Znovu z kongresu primární péče
V dalším ohlédnutí za březnovým 1. kongresem primární péče(pozn. red.: viz též Co spojuje lékaře první volby, MT 7/2007) přinášíme zajímavosti, které zazněly v sekci věnované omylům souvisejícím s nesprávnou indikací a interpretací biochemických vyšetření a antibiotickou léčbou komunitních infekcí. „Jedním z nich je přecenění či nesprávné vyhodnocení laboratorních výsledků, jehož důsledkem je skutečnost, že lékaři léčí titry a sérové koncentrace a nikoli vlastního pacienta,“ upozornil např. prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., z Ústavu klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN v Hradci Králové. Další část byla věnována postupům, které přispívají k racionální antibiotické terapii a tak snižují riziko bakteriální rezistence.
Nad tím, z čeho pramení možné důvody chyb a omylů v laboratorní diagnostice, se ve svém příspěvku na 1. kongresu primární péče zamýšlel prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., z Ústavu klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN v Hradci Králové. V úvodu nastínil, jaká kritéria by mělo v ideálním případě vyšetření splňovat. Lékaři by podle něj pro potvrzení či vyloučení diagnostického podezření měli chtít vyšetření s co nejvyšší výpovědní hodnotou (tzn. vysokou specifitou a senzitivitou) a s možností monitorování průběhu zvolené terapie. Předpokládají přitom, že obdrží výsledek přesný a správný, a většinou uvítají i možnost konzultovat tento výsledek s kvalifikovaným personálem laboratoře. Na druhé straně je každé laboratorní vyšetření provázeno určitou mírou nejistoty, která je jeho neoddělitelnou součástí. Tato nejistota je tvořena složkou analytickou a složkou biologickou. Analytickou složku lze do jisté míry ovlivnit kvalitou práce laboratoře; biologická je dána především biologickou variabilitou každého sledovaného parametru a není ovlivnitelná.
Pozor na zahlcení výsledky
„Neshoda mezi výsledky laboratorních vyšetření a klinickým stavem pacienta nebývá většinou způsobena chybou vzniklou při zpracování vzorku v laboratoři, ale spíše je důsledkem nezohlednění senzitivity, specifity a prediktivní hodnoty pozitivního výsledku daného vyšetření,“ upozorňuje prof. Palička. Senzitivita vyšetření je definována jako procento pozitivních výsledků u osob trpících danou chorobou, specifitu lze definovat jako procento negativních výsledků u osob, které danou nemoc naopak nemají. Podle prof. Paličky prakticky neexistuje vyšetření, které by mělo 100% senzitivitu a specifitu, „za dobré lze považovat již testy s 95% senzitivitou a specifitou.“ Kromě těchto dvou parametrů hraje také významnou roli prevalence choroby ve sledované populaci, která pak velmi ovlivňuje prediktivní hodnotu pozitivního výsledku. Počet pozitivních výsledků se totiž na základě čistě matematických vztahů výrazně liší při provedení stejného testu stejnému počtu pacientů při jednoprocentní nebo desetiprocentní prevalenci choroby. „Chcete‑li dělat nějaké vyšetření, měli byste vědět, kam jím míříte, jinak vás zahltí velké množství falešně positivních výsledků,“ radí prof. Palička.
I nemocný člověk může mít „normální“ hodnoty
Při posuzování vývoje nemoci by zase lékaři měli také brát v úvahu kritickou diferenciaci měření, jinými slovy rozdíl mezi dvěma po sobě následujícími měřeními, který je statisticky významný a znamená významnou změnu pacientova stavu. Každá kvalitní laboratoř by měla být schopna tuto hodnotu sdělit. Například u celkového cholesterolu představuje 18,5 procenta, což znamená, že při původní koncentraci cholesterolu 8 mmol/l dojde ke statisticky významnému rozdílu až při poklesu na 6,5 mmol/l. „Z toho vyplývá, že naměřená koncentrace 7 mmol/l již změnu může znamenat, ale také nemusí,“ upřesňuje prof. Palička. Je nutné také zvažovat nejistotu měření, která představuje interval, v němž se nachází výsledek měření s daným intervalem spolehlivosti. Znalost výše uvedených údajů je pro lékaře nezbytná a jejich vliv by měl striktně oddělovat od chyb. Ty jsou trojího typu: preanalytické, analytické, postanalytické. Zatímco analytické chyby jsou ovlivnitelné prací laboratoře, většinu preanalytických a postanalytických chyb musí eliminovat ordinují lékař. Světové statistiky se shodují, že analytická chyba se na celkové chybě podílí do 20 procent. Lze tedy soudit, že ordinující a výsledky hodnotící lékař má možnost eliminovat až 80 % tzv. laboratorních chyb. „Neposuzujte proto pouze izolovaná čísla dodané laboratoří, ale vždy výsledky s ohledem na stav daného pacienta. I nemocný může mít v některých případech hodnoty v mezích normálu, stejně jako zdravý může mít výsledky falešně pozitivní,“ uzavírá prof. Palička.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2007, strana A1
Zdroj: