Infekce horních cest dýchacích a jejich léčba v otorinolaryngologii..

S o u h r n

Zánětlivá onemocnění horních cest dýchacích patří mezi velice častá onemocnění. Výskyt těchto onemocnění má mnohdy sezónní charakter a můžeme se setkat i s epidemiemi. Postihují všechny věkové kategorie a jejich průběh nebývá spojen s vysokým výskytem komplikací. Závažnější průběh mají tato onemocnění u osob se sníženou imunitou a v závislosti na původci zánětu (akutní epiglotitidy a laryngitidy). Během těchto onemocnění může dojít k otokům a zúžením dýchacích cest a průběh může být velmi závažný, stejně jako v případě komplikací ostatních zánětů. Následující práce podává přehled o vzniku, příznacích a léčbě zánětů horních cest dýchacích v praxi. V přehledu je podán popis nejčastěji užívaných skupin léčiv v ošetření nemocných s důrazem na léčbu symptomatickou - zejména ovlivnění kašle jako příznaku těchto onemocnění. Léčba komplikací přesahuje rámec tohoto sdělení.

Klíčová slova: rýma - rinosinustida - akutní zánět středního ucha - faryngitida - laryngitida - kašel

Summary

Inflammation and infection of the upper respiratory tract belong to most common conditions. The incidence of these conditions is often seasonal, sometime escalating into an epidemic. They afflict all age groups and their course is not associated with high rates of complications. The course may be more serious in immunocompromised individuals and is also dependent on the causative agent (acute epiglottitis and laryngitis). These diseases may result in the swelling and narrowing of the respiratory tract and may have a most serious course as in the case of complications of other infl ammatory conditions. The present paper is an overview of the onset, symptoms and management of upper respiratory tract infl ammation in practice. It off ers a description of the classes of drugs used most often in the management of patients with an emphasis on symptomatic treatment, particularly treating cough as the symptom of these conditions. Management of complications is beyond the scope of the overview.

Key words: rhinitis - rhinosinusitis - acute otitis media - pharyngitis - laryngitis - cough

______________________________________________________________________________________________________________

Úvod

Infekce horních cest dýchacích patří mezi velice častá onemocnění. Především akutní infekce horních cest dýchacích jsou charakterizovány sezónním epidemickým výskytem. Mezi tato zánětlivá onemocnění patří rýmy (rinitidy, resp. rinosinusitidy), na které často navazují záněty středního ucha (otitidy), záněty hltanu (faryngitidy), angíny (tonsilitidy, resp. záněty Waldeyerova lymfatického okruhu), záněty hrtanu (laryngitidy a epiglotitidy) a v širším smyslu záněty průdušnice (tracheitidy). Akutní záněty hltanu, spolu s katarem horních cest dýchacích a středoušním zánětem patří mezi nejčastější diagnózy v pediatrické praxi vůbec.

Příznaky těchto zánětů jsou závislé na jejich původci. Velice často se jedná o záněty virové (rinosinusitidy, laryngitidy, tracheitidy, faryngitidy) či bakteriální (častěji angíny a epiglotitidy). Chronické záněty jsou spojeny se změnami v lokální imunitní odpovědi a s morfologickými změnami sliznic.

Tato onemocnění mají v populaci velmi vysokou incidenci. Většina probíhá s podobnými příznaky, jako je sekrece z nosu, kašel, únava, chrapot, zhoršené dýchání, bolesti v krku.

Většina těchto onemocnění je samotnými pacienty léčena symptomaticky a jen v případě mimořádně těžkého průběhu nemoci či komplikací vyhledávají nemocní lékařskou péči.

Respirační infekce mají často sezónní výskyt s vazbou zejména na chladnější počasí. Proto se klasickým obdobím, kdy se tato onemocnění šíří až epidemicky, stávají podzimní a jarní měsíce. V teplejších obdobích, zejména v létě, jsou tyto infekce často vázány na infekce enteroviry, popř. Coxsackie viry. Mezi nejčastější původce však stále patří rhinoviry. U faryngitid nacházíme typicky adenoviry, Coxsackie A, event. coronaviry.

Rýma

Akutní rýma

Mluvíme-li o rýmách, nejčastěji jde o akutní onemocnění spojené s typickým projevem - sekrecí z nosu. Tato onemocnění jsou v současné době vždy považována za rinosinusitidy, a to z toho důvodu, že vedlejší nosní dutiny i dutiny nosní mají velice podobnou stavbu a infekce se zde šíří z jedné anatomické oblasti do druhé. O rýmách máme mnohdy paradoxně velmi málo epidemiologických údajů, protože rýmy postihují sice velké množství jedinců, ale většinou nevyžadují lékařskou péči. O to větší význam má všeobecná edukace obyvatelstva.

Často se hovoří o šíření kapénkové infekce, kde jedním z velmi důležitých vektorů, vedle kýchání a kašlání (šíření kapénkami aerosolu), je i přenos kontaktem kontaminované ruky.

Etiopatogeneticky jsou akutní rinosinusitidy virového původu (98-100 %), na něž při nesprávné či podceněné léčbě může navázat bakteriální rinosinusitida (sekundární infekce).

Dominujícím subjektivním příznakem je palčivá bolest a pálení v nose, dráždivé kýchání v záchvatech, pocity suchosti, překážky při dýchání - pocit zablokovaného nosu, kterých se pacient snaží zbavit smrkáním, které zpočátku nemusí být spojeno se sekrecí, později je sekrece vodnatá a později hlenovitá. Při bakteriální sekundární infekci je zabarvení závislé na bakteriálním kmeni.

Jako objektivní příznaky často nacházíme nosní sliznice zarudlé, zduřelé, napjaté s hlenem, jindy suché a s nepřirozeně lesklým povrchem. Změny postihují všechny etáže. Rýma někdy probíhá současně s akutní faryngitidou, která je katarální - virová. Nemocní mají zvýšenou teplotu, u dětí může být až horečka. Rýma je zvláště "nebezpečná" u kojenců, jimž zablokování nosního dýchání brání v dostatečném sání, a může být tedy spojena s poruchou příjmu potravy.

Léčba zahrnuje zvlhčování (oblíbené jsou nyní nosní spreje tzv. mořské vody) a nosní kapky (zpravidla s dekongescenčním účinkem); zde je třeba volit vhodnou aplikační formu podle věku pacienta i vhodnou koncentraci. U nosních kapek je třeba vždy zvažovat, který preparát poskytne nevhodnější efekt podle dominujících obtíží. Mukolytika jsou vhodná především tehdy, dojde-li k sekundární infekci a serózní sekrece se změní v mucinózní, kde zvláště ambroxol může zvyšovat prostupnost hlenu pro léčiva (méně vhodné jsou acetylcysteinové deriváty).

Při těžším průběhu podáváme antipyretika, event. antibiotika, zvláště objeví-li se hnisavá akutní sinusitida. Výjimečně se může objevit i komplikace rýmy přestupem infekce mimo oblast nosu, tzv. orbitocelulitida, která vyžaduje vždy intenzivní léčbu, popř. i chirurgický zákrok, stejně jako hnisavá maxilární sinusitida.

Chronická a alergická rýma

Etiopatogeneticky jsou chronické zánětlivé změny ve sliznici dutiny nosní a vedlejších nosních dutin následkem předchozích opakovaných akutních virových zánětů. Je poškozena lokální imunitní odpověď a dochází k onemocnění chronickému spojenému s bakteriální či plísňovou infekcí. Jindy je sliznice poškozena fyzikálními a chemickými vlivy (kuřáci, pracovníci v prašném prostředí, dřevozpracující a chemický průmysl apod.).

Vyvolávajícími nebo zhoršujícími faktory jsou suchý vzduch, prach, kouření, dýchání ústy (zvětšená adenoidní vegetace u dětí). Bývá postižena funkce serózních slizničních žlázek, hlen se zahušťuje a nasychá na sliznici, nemocný se ho snaží zbavit smrkáním, kašláním a vyplivováním.

Subjektivní obtíže jsou jako u akutní rýmy - pocit překážky - zablokování nosu, bolesti a tlak ve tvářích, bolesti hlavy, jejichž intenzita nemusí korelovat s objektivním nálezem. Vedle zvlhčování sprejováním dutiny nosní Vincentkou či jiným roztokem (zpravidla hypertonickým) zde mohou být vhodná mukolytika.

Nevhodné se u těchto chronických zánětů jeví dekongescenční látky jako samostatná léčba, a pokud je nutná, měla by probíhat nejvýše 14 dnů. Hrozí zde vznik tzv. sanorinismu (název odvozen od jednoho z přípravků), který vede k nutnosti zvyšovat dávku dekongescenční látky a dlouhodobě k určité "závislosti" sliznice na podávání látek k dekongesci sliznic. Vzhledem k jejich možnému systémovému působení při vyšším dávkování je třeba nemocné a rodiče dětí řádně poučit, protože vzhledem k dostupnosti je možné jejich nadužívání.

Jednou z variant chronické rýmy jsou stále častější alergické rýmy. Tyto rýmy mají buď sezónní charakter (tzv. senná či pylová rýma), nebo se vyskytují celoročně (alergie na domácí prach). Pro tyto rýmy je typické zablokování nosního dýchání z důvodu oteklé či sekundárně polypózně změněné sliznice, či kýchání, které je typické pro počáteční formy alergické reakce spojené s vydatnou vodnatou sekrecí. U těchto rým jsou základní léčbou antihistaminika a lokální kortikosteroidy (viz tab. 1).

_______________________________________________________
Tab. 1 Přehled terapie chronické alergické rýmy

- Antihistaminika
- Anticholinergika
- Imunoprofylaktika
- Kortikosteroidy
- Antileukotrieny
________________________________________________________

Vhodná je léčba lázeňská a přímořská, kde však musíme zohlednit charakter převládajících větrů.

Pro chronické rýmy je typický pocit suchosti v nose, a proto jsou vhodné i některé typy mastí či nosních kapek s oleji.
Přehled látek s dekongescenčním účinkem užívaných v léčbě rýmy shrnují tabulky 2 a 3.

_______________________________________________________________________________________________
Tab. 2 Přehled látek s dekongescenčním účinkem užívaných v léčbě rýmy

Sympatomimetika
Místo účinku: receptory ?1 a ?2 nervových zakončení hladké svaloviny cév
Hlavní účinek: zmenšení nosní neprůchodnosti
Aplikační formy: lokální a perorální
Nežádoucí účinky: agitovanost, poruchy spánku, tachykardie, hypertenze, poruchy mikce, rebound fenomén
- phenylephrin
- nafazolin
- oxymetazolin
- tetryzolin
- tramazolin
- xylometazolin

Blokátory zpětného vstřebání noradrenalinu
- phenylpropanolamin
- tricyklická antidepresiva
- pseudoephedrin
- phenylephrin
_______________________________________________________________________________________________

V těchto přehledech nejsou zahrnuty topické kortikosteroidy a kortikosteroidy perorální, jejichž dekongescenční účinek využíváme v léčbě zejména alergických rinitid. Kortikosteroidy jsou vždy vázány na vyšetření a posouzení odborným lékařem - otorinolaryngologem, imunologem či alergologem. Výhodná je spolupráce těchto oborů, aby léčba kortikosteroidy byla farmakologicky účelná.

Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta)

V souvislosti se záněty horních cest dýchacích - rinosinusitidou a zánětem v epifaryngu - nelze vynechat na ně navazující zánětlivé onemocnění - zánět středního ucha, který může vznikat ascendentním šířením infekce.

Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta) je hnisavý zánět postihující středouší. Jde o nejčastější onemocnění sluchového ústrojí. Postiženy jsou především děti v kojeneckém a batolecím věku. Toto onemocnění navazuje na rýmu hlavně u malých dětí.

V prevenci tohoto onemocnění dominuje včasná a adekvátní léčba rýmy (péče o hygienu dutiny nosní, péče o její průchodnost podáváním kapek s dekongescenčním účinkem). Přes všechnu léčbu a péči se přesto onemocnění často vyskytuje. Dominujícím příznakem jsou bolesti v uchu, vystřelující někdy do krku (při polknutí). Dítě je vždy plačtivé, rozmrzelé a stěžuje si na bolest v uchu, kojenci se za ucho jen chytají. Typická je bodavá bolest, která vrcholí dvě až tři hodiny po ulehnutí a která dítě probudí. Bývá přítomna teplota či horečka.

Etiopatogeneze

Nejčastěji se jedná o infekci virovou, méně často o primární bakteriální infekt. Infekce do středouší nejčastěji přichází ascendentní cestou z nosohltanu a u malých dětí z infekce v oblasti nosohltanové mandle. Nejčastějšími bakteriálními patogeny, které způsobují zánět středního ucha, jsou Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis.

Infekce se může do středoušní dutiny dostat třemi způsoby: přestupem infekce z nosohltanu Eustachovou trubicí, nebo přes perforovaný bubínek, nebo hematogenně u virových infekcí. Průnik patogenů z nosohltanu (rýma) je ale považován za nejčastější.

Onemocnění má čtyři stadia: 1) stadium tubární okluze, 2) stadium exsudace, 3) stadium supurace a 4) stadium reparace.

Léčba

Léčba spočívá v podávání dekongescenčních nosních kapek s dostatečně dlouhou dobou účinku. Podávání mukolytik je individuální podle věku dítěte a charakteru dalších obtíží (rinitida, faryngitida apod.). V případě bakteriální infekce podáváme antibiotika, v některých případech je indikována paracentéza).

Především v počátečních stadiích lze účinně podávat analgetika, antipyretika, mukolytika a nosní kapky s dekongescenčním účinkem. V pokročilých stadiích, ve stadiu supurace, je však mnohdy paracentéza nezbytná. Jak již bylo uvedeno, individuálně podáváme antibiotika (např.amoxicilin), pokud není známa alergie na tuto látku.

V prevenci dominuje včasná a adekvátní léčba rýmy (péče o hygienu dutiny nosní, péče o její průchodnost podáváním kapek s dekongescenčním účinkem). S ohledem na věk pacienta je třeba správně volit typ sympatomimetika a jeho koncentraci pro možné systémové účinky.

Faryngitidy

Akutní faryngitida

Etiopatogeneticky jde častěji o virové infekce s nasedajícím druhotným bakteriálním postižením hltanové sliznice, často jako součást kataru horních cest dýchacích. Vzácnější je primární bakteriální zánět (původci: streptokok, pneumokok, Haemophilus influenzae). Katarální zánět sliznice je provázen dysfunkcí slizničních žlázek, které ovlivňují vlhkost slizničního povrchu.

Dominujícím subjektivním příznakem je palčivá a řezavá bolest v krku, dráždivý kašel, pocity suchosti, zahlenění a překážky při polykání, kterých se pacient snaží zbavit kašláním a vyplivováním.

Jako objektivní příznaky nacházíme často zarudlé sliznice hltanové stěny, zduřelé, napjaté s hlenem, jindy suché a s nepřirozeně lesklým povrchem. Změny postihují všechny etáže hltanu. Někdy probíhá současně i akutní tonzilitida, která je zpravidla katarální - virová. Regionální lymfadenitida se zvětšením uzlin má zpravidla lehký průběh. Je přítomna zvýšená teplota, u dětí až horečka.

Léčba

Léčba zahrnuje zvlhčování, inhalace, kloktadla (Vincentka, roztok natriových solí nebo kuchyňské soli), antiseptické tablety k cucání, nosní kapky (zpravidla s dekongescenčním účinkem), mukolytika (ambroxol, méně vhodné jsou acetylcysteinové deriváty), antitusika (nekodeinové řady). Nemocní zpravidla přivítají Priessnitzovy obklady na krk. Při těžším průběhu podáváme antipyretika, event. antibiotika.

Chronická faryngitida

Etiopatogeneticky jsou chronické zánětlivé změny ve sliznici hltanu mnohdy následkem předchozích opakovaných akutních virových zánětů hltanu, jindy faryngitida probíhá od počátku jako onemocnění chronické, kdy je sliznice poškozena fyzikálními a chemickými vlivy (kuřáci, pracovníci v prašném prostředí). Vyvolávajícími nebo zhoršujícími faktory jsou chronická bakteriální infekce okolních orgánů (např. chronická bakteriální rinosinusitida), suchý vzduch, prach, kouření, dýchání ústy (zvětšená adenoidní vegetace u dětí). Pacienti mívají snesitelná období remise a období vystupňování příznaků. Bývá postižena funkce serózních slizničních žlázek, hlen se zahušťuje a nasychá na sliznici, nemocný se ho snaží zbavit kašláním a vyplivováním.

Subjektivní obtíže jsou jako u akutní faryngitidy - pocit překážky při polykání a zahlenění; jejich intenzita nemusí korelovat s objektivním nálezem v hltanu. Celkové příznaky jsou minimální, horečka nebývá. Při pharyngitis chronica simplex (kuřácká faryngitida) je sliznice difuzně zarudlá a napjatá s ulpívajícím hustým hlenem.

Při pharyngitis chronica hypertrophica je sliznice zduřelá a zarudlá, nejvíce v místě laterálních lymfatických pruhů, nebo prominují podslizniční granula zduřelé lymfatické tkáně (pharyngitis lateralis, pharyngitis granularis). Při pharyngitis chronica atrophica je sliznice tenká, napjatá, osychající - je typická u starších osob, hlasových profesionálů, učitelů apod. Léčba všech forem je konzervativní jako při akutní faryngitidě. Vedle popíjení tekutin (sipping) zde mohou být vhodná mukolytika, která neštěpí mucin (ambroxol). Menší význam mají antitusika, která nemají zpravidla vliv na frekvenci a charakter kašle. Vhodná je léčba lázeňská a přímořská, kde však musíme zohlednit charakter převládajících větrů.

Angína

Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji patrových, ale v širším slova smyslu jde o zánět Waldeyerova mízního okruhu v hltanu.

Mezi hlavní příznaky patří bolest v krku, především při polykání, zvětšení mízní uzliny, bolesti mohou při polknutí vystřelovat do uší, celková únava, bolesti svalů a kloubů, vysoké teploty, nezřídka horečky.

Etiopatogeneze

Tato onemocnění mohou být virového původu, ale častěji se zde setkáváme s bakteriálními záněty. Mezi časté původce patří streptokoky, z 90 % Streptococcus pyogenes (β-hemolytický), dále pneumokoky, stafylokoky a méně často Haemophilus influenzae. Člověk je často jejich nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění), pak hovoříme o rekurentních či méně správně o chronických angínách.

Mezi viry způsobující tonzilitidu řadíme viry chřipky, herpetické viry, viry Coxsackie (herpangína). Vzácně se objevují mykotické infekty, které spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, stav imunosuprese, diabetes mellitus a AIDS, tedy stavy s poruchou imunity. Rozdělení angín ukazuje tabulka 4.

Angíny mají častý výskyt v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení) a dále při poklesu imunity. Výjimečně se šíří epidemicky v kolektivech (např. spálová angína). Jedná se pak zpravidla o infekci bakteriálního kmene s primárně vysokou virulencí.

Léčba

Pomýšlíme-li na streptokokovou infekci, podáváme antibiotika (phenoxymethylpenicilin) - 7 dnů a na závěr depotní penicilin (procain benzylpenicilin), popř. amoxicilin, cefalosporiny 1. a 2. generace, makrolidy, clindamycin.

Pokud je kultivací prokázán bakteriální kmen a jeho citlivost na antibiotika, volíme lék dle výsledku. Tato léčba je doplňována léčbou celkových příznaků - symptomatickou léčbou. Vedle bolestivého polykání bývá angína často provázena kašlem a zvýšenou tvorbou hlenu. Tento kašel působí nemocným větší obtíže, je-li hlen vazký a hůře se odkašlává. Vhodná jsou proto vedle analgetik a antipyretik také mukolytika, a případně celková léčba příznaků. Součástí léčby mohou být také antipyretika, kloktadla, obklady na krk a měkká nedráždivá strava. Nezbytnou součástí léčby je zpravidla klid na lůžku.

Po ukončení léčby bychom měli vždy provést kontrolu zánětlivých parametrů a funkce ledvin, v případě komplikovaného průběhu onemocnění také jaterní testy a základní imunologické parametry.

Spálová angína

Původcem je ß-hemolytický streptokok Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště zodpovídá za doprovodné příznaky. Výskyt je typický v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4-12 let), nebo ve studentských kolektivech při hromadných akcích.

Klinický obraz zahrnuje obraz katarální až lakunární angíny s typickým nálezem - malinový jazyk s erytémem obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak). Velmi často jsou patrné zduřelé regionální lymfatické uzliny, které jsou i velmi citlivé při palpaci.

Součástí klinického obrazu jsou celkové příznaky: zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin - což je označováno jako tzv. predilekční lokalizace), drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak). Vedle léčby antibiotiky je vhodné provést epidemická opatření a omezit návštěvy druhých osob.

Angina vesiculosa (herpangína)

Jde o letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku vyvolané viry Coxsackie skupiny B a ECHO viry často formou tonzilofaryngostomatitidy.

Mezi příznaky řadíme vysoké horečky, nechutenství, dysfagii, zvracení, bolesti hlavy a břicha. Typickým nálezem jsou 1-2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem objevující se v hrdle, na mandlích a patrových obloucích, které se během dvou dnů mění v kruhovité ulcerace. Příznaky onemocnění zpravidla spontánně odezní zhruba za 7-10 dnů. V léčbě volíme lokální ošetření (genciánová violeť) a symptomatickou léčbu. Herpangína odezní zpravidla spontánně, pokud se nekomplikuje bakteriální superinfekcí.

Rekurentní (chronická) angín

Jde o onemocnění spojené s opakovanými tonsilitidami, resp. záněty oblasti orofaryngu mnohdy s přetrvávající kolonizací sliznic některou z patogenních bakterií.

Příznaky rekurentních angín jsou v době jejich exacerbace shodné s klinickými projevy akutní angíny. U nemocných však může dojít ke změnám v imunitě. Při opakovaném zánětu vyvolaném streptokoky může dojít k poškození endokardu, glomerulů, myalgiím a artralgiím - tedy obrazu podobnému jako revmatoidní horečka. Konzervativní léčba se soustředí na detekci původce onemocnění a cílenou léčbu.

Součástí léčby je i konzultace s imunologem. Pokud tato léčba selhává, je mnohdy třeba chirurgické odstranění poškozené a kolonizované lymfatické tkáně (tonzilektomie, tonzilotomie aj.).

Další typy angín jsou uvedeny v přehledu a jejich specifika zde nejsou rozebrána, protože jde zpravidla o komplikovaný průběh angíny, kde je často nezbytné využít spolupráci s otorinolaryngologem a dalšími odborníky (symptomatické, resp. sekundární angíny).

Akutní subglotická laryngitida

Akutní subglotická laryngitida neboli pseudokrup je otok hrtanu v subglotické oblasti. Bývá virového původu, ale mohou se zde uplatňovat i alergeny. Vyskytuje se častěji než akutní epiglotitida a mívá méně dramatický průběh.

Klinický obraz

Akutní laryngitida začíná náhle z plného zdraví nebo navazuje na katar horních cest dýchacích. Nejčastěji se objevuje v noci ve formě záchvatovité inspirační dušnosti s inspiračním stridorem. Je provázen typickým štěkavým kašlem.

Dítě je neklidné, subfebrilní a má hrubý hlas (chraptí). Někdy také dýchá tak usilovně, že zatahuje v jugulu, interkostální prostory a také epigastrium. V těžkých případech se objevuje cyanóza, neklid a agitovanost. Klinický stav se hodnotí podle Downese (0-10 bodů).

Klíčovou znalostí pro lékaře je odlišení akutní laryngitidy a akutní epiglotitidy. V obou případech však jde u malých dětí a kojenců o záněty dusivé, tedy s možným ohrožením životních funkcí. Tabulka 5 přehledně ukazuje diferenciální diagnostiku akutní subglotické laryngitidy.

Léčba

S ohledem na akutní průběh nemoci je základním požadavkem bezpečný transport (zpravidla vsedě) na příslušné oddělení (ARO, ORL). Transport má být zásadně prováděn RZP pro případ urgentní potřeby intubace.

Léčba zahrnuje fyzikální léčbu - studená nebulizace; a především medikamentózní léčbu kortikosteroidy, nejlépe i.v., zpravidla též antibiotika (u viróz profylaxe bakteriální superinfekce) a antitusika nekodeinového typu.

Záněty hrtanu jsou i dnes onemocněním, která řadíme mezi kritická s možným ohrožením vitálních funkcí.

Kašel

Jak již bylo uvedeno v úvodu, pro infekce horních cest dýchacích jsou mnohdy společné některé z příznaků. Jedním z nich je kašel. Kašel může velice komplikovat průběh onemocnění, protože je-li vydatný, vysiluje nemocné a prodlužuje léčbu i následnou rekonvalescenci. U malých dětí může kašel dokonce dominovat a může dojít až k dávení či vomitu. Proto tomuto příznaku a projevu zánětu horních cest dýchací budeme věnovat více pozornosti. Kašel je náhlý explozivní výdechový manévr, jehož účelem je odstranění materiálu z dýchacích cest. Je to významný obranný reflex.

Kašel je příznakem celé řady onemocnění. Nejčastěji je spojen se změnami na sliznici horních cest dýchacích, souvisí s onemocněním průdušnice, průdušek a plic, onemocněním srdce, ale také s alergickými nemocemi. Může však být příznakem gastroezofageálního refluxu, cystické fibrózy či vzácně vrozených vývojových vad dýchacích a polykacích cest.

Kašel je přirozená reakce těla na cizí tělesa v oblasti hrtanu a dýchacích cest, na překrvení tkání nebo na podráždění v plicích nebo v krku, např. v důsledku nachlazení, kouření či alergie. Někdy však kašel signalizuje vážnější poruchu v dýchacím ústrojí, onemocnění srdce, infekční nemoci aj.

V léčbě kašle je třeba postupovat systematicky: léčíme vyvolávající příčinu, produktivní kašel netlumíme (mimo případy, kdy nemocné vyčerpává) a léčíme symptomy. U nemocných s kašlem bychom měli vyloučit zánětlivá onemocnění horních cest dýchacích, případně dolních cest dýchacích. Kašel může být provázen také krvácením jako projevem závažných onemocnění plic a dýchacích cest. Může být příznakem onemocnění srdce (asthma cardiale), může být také nežádoucím účinkem užívání některých léčiv (antihypertenziv). Protože je kašel reflexní děj, může být také příznakem cizího tělesa v dýchacích cestách (aspirace) nebo příznakem gastroezofageálního (faryngického, laryngického) refluxu, či poruchy inervace hrtanu u tzv. laryngeální dysfagie. Je nezbytné znát charakter kašle, vlastnosti sekrece a hlenu, přítomnost příznaků zánětu (teplota aj.).

Největší výskyt suchého nočního kašle byl v městských oblastech v Teplicích - 36,7 %, nejnižší v Aténách - 5,4 %. Vysoký výskyt ve městech byl také v dřívějším západním Německu - 20,2 % a v Holandsku - 25 %. Nízké hodnoty byly zjištěny v severním Švédsku - 6,3 %. Ve venkovských oblastech byly vysoké hodnoty v "západním Německu" - 19,2 % a ve "východním Německu" - 16,1 %, nejnižší opět v Řecku - 3,8 %, ale také na Benešovsku - 6 % a v severním Švédsku - 7,5 %. V Čechách bylo pořadí výskytu suchého nočního kašle: Teplice - 36,7 %, Praha 5-14,1 %, Prachatice - 10,6 % a Benešov - 6 %.

V Německu a také v Čechách je zhruba 5-20krát vyšší výskyt suchého nočního kašle než výskyt bronchiálního astmatu diagnostikovaného lékařem. Význam suchého nočního kašle je často nedoceňován pro záměnu kašle jako příznaku bronchiálního astmatu. V léčbě kašle se můžeme soustředit na léčbu vyvolávající příčiny. U viróz dominuje léčba příznaků, u bakteriálních infekcí pak léčba antibiotiky.

Zajímavou skupinou se v posledních letech stávají infekce mykoplasmaty a chlamydiemi, jejichž diagnostika není jednoduchá, protože sérologický průkaz protilátek není shodný s průkazem aktivní infekce. Nicméně právě tato agens se díky změnám v technologiích dostávají stále častěji k lékařům (šíření klimatizacemi apod.). Vedle kuřáctví, které je faktorem s vysokou incidencí kašle jako příznaku poškození dýchacích cest, je to pak vysoká prašnost ve velkých městech, která poškodí dýchací cesty a infekce jsou pak již jen sekundární.

Léčba kašle jako příznaku je založena především na dvou skupinách přípravků - antitusikách a mukolytikách (viz tab. 6).
Z hlediska využití v léčbě je pak zřejmé, že antitusika mohou být doplněna ještě mukolytiky pro zlepšení expektoračního účinku (viz tab. 7).

_____________________________________________________________________________________
Tab. 6 Přehled antitusik

Centrálně působící antitusika kodeinového typu

- Codeini phosphas - antitusikum, analgetikum, sedativum
Kontraindikace: inhibitory monoaminoxidázy!!!
Opatrně u dětí do jednoho roku - iritace CNS, v graviditě a kojení.

- Ethylmorphini hydrochloridum

- Dextromethorphani hydrobromidum - syntetický derivát kodeinu

Antitusika nekodeinová

- Butamirati dihydrogencitras

- Dropropizinum

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Tab. 7 Přehled mukolytik

- Ambroxoli hydrochloridum - metabolit bromhexinu, který je uváděn jako mukoregulans. Ambroxol má komplexní účinek na sliznice respiračního ústrojí, kdy kromě zvyšování sekrece hlenu a zlepšení slizničního transportu zvyšuje tvorbu surfaktantu a koncentraci antibiotik v bronchopulmonálním sekretu a ve sputu. Dále je popsán jeho lokálně anestetický účinek a protizánětlivé vlastnosti. Bylo prokázáno, že léková forma pastilek kromě mukolytického a expektoračního účinku významně ulevuje od bolesti v krku a bylo významně zmírněno i zarudnutí v krku.

- Bromhexini hydrochloridum - transformuje se z velké části na ambroxol.

- Erdosteinum - má mírný protizánětlivý účinek a inaktivuje volné kyslíkové radikály, čímž snižuje oxidační stres.

- Acetylcysteinum - redukuje disulfi dické vazby bílkovin mucinu, čímž snižuje viskositu a inaktivuje kyslíkové radikály.

- Carbocysteinum - derivát s účinky podobnými jako acetylcystein.

- Mesnum - obdoba acetylcysteinu.

- Guaifenasinum - expektorans s myorelaxačním a anxiolytickým účinkem je využíván v kombinaci s antitusiky.

- Deoxyribonucleasum - je vyhrazen jen pro cystickou fibrózu (proteolytický účinek); jde vlastně o enzym ?-dornázu, která pomáhá regulovat viskozitu hlenu a jeho uvolňování u těchto nemocných.

________________________________________________________________________________________________________________

Dle příčiny kašle můžeme ještě využít další přípravky - bronchodilatancia, demulgencia, stejně jako zdokonalení hydratace a zvlhčující aerosoly a nebulizace upraví mnohdy viskozitu hlenu. U suchých a laryngeálních kašlů se setkáváme s podáváním látek s místně anestetickým účinkem, ale pokud jsou užívána nevhodně, mohou se u pacienta vyskytnout nežádoucí účinky.

Závěr

Léčba zánětů horních cest dýchacích je často pouze symptomatická v závislosti na charakteru a typu onemocnění. V případě bakteriálních infekcí a/nebo komplikací je léčba doplněna vždy o léčbu antibiotiky, výjimečně dokonce musí být léčba chirurgická (zpravidla u komplikací).

V léčbě příznaků je hlavním cílem potlačit projevy onemocnění, které jsou mnohdy spojeny se sekrecí a tvorbou hlenu (rýma, zablokované nosní dýchání, produktivní kašel) a/nebo s reflexními ději působícími na sliznici (kýchání, kašel). Tyto příznaky léčíme symptomaticky. V léčbě těchto zánětů dominují dekongescenční přípravky, antitusika a mukolytika.

V indikovaných případech je vhodná léčba antibiotiky a kortikosteroidy. Léčba dalších příznaků, jako je bolest, teplota a únava, zahrnuje podávání antipyretik a analgetik. Je třeba si uvědomit, že některé látky z řady mukolytik jsou antidoty některých analgetik a antipyretik, a mohou tak snižovat jejich účinnost. Jde především o paracetamol, jehož antidotem je acetylcystein. Proto by tyto přípravky měly být kombinovány jen uvážlivě.

LITERATURA

1. Muntau AC. Pediatrie. 4. vydání. Praha: Grada, 2009;330.

2. Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB. Nelson Essentials of Pediatrics. 1. vydání. China: Elsevier Saunders, 2006;5:497.

3. Rottenberg J. Diferenciální diagnostika, terapie a komplikace akutních tonzilitid. Jaro a léto v ordinaci a lékárně. 1. vydání. Olomouc: Solen, 2010;138:48-57.

4. Klozar J, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2005;224.

5. Hybášek I. Ušní, nosní a krční lékařství. Praha: Galén, 1999;193.

6. Komínek P, Chrobok V, Astl J, et al. Záněty hrtanu. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2005;224.

7. Vondra V, Reisová M, Malý M, et al. Výskyt suchého nočního kašle u dětí základních škol. Alergie 2002;1(4):15-20.

Zdroj: Medicína po promoci