Črevná absorpcia vo väčšine prípadov nie je zmenená.

Popri týchto klasických farmakokinetických zmenách je ďalšou charakteristickou črtou typickou pre vyšší vek progresívny pokles kontraregulačných homeostatických mechanizmov. Preto častokrát odpoveď organizmu na podaný liek je výraznejšia a vedľajšie účinky výraznejšie ako u mladších dospelých. Prítomnosť vedľajších účinkov liekov je tým častejšia, čím starší je pacient. Súvisí to nielen s vyššie spomenutým poklesom fyziologických funkcií, ale aj polypragmáziou pri preexistujúcich komorbiditách a nevhodným odporúčaným dávkovkaním. Z pohľadu účinnosti terapie sa nesmie zabúdať na terapeutický režim a s tým súvisiacu schopnosť spolupráce pacienta – čím je dlhšia a náročnejšia schéma liečby, tým je compliance pacienta nižšia.

Odporúčaná liečba vybraných infekčných ochorení

V každom prípade infekčného ochorenia je dôležité rozhodnutie, kde bude senior liečený, či je možná liečba v domácom prostredí alebo je nevyhnutná hospitalizácia. Okrem prvoradej antibiotickej liečby sa častokrát uplatňuje aj pomocná a podporná terapia.

Podporná terapia zahŕňa:

\\ tekutinová resuscitácia – adekvátna volumoterapia 1,5–2,0 litra v priebehu 1–2 h, koloidy, kryštaloidy 1 : 2

\\ vazopresory – kontinuálne: noradrenalin 0,05–0,15 μg/kg/min

\\ inotropiká – pri kardiálnej dysfunkcii dobutamin 5–8 μg/kg/min

\\ transfúzna liečba – čerstvá erymasa, ak Hb < 85 g/l: 1–2 konzervy/deň (čerstvá mrazená plazma pri koagulopatii)

\\ podpora ventilácie/oxygenácia – O2 maskou, pri ARDS alebo ťažkej, resp. insuf. intubácia a voľba špeciálnych ventilačných postupov

\\ podpora nutrície – napr. TPN po 16–24 h, skorá enterálna napr. po 24 h

\\ prevencia mikroembolizácie s LMWH s.c.

\\ podpora činnosti obličiek furosemid 10–30 mg/h, resp. kombinácia noradrenalin + furosemid Pomocná liečba:

\\ nízke dávky hydrokortizónu, HCT 4–6 × 50 mg/deň alebo HCT 3 × 100 mg/deň

\\ aktivovaný proteín C (drotrecogin) 0,24 μg/kg/h, ak sa stav nelepší po 12–24 h štand. terapie

\\ prevencia stres ulcusu H2‑antagonisty, omeprazol 40 mg/deň

\\ kontrola glykémie < 8,3 mmol/l, ev. kontinuálne inzulín

\\ úprava vnútorného prostredia, napr. metabolickej acidózy – 4,2 % NaHCO3, ak pH < 7,19

\\ rastové faktory GM – CSF, 5–7 dní pri neutropénii, monocytopénii

\\ IV imunoglobulíny v špeciálnych indikáciách (G + sepsa)

Zdroj: Medical Tribune