Klinické registry zrají jako víno - jen je využít
Do jaké míry podle vás koreluje počet záznamů v lékových registrech a počet skutečně léčených pacientů?
Z více než devadesáti procent, což je velmi slušné. Například u renálního karcinomu máme takto podchyceného skoro každého léčeného nemocného. Řekl bych, že už jsme se přiblížili k tomu, co je na bázi dobrovolného hlášení možné - těch několik procent, co nám chybí, by už muselo být vázáno na úhradu pojišťoven. Podání, které by nebylo v registru, by prostě nebylo uhrazeno. Já osobně bych to uvítal.
V těchto dnech vede onkologická společnost poměrně složitá a nepřehledná jednání s plátci o úhradě těchto nákladných léků. Nemohly by právě klinické registry být nástrojem k usnadnění tohoto dohadování?
To jistě mohly a také se je tak snažíme využívat. Dosud pojišťovny tato data nechtěly, nyní se domlouváme, že by je měly jako jeden ze zdrojů pro své rozhodování v této oblasti, například vedle evidence nákladných pojištěnců. Podle mě pro ně mohou být nesmírně cenné. Navíc všechny informace z registrů dostáváme téměř v reálném čase. Můžeme pracovat s měsíc starými daty. Kde jinde to je k dispozici? Jiné databáze mají setrvačnost i několik let. Plátci tak mohou získat informaci o rozložení zátěže nákladné onkologické léčby mezi VZP a jiné pojišťovny. Z registrů vidí, jaký má konkrétní přípravek reálný medián i průměr podání. Z toho se dá spočítat dopředu, jaké náklady na takovou léčbu budou.
Uvidíme tedy, o jakém balíku peněz se vlastně bavíme - tato představa je někdy velmi vágní. Důležité pro plátce je srovnání predikce počtu léčených pacientů, které zpracovává Institut biostatistiky a analýz, a počtu reálně léčených pacientů. U některých diagnóz se to zcela kryje, například u léčby renálního karcinomu nebo u Tarcevy u karcinomu plic. Naopak jinde predikce ani zdaleka nedosahujeme, což je možná signál spíše pro nás. Měli bychom to vnímat jako popud, abychom se zamýšleli nad tím, kde se nám pacienti ztrácejí. Podléčenost určitě bude například u trastuzumabu u pokročilého karcinomu prsu a u bevacizumabu u kolorektálního karcinomu.
Co dalšího registr přináší odborné onkologické veřejnosti?
Především odpověď na základní otázku, s níž jsme do tvorby registrů vstupovali: Jak si při sledované léčbě vedeme s našimi reálnými pacienty a reálnými lékaři. Stručná odpověď je, že si stojíme dobře a někdy i lépe, než se dalo předpokládat z registrační studie - takové pozitivní zjištění platí například u bevacizumabu u kolorektálního karcinomu. V registru vidíme také výskyt nežádoucích účinků v celé námi léčené populaci, což je velice edukativní. Každý z nás má na konkrétním léku jen několik pacientů, což pro celkový pohled na bezpečnost léčby nestačí. Registry mohou pro lékaře také představovat potenciální zdroj cenných dat pro vlastní výzkumnou činnost. Spolu se zmíněnými predikcemi umožňují stanovit, kolik pacientů bude v daném komplexním onkologickém centru daným lékem léčeno. Vedoucí KOC by měli znát tato data skoro nazpaměť, protože jim to usnadní jednání s jejich nadřízenými.
Jedním z důvodů pro založení sítě komplexních onkologických center (KO C) bylo právě soustředění biologické léčby. Vyplývá z registrů, že se skutečně tyto léky podávají jen v centrech?
Byť to není masové, stále máme záznamy i z jiných pracovišť. Jsou to nová podání, nejen historická čísla. Pravděpodobně nejde o pacienty VZP, ale menších pojišťoven, u těch to stále možné je - jejich respekt ke struktuře KOC zatím není bezvýhradný.
Je to dobře, nebo špatně?
Špatně, samozřejmě. Především je to špatně pro pacienty, protože nemáme jistotu, že je léčba adekvátně indikovaná. Je to špatně i pro plátce, protože to není systémové. Špatně je to i pro lékaře, protože takové použití léku není odborně podchycené. Dovedu si představit, že v budoucnu se tato léčba oficiálně vyvede mimo KOC, ale stále zůstane pod jejich supervizí. To je však něco jiného. Zatím by se tak dít nemělo.
Biologická léčba se zatím v onkologii podává u pokročilých onemocnění. Výjimkou je trastuzumab v adjuvanci - zde se hraje nejen o čas, ale také o vyléčení. V registru máte přes 1 200 záznamů o takovém použití. Co z těchto informací vyplývá?
První pozitivním zjištěním je, že mediánu přežití jsme ještě nedosáhli - a to tuto léčbu používáme už čtyři roky. Jednoleté přežití je 99,5 %, tříleté 91,3 procenta. To je jednoznačně lepší, než na co jsme byli zvyklí - s klidným svědomím mohu říci, že tady se ženám zachraňují životy. Ale i u pokročilého onemocnění došlo díky trastuzumabu k zásadním změnám - dříve byl medián přežití dva roky, nyní třetina těchto žen žije i po pěti letech. Co bychom za to před patnácti lety dali. Velmi dobře je zde vidět i to, jak velké rozdíly v přežití jsou, když se biologická léčba nasadí v první linii a když se k ní přistoupí v liniích dalších. Třetí linii bychom už v podstatě neměli vidět.
Ne ve všech registrech jsou ale výsledky takto přesvědčivé....
Jistě, ale i to je důležitá informace, minimálně jako důvod, abychom se zamýšleli, proč tomu tak je - zda lék používáme správně u správné skupiny nemocných. Velmi dobrým příkladem zde může být Iresa. Tento lék byl před lety jako v podstatě první tyrosinkinázový inhibitor použit ve velké studii u kolorektálního karcinomu, a to bez nějakého velkého efektu, zdálo se, že to není perspektivní molekula.
Až nedávno se zjistilo že Iresa může být extrémně účinná u nemalobuněčného karcinomu plic, ale jen tehdy, když stanovíme mutaci EGFR receptoru a lék použijeme pouze u takto selektované skupiny - ta může zahrnovat třeba jen 5 % nemocných. V tomto případě možná budeme hovořit i o kurativním záměru, to zatím nevíme.
Existují podobné klinické registry i jinde ve světě?
Právě že moc ne, a pokud ano, tak nebývají celostátní a pro tolik léků. Také míra zadávání je nižší. Proto naše registry na mezinárodním fóru docela budí pozornost.
Například v těchto dnech kolegové naše databáze prezentují ve Washingtonu. V rámci vládního úsilí o elektronizaci zdravotnictví americký National Cancer Institute vyvinul software, který je tomu našemu velmi podobný, i když je o něco složitější. S naším programem je kompatibilní. Američané mají o naše výsledky enormní zájem. Do budoucna by určitě bylo užitečné i pro nás, kdybychom mohli používat jejich data jako referenční databáze.
U biologické léčby už přestává platit pravidlo: jedna diagnóza - jeden lék. Indikace jednotlivých přípravků se rozšiřují a naopak - u jednoho nádoru připadá v úvahu několik léků. Asi nejsložitější léčebný algoritmus je u karcinomu ledviny, situace u některých ostatních diagnóz se mu ale začíná blížit. Jak na tento vývoj bude reagovat organizace registrů?
Podle mě budeme registry dělit nejprve podle diagnózy a sekundárně podle léčby - takto máme vedený registr u renálního karcinomu a osvědčilo se to. Při takovém uspořádání mohou být posléze vidět rozdíly mezi jednotlivými léčebnými modalitami, byť vypovídací hodnota takového srovnání nebude stoprocentní. Nejde ale jen o to, jak si zorganizujeme registr - to až tak důležité není.
Tato otázka se dotýká zásadní změny v celém uvažování v onkologii, ke které podle mě velmi brzy dojde. Myslím, že záhy budeme dělat kompletní genomiku nádoru a zároveň kompletní genomiku nenádorové tkáně. Zjistíme rozdíly, ve kterých signálních drahách dochází k odchylkám, a tyto mutace pak budeme moci ovládat různými léky. Třeba se ukáže, že trastuzumab bude mít význam u některých sarkomů, protože tam bude HER2 pozitivita.
O mTOR inhibici se zatím mluví jen u renálního karcinomu, pravděpodobně by ale mohla mít uplatnění i u části pacientů s jinými nádory. Podobně BRAF mutace, již se nyní podařilo pozitivně ovlivnit u melanomu, v menší míře se bude vyskytovat u dalších solidních nádorů; prostě přejdeme na kauzální genetickou léčbu, alespoň u podstatné části nemocných.
Prediktivní diagnostika na molekulární úrovni bude podstatně složitější a také dražší, ve svém výsledku ale povede k zefektivnění léčby. Situaci jistě bude komplikovat skutečnost, že vymezit indikaci, a tedy i úhradu jednotlivých léků bude mnohem složitější.
Zdroj: Medical Tribune
