Paradox obezity neboli reverzní epidemiologie - komentář

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.

3. interní klinika - klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha

Obezita je závažné onemocnění, které výrazně zkracuje život. Léčbu obezity ale provází několik problematických fenoménů. Někteří lékaři a zejména nelékaři často spojují léčbu obezity jen s redukcí hmotnosti. Obézním však výrazně prodlužuje život i léčba komorbidit, fyzická aktivita a dokonce i dieta vedoucí k redukci hmotnosti, např. diety zaměřené na prevenci diabetu (např.).

Někteří lékaři naopak považují redukci hmotnosti za opatření, které by měl nemocný realizovat sám, a podmiňují tím jinou léčbu, např. operační. Obézní jsou tak víceméně neoprávněně diskriminováni. Obezita také běžně není ve zdravotnické dokumentaci uváděna mezi diagnózami, a mnozí ji tudíž nepovažují za závažné onemocnění.

Do této situace vstupuje nejméně 20-30 let známý fakt spojovaný obvykle s termínem paradox obezity, týkající se některých situacích, kdy obezita naopak nemocným prospívá. Lze snadno prokázat, že tento termín naopak negují obezitologové, neboť je na obezitologických sjezdech a v obezitologických časopisech uváděn minimálně.

Článek Dornera a Riederové se fenoménu paradoxu obezity věnuje skutečně detailně a není k němu téměř co dodat. Tento fenomén byl nejvíce spojován se studií amerických veteránů. Ta je však specifická pro v mládí velmi fyzicky aktivní populaci. U pacientů s onemocněními, jako je srdeční selhání a renální insuficience, je fenomén paradoxu obezity rovněž znám.

Autoři uvádějí i velmi zajímavou a podrobnou diskusi k patofyziologickému vysvětlení paradoxu obezity. Pojem reverzní epidemiologie vztahují především k systémovému zánětu. Je pravděpodobné, že samotný systémový zánět, který však často obezitu a metabolický syndrom provází, je významnějším faktorem než body mass index (BMI).

Co by si měl z této diskuse odnést český čtenář? K nemocným je třeba vždy přistupovat individuálně. Tento přístup je v obezitologii ovlivněn dvěma situacemi - na jedné straně věkem a na druhé straně přítomností jiného závažného onemocnění.

Osoby starší 65 let bychom neměli nutit k výraznější redukci hmotnosti. Je nutno dodat, že jinak tomu je u diabetiků 2. typu, kde redukce hmotnosti může vést až k vymizení tohoto závažného onemocnění, a to dokonce i u osob bez výraznější nadváhy, resp. obezity.

Druhou důležitou skupinou pacientů jsou osoby se závažnými komorbiditami. Dvěma příklady této situace jsou pacienti se srdečním a renálním selháním a dalšími chorobami provázenými systémovým zánětem. Jistě sem patří i pacienti s nádorovým onemocněním. Zde jsou obézní ve výhodě, zejména pro energetickou zásobu a nepřítomnost malnutrice. Fenomén dostatečné energetické zásoby může hrát ve fenoménu paradoxu obezity významnou roli.

Skutečně kauzální je, jak uvádějí autoři, vztah k osteoporóze. Ta zkracuje život komplikacemi po osteoporotických frakturách. U obézních je však osteoporóza méně častá a hormony tukové tkáně a estrogeny konvertované v tukové tkáni se na snížení výskytu osteoporózy u obézních podílejí.

Analyzujeme-li další recentní publikace, je třeba s termínem paradox obezity pracovat skutečně uvážlivě. Novější závěry však plně odpovídají zde publikovanému článku. Podle očekávání se podle německé práce paradox obezity uplatňuje v zařízeních typu léčeben dlouhodobě nemocných a obézní mají nižší mortalitu a lepší funkční parametry.

Obézní mají podle očekávání častěji fibrilaci síní. Zároveň však obézní s fibrilací síní mají nižší mortalitu než osoby s normální hmotností. I to plně odpovídá koncepci obezity jako rizikového kardiovaskulárního faktoru a zároveň potvrzuje i platnost paradoxu obezity. Podle dalšího článku má 12letá prognóza pacientů s ischemickou chorobou srdeční tvar křivky U, a je tedy nejhorší u astenických a obézních. Není však zvýšena u osob s nadváhou. Obézní mají lepší roční prognózu i po koronární intervenci než osoby s normální hmotností.

K redukci hmotnosti u obézních jedinců bychom tedy měli přistupovat individuálně. Lékař by měl usilovat o redukci hmotnosti u osob mladších než 65 let a zároveň by měl považovat obezitu u těchto osob za signál závažnosti stavu. U obézních by měl lékař intenzivně pátrat po komorbiditách a včas je léčit.

Zároveň by se měl snažit, aby se u nemocného neobjevila nejzávažnější komplikace obezity - diabetes 2. typu, který zkracuje život nejvíce. Průměrný BMI našich diabetiků 2. typu je kolem 28, z čehož plyne, že diabetici mají nejen obezitu, ale i nadváhu. I tento fenomén může pojem paradox obezity vysvětlovat. Diabetici mají závažnou prognózu, a to i při BMI < 30. Proto studie, které nejsou randomizovány podle přítomnosti diabetu, mohou také vykazovat relativně stejně špatnou prognózu pro pacienty s obezitou i nadváhou.

Články o paradoxu obezity však rozhodně nehovoří přímo o intervenci, tedy např. o mírné redukci hmotnosti, a je tedy možné, že se dobrá prognóza obézních v některých situacích může dále zlepšit mírnou redukcí hmotnosti.


LITERATURA

1. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008.

2. Fried M, et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35 kg/m2: an integrative review of early studies. Obes Surg 2010;20: 776-790.

3. Kaiser R, et al. Functionality and mortality in obese nursing home residents: an example of "risk factor paradox"? J Am Med Dir Assoc 2010;11:428-435.

4. Badheka AO, et al. Influence of obesity on outcomes in atrial fibrillation: yet another obesity paradox. Am J Med 2010;123:646-651.

5. Benderly M, et al. Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol 2010;106:297-304.

6. Lancefield T, et al. Is there an obesity paradox after percutaneous coronary intervention in the contemporary era?
An analysis from a multicenter Australian registry. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:660-668.

Zdroj: Medicína po promoci