Zpětné bonusy jsou nesystémové

Zpětné bonusy jsou spojeny s centrovými léky, za ty zdravotní pojišťovny loni zaplatily 16 miliard korun, z toho 9,1 miliardy VZP a 5,7 miliardy pojišťovny sdružené ve Svazu zdravotních pojišťoven. O cenách centrových léků a jejich cestě za pacienty hovořil na semináři MUDr. Tomáš Doležal, PhD. z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA) o.p.s.

„Na jednu stranu právě poskytovatelé mohou být tím, kdo nejefektivněji nastaví cenu v rámci vyjednávání s firmami, a bonusy do systému vnášejí nejasnosti. Zdravotní pojišťovny ztrácejí kontrolu nad reálně vynaloženými penězi, a tím pádem nedokážou dostatečně plánovat a kontrolovat své rozpočty. To je asi má hlavní výhrada vůči zpětným bonusům. Na druhou stranu jsem si vědom, že zpětné bonusy se nedají ze dne na den zrušit, protože nemocnice z nich mají velké finanční příjmy, a muselo by se to řešit nějakým systémovým krokem, kdy by zpětné bonusy byly nějak pojišťovně kompenzovány,“ řekl MT ještě před zahájením semináře MUDr. Doležal.

Výdaje na centrové léky tvoří cca šest procent rozpočtu pojišťoven a stále rostou. Hlavním tahounem růstu nejsou ceny jednotlivých přípravků, ty v posledních letech stagnují, ale příliv nových přípravků a rozšiřování indikací, takže tuto léčbu dostává mnohem víc pacientů. V letech 2009 až 2015 se náklady VZP na jednoho pojištěnce v centrové péči prakticky nezvýšily, ale počet léčených vzrostl výrazně, o 50 procent, v současnosti má VZP na centrových lécích 30.000 pacientů, pojišťovny ze SZP 20.000.

Zpětné bonusy zkritizovala také mgr. Kateřina Podrazilová, Ph.D., předsedkyně Lékové komise SZP. „Podle mého názoru není úplně správné, když za léčivo, nebo jakýkoli produkt, se platí víc, než je ve skutečnosti nákupní cena,“ řekla ještě před seminářem MT. Pojišťovny se podle ní snaží najít reálnou cenu, mají metodiku vyúčtování a ve smlouvě uvádějí, že poskytovatel je povinen vyúčtovat skutečnou nákupní cenu. „Není tedy v pořádku, když nemocnice vykazuje víc. Pokud má pojišťovna podezření, vyžádá si podklady pro nákladná léčiva, aby se podívala, jaká je skutečná pořizovací cena. Pokud nemocnice argumentují, že díky bonusům dotují hůře hrazené činnosti a rozvoj nemocnice, jenom to ukazuje, že systém má řadu úskalí a jeho reforma jako celku je nezbytná,“ řekla.

Kategorie centrových léků byla vytvořena v roce 2005, mají úhradový symbol „ S“ a jsou vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky. Původním smyslem byla lepší rozpočtová kontrola jejich vykazování pro zdravotní pojišťovny. O volbě konkrétního léku a jeho zařazení na pozitivní list dané nemocnice rozhoduje podle dr. Doležala i finanční zainteresovanost, pokud jsou léky zaměnitelné. Podle analýz iHETA z probíhajících správních řízení by pojišťovny musely letos na nárůst rezervovat dvě miliardy korun, příští rok 3,5 miliardy a v roce 2020 už 6,6 miliardy korun.

Nemocnice, a jejich specializovaná centra jsou pod několika tlaky, finance poskytovatelům nestačí, tím pádem se snaží získat zdroje z jiných prostředků - a zde narůstá role zpětných bonusů.

„Nikomu nevyčítám, ani nepředhazuju, že krade, nebo odvádí prostředky mimo zdravotní systém. Je prostě nucen si prostředky získávat, kde to jde – bere tedy na centrových lécích, kde firmy se snaží prosadit na trhu zpětnými bonusy. Jsme v situaci, která není úplně příznivá, vyhrotila se v posledních pár letech. Vidím ve zpětných bonusech obrovskou nesystémovost, vidím tam obrovské problémy v tom, že teoreticky nemocnice může peníze dávat do jiných činností, ne jenom do léků, nikdo nemá jistotu, že zůstanou v lécích. Může je dát do investic, do platů – to samo o sobě je špatně a nerespektuje to nastavení úhradové vyhlášky. Pak tady vidíme riziko, že zdravotní pojišťovny dostávají falešnou informaci o tom, co vlastně platí – chtějí v dobré víře regulovat lékový budget, regulují ho přísněji, protože nevědí, že slevu uplatnil někdo jiný na výstupu. V tu chvíli je regulátor přísnější na regulaci nových léků v nových indikacích, protože má pocit, že nejsou peníze, ale de facto o nějakých 20 procent je léčba levnější, jen na centrových lécích to mohou být tři miliardy ročně,“ popsal na semináři dr. Doležal.

„V nedávné minulosti jsme byli svědky toho, že tendrování v rámci center je nejsilnějším faktorem, který rozhoduje o výběru a používání v konkrétních lékových skupinách. Pobídky ve formě zpětných bonusů změnily používání v hematologii při vstupu biosimilárních produktů filgrastimu a jsou centra, která jej po užívají zcela výlučně a upřednostňují jej nejen před originálním produktem, ale také před pegfilgrastimem,“ přiblížil situaci.

Že se tento ekonomický tlak netýká jen produktů, které jsou pro pacienta zcela zaměnitelné, ukázala podle něj nedávná zkušenost, kdy byl medializován případ omylem odkrytého zpětného plnění v případě onkologického léku Sutent (sunitinib). Výrobce nabízel nemocnici pro onkologické centrum zpětný bonus ve výši 20 procent z oficiální úhrady, přestože tento lék nemůže být považován za terapeuticky zaměnitelný s žádným jiným produktem v terapii metastatického karcinomu ledviny. Sunitinib není zařazen do žádné referenční skupiny a onkologické léky obecně nelze považovat za vzájemně zaměnitelné a musejí být indikovány striktně individualizovaně pro konkrétní pacienty. „Znamená tento informační únik, že daná nemocnice má velkou vyjednávací sílu, že při neposkytnutí zpětného plnění dokáže používání tohoto produktu eliminovat, a to i přesto, že pacienty s touto diagnózou bezpochyby ve své péči má?“ zeptal se dr. Doležal.

Od oficiálních „úhradových cen“ v seznamu SÚKL se reálné ceny podle něj liší mnohdy v řádech desítek procent. Tyto slevy se skládají ze dvou složek – z neveřejné slevy, kterou musel poskytnout přímo zdravotní pojišťovně, aby jej vpustila do systému úhrad, ať už ve formě přímé slevy nebo zpětné platby, a potom ze slev, které výrobci poskytují konečným odběratelům, tedy poskytovatelům zdravotních služeb.

Pokud by tento hojně užívaný systém fungoval efektivně a bylo by ho možné kontrolovat, dokázal by přinést masivní úspory, ty by byly využity pro léčení co největšího počtu pacientů. Tak tomu ale není. Prostředky uspořené v centrech se nedostávají zpět do rozpočtů zdravotních pojišťoven. Často jsou investovány do jiných kapitol v rámci nemocnice, tím jsou de facto vyváděny z lékového rozpočtu.

Zdravotní pojišťovny dostávají chybný signál a v rámci udržení finanční stability omezují investice do nových pacientů a nových inovativních léčivých přípravků nad míru nezbytně nutnou. „V tomto případě se již jedná o ohrožení zdravotního stavu konkrétních pacientů, kteří nedostanou úhradu na svůj lék. To může být označováno za formu morálního hazardu a značnou neefektivitu zpětné kontroly nákladů plátců zdravotního pojištění,“ varoval dr. Doležal.

Zdroj: MT