Zvládnutí anafylaxe v klinické praxi

U zrodu pojmu anafylaxe stáli v roce 1901 dva francouzští vědci, Charles Richet a Paul Portier. V tom roce začátkem léta vyjeli na oceánografickou výpravu organizovanou monackým vévodou princem Albertem I. Jejich snahou bylo vyrobit očkovací látku proti toxickému účinku mořských sasanek (medúz). Tito živočichové působili vážné ohrožení rybářů nebo koupajících se osob v moři. Extrahovaným jedem nejprve pokusně očkovali psy. Ti ale reagovali prudkou šokovou letální reakcí. Místo ochrany – profylaxe – nastal jev opačný, afylaxe, později se vžil název anafylaxe. Charles Richet se stal posléze v roce 1913 držitelem Nobelovy ceny v oboru medicína a fyziologie.

Vznik v důsledku uvolnění mediátorů

S vyšším rizikem vzniku anafylaxe se setkáváme více u dospělých než u dětí a více u žen než mužů. Nejvíce tuto reakci způsobují potraviny, následují léky a hmyzí bodnutí. Méně častá je anafylaxe vyvolaná latexem, očkovacími látkami nebo alergenovými extrakty používanými ke kožnímu testování a specifické alergenové imunoterapii. Atopikům hrozí ve větší míře tato reakce při alergii potravinové a latexové. Nejsou však více ohroženi anafylaxí při hmyzím bodnutí či na léky než neatopici. Anafylaxe vzniká na podkladě imunologické reakce, zprostředkované protilátkami IgE u jedince již senzibilizovaného alergenem, který ji vyvolal. Jejím důsledkem je generalizované uvolnění biologicky aktivních látek, mediátorů, zodpovědných za klinický průběh. Protože existuje zkřížená alergie, může vzniknout akutní reakce i po zdánlivě prvním kontaktu s alergizující látkou. Pokud se na vzniku obtíží nepodílejí protilátky IgE, mluvíme o reakci anafylaktoidní. Její průběh je však velmi podobný pravé anafylaxi a také léčba urgentního stavu probíhá obdobně.

Nejčastějšími projevy jsou příznaky kožní (svědění, vyrážka, kopřivka až angioedémy), dýchací (rýma, kašel, dušnost) a oběhové (bledost a pocení, poruchy prokrvení orgánů, pokles krevního tlaku a změna srdečního rytmu). Dochází i ke střevním tenesmům, zvracení, nucení na močení, stahům dělohy, někdy vzniká pocit strachu a úzkosti. Stav může končit bezvědomím, křečemi, zástavou dechu a oběhu. Reakce vzniká většinou do 30 minut po kontaktu se škodlivinou (čím dříve, tím je její prognóza horší) a může mít někdy i dvoufázový průběh, kdy po zdánlivém několikahodinovém období ústupu příznaků dojde k recidivě. Ta už ale nemívá tak akutní průběh s letálním koncem.

Diagnostika v akutní fázi se provádí pouze podle anamnézy a symptomů, alergologické vyšetření má význam až s časovým odstupem. Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit synkopu, kolaps, hysterii, hypoglykémii, hereditární angioedém, epileptický záchvat, ev. srdeční infarkt, hypertenzní krizi či iktus.

Protišokový balíček s sebou Léčbu lze dělit na předlékařskou první pomoc, lékařskou ambulantní péči a léčbu nemocniční (JIP, ARO). Ve farmakoterapii stojí na prvním místě intramuskulární aplikace adrenalinu v dávce 0,1 ml, tj. 100 µg/ 10 kg hmotnosti, maximálně 0,5 ml; možno opakovat po 10–15 minutách. Dalšími použitými léky jsou injekční antihistaminika, kortikosteroidy. Důležitá je podpora oběhu, podání kyslíku, ev. glukagonu, bronchodilatancií, antikonvulziv apod. Kortikosteroidy neovlivní akutní projevy, mají však význam pro léčbu pozdní fáze.

Pacienty s anamnézou anafylaktické reakce je nutné vybavit protišokovým balíčkem, který má obsahovat injekční adrenalinový autoinjektor, perorální (nebo u malých dětí rektální) kortikosteroid, perorální antihistaminikum, inhalační aerosolové beta-2 mimetikum a návod k použití.

Jak anafylaxi předcházet

Soubor preventivních opatření zahrnuje: rozbor anamnézy před podáním farmak, eliminaci kontaktu s anafylaktogenními látkami, imunoprofylaxi (antihistaminika, kromony) a v případě hmyzí alergie speci- fickou alergenovou imunoterapii. Patří sem i včasné použití protišokového balíčku, které může zastavit rozvoj těžké život ohrožující reakce. Pro kvalitní péči o nemocné je nutná mezioborová spolupráce (první pomoc, akutní ambulantní ošetření, resuscitační péče a následná péče, alergologické vyšetření a léčba).

Problematika anafylaxe je opakovaně diskutována na různých odborných akcích regionálních i na mezinárodní úrovni. V posledních letech se zvýšil výskyt těchto reakcí. Mluví se dokonce o „epidemii anafylaxe“. Ve snaze o rozšíření znalostí diagnostiky, léčby a prevence vznikl v rámci Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) projekt GAIN (Galen Anaphylaxis Initiative) a byla také navázána úzká spolupráce s Americkou akademií pro alergologii, astma a imunologii (AAAAI). Opakovaně se zdůrazňuje, že existuje nedostatečná znalost o tom, jak poskytovat kvalifikovanou pomoc při rozvoji anafylaxe.

V cizině jsou prováděny různé semináře pro zdravotníky i pro laiky. Je záslužné, že také v České republice se připravuje podobné doškolování. Kurs na téma „Zvládnutí anafylaxe v alergologicko-imunologické praxi“ proběhne od podzimu 2007 do jara 2008 v několika městech naší republiky (Praha, Brno, Hradec Králové, Plzeň, Ústí n. Labem – podrobnosti viz tabulku) a bude určen vždy pro menší okruh odborníků. Seminář bude ohodnocen čtyřmi kredity. Jeho součástí bude nejen teoretický rozbor problematiky, ale i praktický nácvik resuscitačních postupů, vedený lékařem-intenzivistou. Sponzorem celého vzdělávacího programu, konaného pod odbornou garancí České společnosti alergologie a klinické imunologie, jsou firmy Allergy Therapeutics a Vivax Outsourcing. Výhledově se předpokládá možnost rozšíření tohoto vzdělávacího programu i na další medicínské obory.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 26/2007, strana A14

Zdroj: