Zpráva z IX. kongresu Evropské ortopedické a traumatologické společnosti (EFORT) -Pokroky v profylaxi žiln

Ve dnech 29. května až 1. června proběhl ve francouzské Nice IX. kongres Evropské ortopedické a traumatologické společnosti (EFORT). Společnost Boehringer Ingelheim představila v rámci odborného programu na svém firemním symposiu nový přípravek Pradaxa, dabigatran etexilát, který je určený k profylaxi žilní trombózy po velkých ortopedických výkonech (aloplastika kyčelního a kolenního kloubu).

Žilní trombóza představuje závažný problém po ortopedických operacích, prodlužuje dobu hospitalizace a znamená vysoké riziko pro pacienta, a to včetně úmrtí na plicní embolizaci (PE). Na kongresu bylo opět diskutováno, kdy začít s tromboprofylaxí a kdy ji ukončit. V současné době se používají k profylaxi tromboembolické nemoci (TEN) nejčastěji nízkomolekulární hepariny aplikované subkutánně a během pobytu pacienta na oddělení se pacient převádí na perorálně podávaný warfarin, jehož nevýhodou je obtížné nastavení optimální dávky, které je u každého pacienta jiné a vyžaduje časté kontroly koagulace (Quick: INR s doporučenou hodnotou 2,5). Navíc tento lék má časté interakce s jinými přípravky (např. s nesteroidními antiflogistiky) a s potravinami. Další nevýhodou je úzké terapeutické okno warfarinu a velká interindividuální variabilita léčebné odpovědi při polymorfismu cílového enzymu. V populaci existují jedinci s rizikem většího krvácení. Jsou to osoby s genetickými dispozicemi mutovaných alel genu CYP2CD nebo s haplotypem VKORC1 A (ve 4,7 % mají výskyt většího krvácení po aplikaci warfarinu v dávce 4,4 ± 1,4 mg denně). Bohužel riziko spadá do období prvních 28 dnů léčby warfarinem, což je období shodné s tromboprofylaxí velkých ortopedických operačních výkonů a obdobím po propuštění pacienta do domácí péče.

ASA se k profylaxi trombózy nedoporučuje

Na některých pracovištích je místo warfarinu užívána k profylaxi žilním trombózy kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Anopyrin). Je však potřeba upozornit, že tento lék nezasahuje do kaogulační kaskády, má pouze antiagregační účinek na trombocyty a dle sedmé ACCP Conference on Antithrombotic Therapy (Chest 2004 Guidelines) se pro profylaxi žilní trombózy acetylsalicylovou kyselinu používat nedoporučuje.

Doba hospitalizace po velkých operacích se zkracuje

V rámci letošního kongresu EFORT proběhlo symposium společnosti Boehringer Ingelheim s názvem „Nové pokroky v profylaxi žilní trombózy po TEP kyčelního a kolenního kloubu“. V předsednictvu zasedl Bengt Ericsson ze Sahlgrenska University Hospital v Göteborgu (Švédsko), na symposiu dále přednášel Peter Bonutti z Bonutti Clinic v Effinghamu (USA), David Warwick ze Southampton University Hospital v Southamptonu (Velká Británie) a Simon Frostick z Royal Liverpool University Hospital v Liverpoolu (Velká Británie).

V úvodní přednášce na téma vlivu minimální invazivní chirurgie (MIS) na zotavení pacienta a dobu hospitalizace referoval Peter M. Bonutti o tom, že v posledních letech se doba hospitalizace po velkých ortopedických výkonech ve srovnání s průměrnou hospitalizační dobou zkracuje z 11 až 14 dní v minulosti na jeden až pět dní v současnosti. Na zkrácení doby pobytu v nemocnici mají vliv miniinvazivní přístupy (MIS), nově zavedená instrumentária a léky. Nelze opomenout i ekonomické faktory. Použitím MIS dochází k redukci bolesti, možnosti intenzivní rehabilitace, a tím ke zkrácení délky pobytu v nemocnici.

Kdy je vhodné zahájit tromboprofylaxi?

David Warwick ve své přednášce s názvem „Žilní trombóza, kdy začít profylaxi a kdy skončit?“, která se věnovala problematice timingu profylaxe žilní trombózy s použitím dat z Global Orthopaedic Registry, uvedl zkušenosti vyplývající ze studie z USA. U 19 586 pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu (THR) se objevila žilní trombóza 17. den po aloplastice u 76 % z nic h. U 24 059 pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu (TKR) se objevila žilní trombóza sedmý den po chirurgickém výkonu u 47 % sledovaných.

Z Warwickovy přednášky vyplynulo, že nejvhodnější doba pro podání profylaxe žilní trombózy je dvě hodiny před zahájením operace (nejpozději osm hodin po skončení operace), aby bylo zabráněno riziku vzniku PE, které se objevuje z 80 % u případů žilní trombózy, při kterých byla tromboprofylaxe ukončena před 20. dnem po operaci. Na základě zkracování doby pobytu v nemocnici je nutné změnit pohled na tromboprofylaxi po propuštění z nemocnice. Výzkum je v současné době zaměřen na léky, které nevyžadují injekční podání a laboratorní kontroly a nastavení dávky.

Profil ideálního tromboprofylaktika

Jaké podmínky by měl splňovat ideální medikament v profylaxi žilní trombózy? Na tuto otázku ve své přednášce odpovídal Simon Frostick z Liverpoolu.Takový lék by měl být perorální, s rychlým nástupem účinku, bez nutnosti laboratorních kontrol, bez interakce s ostatními léky a potravinami, s předvídatelnou farmakokinetikou, stálou dávkou, bez rizika trombocytopenie a s možností ovlivnit volný i vázaný trombin (viz obr. 1). Tyto podmínky v současné době nejlépe splňuje první přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát (Pradaxa).

Dabigatran etexilát

Dabigatran etexilát (Pradaxa) má předvídatelný a v lineární závislosti na dávce stálý antitrombotický účinek, bez nutnosti titrace dávky a monitorace koagulačních parametrů. Jeho účinek je reverzibilní a ponechává malé množství enzymaticky aktivního trombinu k zachování hemostázy. Jednotné fixní dávkování 220 mg perorálně jednou denně je vhodné jak pro nemocniční, tak pro ambulantní použití. Má rychlý nástup účinku s maximální plazmatickou koncentrací (C_max) do čtyř hodin po požití a eliminační poločas (T_1/2) 12 až 17 hodin umožňuje podání jednou denně. Dabigatran etexilát není metabolizován v systému cytochromu CYP 450, a proto vykazuje minimální lékové i potravinové interakce. Dabigatran etexilát (Pradaxa) obstál ve srovnání s enoxaparinem ve III. fázi klinických studií Re-Novate a Re-Model, které probíhaly na euroasijském kontinentu. Obě studie byly randomizované, dvojitě slepé a multicentrické. Studie Re-Novate porovnávala účinek Pradaxy v dávkách 150 mg a 220 mg jednou denně s enoxaparinem 40 mg jednou denně v profylaxi žilní trombózy po TEP kyčelního kloubu. Dabigatran etexilát a enoxaparin byly podávány 28 až 35 dní po operaci.

Studie Re-Model porovnávala účinek Pradaxy v dávkách 150 mg a 220 mg jednou denně s enoxaparinem 40 mg jednou denně v profylaxi žilní trombózy po TEP kolenního kloubu. Dabigatran etexilát a enoxaparin byly tentokrát podávány šest až 10 dní po operaci.

Primárním cílem bezpečnosti dabigatranu bylo sledování výskytu krvácení, dále studie hodnotila bezpečnost zaměřenou na jaterní funkce a sledovala výskyt akutních koronárních příhod.

Obě studie potvrdily, že Pradaxa podávaná perorálně v dávkách 220 mg nebo 150 mg je stejně účinná a bezpečná jako enoxaparin 40 mg aplikovaný subkutánně. Srovnatelný byl výskyt krvácení, změny jaterních testů i výskyt koronárních příhod. Profesor Frostick v této souvislosti ještě zdůraznil nutnost opatrnosti a snížení dávky Pradaxy na 150 mg jednou denně u pacientů s chronickou renální insuficiencí s hodnotami clearance kreatininu 50 až 30 ml/min. Ve své přednášce také uvedl některé významné ekonomické údaje, týkající se léčby a profylaxe tromboembolické nemoci: „Léčba hluboké žilní trombózy a plicní embolie, ke kterým došlo u pacientů po chirurgických výkonech, stála v roce 1993 ve Velké Británii 233 milionů liber. Navzdory známým rizikovým faktorům pro hlubokou žilní trombózu, jako je věk nad 45 let, imobilita a chirurgické výkony na dolních končetinách, téměř polovina takto rizikových pacientu (46 %) nedostala žádnou profylaxi žilní trombózy. Kdyby tito pacienti měli řádnou tromboprofylaxi, ušetřilo by se z nákladů na léčení žilní trombózy a PE až 82 milionu liber.“

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana C8

Zdroj: