Změny terapeutických postupů a jejich sledování v datech Národního zdravotnického informačního systému

Souhrn

Pro sledování využití a dopadů nových terapeutických postupů je nezbytné mít k dispozici relevantní datové zdroje. V České republice je populačně nejkomplexnějším zdrojem Národní zdravotnický informační systém (NZIS) a v případě kardiologie z něj odvozený Národní kardiovaskulární informační systém kombinující data klinických registrů NZIS, data z veřejného zdravotního pojištění (Národního registru hrazených zdravotních služeb, NRHZS) a databázi zemřelých. Samotná datová analýza těchto zdrojů je ale pouze jedním krokem celého procesu, na jehož konci jsou relevantní data o daném terapeutickém postupu, kdy nezbytná je jak znalost vykazování terapie v rámci veřejného zdravotního pojištění a její historie, tak přítomnost klinického experta v analytickém týmu. Při přípravě a interpretaci výsledků je nezbytné vzít v úvahu změny ve vykazování a kódování terapií, změny indikací a další faktory, které by mohly zkreslovat výsledky v průběhu času nebo vysvětlovat změny trendů. (Kap Kardiol 2024; 16: 30–35)

Klíčová slova

Národní registr hrazených zdravotních služeb - Národní zdravotnický informační systém - registry -  vykazování zdravotní péče - výkony

Úvod

Terapeutické postupy procházejí na základě medicíny založené na důkazech neustálým vývojem, a umožňují tak dosahovat u pacientů lepších výsledků léčby, popřípadě jiných parametrů léčebného procesu, jako je možnost léčby širšího spektra pacientů, vyšší bezpečnost nebo nižší náklady. Klíčovým bodem pro vyhodnocení dopadů nových terapeutických postupů je schopnost jejich dopady analyzovat a interpretovat. Vhodným nástrojem jsou k tomuto účelu registry Národního zdravotnického informačního systému (NZIS), zejména Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS), kde jsou k dispozici data veškeré péče vykázané v rámci veřejného zdravotního pojištění.

Národní zdravotnický informační systém

Národní zdravotnický informační systém (NZIS) je jednotný celostátní informační systém veřejné správy, v němž jsou shromažďovány a zpracovány osobní a další údaje ze základních registrů orgánů veřejné správy, ministerstev, od poskytovatelů zdravotních služeb, případně dalších osob předávajících údaje do NZIS. Pro vedení těchto zdravotnických registrů lze využívat také údaje získané z informačních systémů veřejné správy a zdravotních pojišťoven (obr. 1). 

Účelem zdravotnických registrů je:

• sběr informací k hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva a jeho vývoje, ke sledování incidence, okolností vzniku a šíření společensky závažných nemocí a jejich důsledků; zároveň slouží jako podklad pro hodnocení účelnosti a efektivity diagnostických a léčebných postupů a podporu nebo usměrnění jejich rozvoje s návazně možnou podporou vybavenosti zdravotnických zařízení přístrojovou technikou,
• sledovat vývoj, příčiny a důsledky nejenom závažných onemocnění, a to včetně důsledků ekonomických, a jejich dopady do sociální sféry a ekonomiky sociálního systému,
• evidence a sledování pacientů, včetně zemřelých, s vybranými společensky závažnými nemocemi, sledování výskytu, vývoje, příčin a důsledků těchto nemocí a návaznosti další péče a evidence a sledování pacientů s úrazy a dále statistická a vědecká zpracování dat registrů zaměřená zejména na analýzy zdravotního stavu obyvatel a kvalitu a využívání zdravotní péče s cílem zlepšovat zdraví populace,
• evidence poskytovatelů zdravotních služeb zdravotních služeb , poskytovatelů sociálních služeb, kteří poskytují zdravotní služby, a osob poskytujících zdravotní služby podle § 20, personálního zabezpečení poskytovaných zdravotních služeb a technického a věcného vybavení,
• evidence zdravotnických pracovníků z hlediska jejich oprávnění k výkonu zdravotnického povolání, věku a dosaženého vzdělání,
• získávání potřebných údajů pro statistické účely a poskytování informací,
• sběr informací k hodnocení indikátorů kvality a bezpečnosti zdravotních služeb,
• sběr informací k zajištění kvality a udržitelnosti systému úhrad zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění,
• sběr informací ke sledování demografického vývoje, reprodukčního zdraví a důsledků stárnutí obyvatelstva na poskytování zdravotních služeb,
• evidence zemřelých na základě Listu o prohlídce zemřelého
• Z výše uvedeného vyplývá, že NZIS je pro účely sledování změn terapeutických postupů nejenom vhodný, ale jak je zřejmé z první odrážky, jde přímo o jednu z jeho funkcí.

Limitace dat NZIS

Z pohledu sledování změn terapeutických postupů můžeme rozdělit registry NZIS na dvě skupiny a to:

• Klinické registry, v tomto kontextu zejména Národní registr kardiovaskulárních operací a intervencí (NRKOI) a jeho dva moduly (Modul kardiochirurgických operací [NKR] a  Modul kardiovaskulárních intervencí [NRKI]). Jejich limitace spočívá v tom, že sledování nových terapeutických postupů musí být ve spolupráci garantů registru a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR začleněno přímo do jejich formulářů, bez tohoto časově náročného postupu není možné nové postupy analyzovat.
• Národní registr hrazených zdravotních služeb obsahující data vykazovaná zdravotním pojišťovnám v rámci veřejného zdravotního pojištění (obr. 2). Limitací je jednak to, že daný terapeutický postup musí být hrazen z veřejného zdravotního pojištění, a dále, že musí existovat způsob, jak jej v datech jednoznačně identifikovat pomocí vykazovaných výkonů, léčivých přípravků nebo kódů zdravotnického materiálu. Další limitací jsou chybějící údaje o léčbě poskytované v rámci hospitalizačních paušálů a nedostupnost předepisovaných dávek léčiv (je možné využít pouze údaje o obvyklých denních terapeutických dávkách [ODTD] a doporučených denních dávkách [DDD]).

V NZIS jsou evidované údaje určené explicitně pouze pro účely uvedené v § 70 odst. 1 zákona o zdravotních službách, zejména statistické účely. Nejedná se tedy o referenční údaje ve smyslu § 2 písm. b) zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů, které jsou dle § 4 odst. 4 téhož zákona považovány za správné, pokud není prokázán opak nebo pokud nevznikne oprávněná pochybnost o jejich správnosti. ÚZIS ČR neodpovídá za věrohodnost údajů evidovaných v NZIS, ani nemá k dispozici podklady, na základě kterých jsou tyto údaje do NZIS zapisovány a není možné z těchto dostupných údajů dovodit jejich správnost pro účely stanovené jinými právními předpisy.

Data linkage registrů NZIS

Významnou výhodou registrů NZIS je možnost propojování v nich obsažených údajů, jak je uvedeno i v zákoně o zdravotních službách „v Národním zdravotnickém informačním systému (NZIS) zdravotnické registry vytvářejí vzájemně propojenou soustavu a pro účely uvedené v § 73 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů je možné sdružovat údaje v nich vedené“. Pro účely vyhodnocení dopadu nových terapeutických postupů je velmi výhodné mít možnost sledovat např. mortalitu nebo jiné klinické cílové ukazatele, jako jsou rehospitalizace, reoperace, další infarkt nebo cévní mozková příhoda (CMP), hospitalizace z různých příčin, množství předepsané medikace atd. na základě propojených dat klinických registrů, NRHZS a databáze zemřelých prostřednictvím unikátních identifikátorů pacientů, časové souslednosti a identifikátorů poskytovatelů péče.

Real‑world data, real‑world evidence

Dostupná data NZIS umožňují jejich využití pro analýzu nových terapeutických postupů přístupem „real‑world data“ a „real‑world evidence“, který doplňuje výstupy randomizovaných klinických studií z pohledu ověření jejich výsledků v reálné praxi.

Důležitost korektní definice sledovaných ukazatelů a terapeutických postupů

Klíčovým bodem využití dat NZIS pro hodnocení terapeutických postupů je definovat způsob jejich identifikace. Ta může být provedena prostřednictvím kódů zdravotních výkonů, léčivých přípravků, zdravotnického materiálu, typu poskytované péče (ambulantní, hospitalizační), výsledků DRG klasifikace, diagnóz nebo jejich kombinací či časových sousledností.

Příkladem může být hodnocení využití katetrizační náhrady aortální chlopně (TAVI), kterou identifikujeme prostřednictvím následujících kódů výkonů:

• 07035 (DRG) TRANSAPIKÁLNÍ TRANSKATÉTROVÁ IMPLANTACE AORTÁLNÍ CHLOPNĚ,
• 17697 KATETRIZAČNÍ IMPLANTACE CHLOPNĚ,
• 55097 (DRG) TRANSAPIKÁLNÍ IMPLANTACE BIOLOGICKÉ SRDEČNÍ CHLOPNĚ,
• 55225 TRANSKATÉTROVÁ IMPLANTACE BIOLOGICKÉ SRDEČNÍ CHLOPNĚ CHIRURGICKOU CESTOU,
• 91757 (DRG) TRANSAORTÁLNÍ TRANSKATÉTROVÁ IMPLANTACE AORTÁLNÍ CHLOPNĚ.

Ty umožňují hodnotit jednak celkové počty pacientů s TAVI, jednak četnost vykazování jednotlivých kódů (tab. 1). Vzhledem k trendům využívání TAVI v ČR je zajímavé porovnat různé zdroje informací o počtech pacientů s touto terapií (tab. 2). Od roku 2009 byly sbírány informace o provedených výkonech v klinickém registru TAVI (mimo NZIS). Roční počty v období 2010–2014 indikují, že v datech NRHZS ne­iden­ti­fi­ku­je­me všechny výkony (vykazovány jako součást balíčků). Naopak od roku 2015 v NRHZS identifikujeme větší počet výkonů, což značí nedohlášenost registru TAVI. Informace o provedených TAVI jsou od roku 2015 sbírány také v rámci modulu NRKI a v letech 2015–2018 byly sbírány v rámci modulu NKR. Příklad ilustruje, že pro korektní hodnocení počtů pacientů s danou terapií je nezbytné zkombinovat nejenom datovou analýzu, ale také detailní znalost vykazování dané péče a její historii (např. zmíněnou situaci, kdy v určitém období je terapie vykazována jako součást balíčků výkonů) a klinickou expertizu. Optimální je také získat externí informace nebo datové zdroje (registry odborných společností apod.) pro křížovou validaci dat.

Vytvářené identifikační algoritmy je nezbytné průběžně kontrolovat na existenci nových kódů, změny systému DRG, rozšíření indikací léčby a další faktory, které by mohly zkreslovat výsledky v průběhu času nebo vysvětlovat změny trendů.

Národní kardiologický informační systém

V oblasti kardiologie je pro datovou podporu Národního kardiovaskulárního plánu vytvořen Národní kardiologický informační systému, který je nezbytný pro popis současné situace v epidemiologii, léčbě, personálních a jiných kapacitách zdravotní péče atd., prediktivní modelování, hodnocení výsledků přijatých opatření, benchmarking, mezinárodní srovnání a všechny další požadavky na data. Dostupná data umožňují zahrnout všechny aspekty kardiovaskulární péče v průběhu lidského života (obr. 3).

V souladu se vznikem Národního kardiovaskulárního zdravotního plánu na léta 2023‑2033 pod dohledem České kardiologické společnosti jako odborného garanta kardiovaskulární péče v České republice byla navržena a zveřejněna první verze Národního kardiologického informačního systému. Je založen především na datech z Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) a jeho součástí (národních registrů vedených podle platných zákonů) doplněných o data ze standardizovaných datových skladů referenční sítě nemocnic projektu DRG. Mezi hlavní výzvy nově budované informační platformy patří:

• Posílení elektronizace a interoperability dílčích sběrů dat, zavedení standardizované elektronické evidence diagnostiky a léčby kardiovaskulárních onemocnění a standardizace exportů nemocničních informačních systémů.
• Plná elektronizace sběru dat Národního kardiologického informačního systému včetně propojení zpráv z laboratorního segmentu v reálném čase.
• Dokončení prediktivní nadstavby nad celostátními dílčími registry pro posílení predikcí ekonomických a personálních potřeb, dopadu nových technologií a léků.
• Dokončení komplexního informačního systému pro mapování trajektorií pacientů v systému zdravotních služeb, identifikaci žádoucích a nežádoucích trajektorií a vyhodnocení opatření ke zlepšení.
• Vývoj komplexního informačního systému pro plánování a vyhodnocování péče o pacienty v závěru života.
• Posílení zveřejňování komplexních ukazatelů dostupnosti a kvality péče a resortních referenčních statistik.
• Zavedení konceptu otevřených dat v kardiologii a příprava na EHDS (European Health Data Space).

Cílem Národního kardiologického informačního systému (NKIS) je maximalizovat využití stávajících zdrojů dat a minimalizovat administrativní zátěž poskytovatelů zdravotní péče a zdravotnických pracovníků. NKIS je budován na základě integrace dat z více zdrojů, která pokrývají všechny podstatné dimenze hodnocení a segmenty kardiologické péče v průběhu celého života. Z hlediska začlenění do celkové informační architektury, jejímž cílem je šíření validních a garantovaných informací v českém zdravotnictví, je NKIS integrován jako specializovaná sekce v rámci Národního zdravotnického informačního portálu (NZIP) (NZIP). Základní myšlenkou je plně pokrýt klíčové oblasti podle strategických cílů vytyčených v Národním kardiovaskulárním zdravotním plánu a srozumitelnou formou je prezentovat laické, informované i odborné veřejnosti.

Závěr

Díky dostupnosti dat NZIS existuje v ČR relevantní datový zdroj pro hodnocení nových terapeutických postupů. Při přípravě a interpretaci výsledků je nezbytné vzít v úvahu vykazování a kódování terapií v rámci veřejného zdravotního pojištění a historii jejich změn spolu se změnami indikací a dalšími faktory, které by mohly zkreslovat výsledky v průběhu času nebo vysvětlovat změny trendů.

Literatura

1. Národní registr hrazených zdravotních služeb. Online. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=registry‑sber‑dat‑‑narodni‑registr‑hrazenych‑zdravotnich‑sluzeb. [citováno 2024‑08‑30].
2. Národní zdravotnický informační systém. Online. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Dostupné z: https://www.uzis.cz/index.php?pg=nzis. [citováno 2024‑08‑30].
3. Národní kardiologický informační systém. Online. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Dostupné z: https://www.nzip.cz/nkis. [citováno 2024‑08‑30].
4. DRG RESTART. Online. Evropská unie, Evropský sociální fond. Operační program Zaměstnanost a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Dostupné z: https://drg.uzis.cz/. [citováno 2024‑08‑30].
5. Linhart A. Národní kardiovaskulární plán 2023–2033. Prezentace z XXXI. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Brno, 13.–16. 5. 2023.
6. Liu F, Panagiotakos D. Real‑world data: a brief review of the methods, applications, challenges and opportunities. BMC Med Res Methodol 2022;22:287.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Netroufalky 5, 625 00 Brno, e‑mail: Jiri.Jarkovsky@uzis.cz