Změna paradigmatu v léčbě srdečního selhání: čas jako klíčový faktor

Nemocných se srdečním selháním v České republice neustále přibývá a nic nenasvědčuje tomu, že by se tento trend v dohledné době oslabil. Velmi důležitou roli z hlediska prognózy zde přitom hraje čas – především to, jak rychle klinici dokážou reagovat na vývoj stavu pacienta. Důraz na včasné zahájení terapie a rychlou titraci moderních léků byl hlavním tématem jednoho ze sympozií během květnového XXXII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně. Tuto část programu podpořila společnost Boehringer Ingelheim.

Na faktor času se z pohledu akutního kardiologa podíval prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. „Při srdeční zástavě jde o minuty. Obecně platí, že s každou minutou, kdy probíhá oživování pacienta, dramaticky klesá pravděpodobnost jeho záchrany. Nicméně v případě, že se nemocnému dostane optimalizované odborné péče, šance na přežití se významně zvyšuje,“ uvedl prof. Bělohlávek s tím, že v poslední době tuto možnost dávají protokoly resuscitace s využitím extrakorporální membránové oxygenace. U akutního infarktu myokardu bez srdeční zástavy se pak o dalším osudu nemocného rozhoduje v řádu hodin – především jde o to, jak rychle se dostane na katetrizační sál k provedení PCI.

U pacientů přijatých do péče lékařů pro srdeční selhání jde z časového hlediska o riziko spíše v řádu dnů až týdnů – ale i jim čas běží. Multicentrická otevřená randomizovaná studie STRONG‑HF prokázala, že pokud je včas zahájena specializovaná léčba moderními přípravky, pozitivní efekt je zaznamenatelný již od 30. dne – tedy ve chvíli, kdy pacient přechází do ambulantní péče. Do této multicentrické, otevřené studie bylo zařazeno celkem 1 078 pacientů po akutní dekompenzaci srdečního selhání s nutností hospitalizace. Těsně před dimisí byli randomizováni buď ke standardnímu přístupu, nebo k vysoce intenzivní péči. Standardní léčba sledovala lokální zvyklosti, ve vysoce intenzivní větvi došlo k uptitraci všech v té době doporučených léčiv na plné dávky během dvou týdnů od propuštění. Studie byla předčasně ukončena pro jasnou superioritu akcelerovaného režimu. Na plné dávky bylo během 90 dní vytitrováno signifikantně více osob v intenzivní větvi (55 vs. 2 % pro inhibitory RAAS, 49 vs. 4 % pro betablokátory, 84 vs. 46 % pro MRA). Zároveň se v intenzivní větvi během 90 dní lépe upravil krevní tlak, srdeční frekvence a koncentrace NT‑proBNP. K výskytu primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin a znovupřijetí do nemocnice pro srdeční selhání během 180 dní) došlo u 15,2 vs. 23,3 procenta nemocných. Kromě toho byl intenzivní režim spojen s výraznější redukcí symptomů a úpravou kvality života. Závěry studie tak hovoří jasně: časná optimalizace perorálně podávané léčby v době před propuštěním z hospitalizace nebo bezprostředně poté je bezpečná a přináší lepší výsledky než pomalý protokol (Lancet, 2022).

Klíčovým momentem péče je dimise

MUDr. Přemysl Hájek z Centra léčby srdečního selhání Nemocnice České Budějovice přinesl k tématu managementu péče o pacienty se srdečním selháním případ z praxe.

Na s tématem zdánlivě nesouvisející kazuistice onkologické pacientky s adenokarcinomem plic demonstroval úskalí systému péče u pacientů se srdečním selháním, konkrétně velkou časovou prodlevu mezi propuštěním pacienta z hospitalizace a dobou objednání do ambulantní péče.

Svá slova doplnil o údaje ze studie srovnávající na datech ze Skotska prognózu přežití u pacientů s nejčastějšími onkologickými onemocněními a pacientů se srdečním selháním.

Srdeční selhání vykazuje v tomto ohledu srovnatelná čísla jako například kolorektální karcinom a horší přežití než karcinom prsu nebo karcinom prostaty (European Journal of Heart Failure, 2017).

„U pacientů se srdečním selháním je klíčovým momentem doba propuštění z hospitalizace a těsně po propuštění. V tomto přechodovém vulnerabilním období je riziko rehospitalizace nejméně 25 procent během jednoho měsíce od propuštění z nemocniční péče a v této době je také 10% mortalita,“ poukazuje na problém MUDr. Hájek.

A doplňuje: „Pacient sice možná odchází bez klinických obtíží, ovšem často bez efektivního managementu patofyziologických mechanismů, které jej v dekompenzovaném stavu do nemocnice přivedly.“ Výsledky studií z poslední doby (mezi nimi studie STRONG‑HF) vedly k aktualizaci doporučených postupů pro srdeční selhání. Ty říkají, že pro snížení rizika rehospitalizace anebo úmrtí je nezbytné nastavit optimální farmakoterapii již během hospitalizace, případně krátce po ní (European Heart Journal, 2023).

Nejde ale o to, jen léky přidávat. Protože se často jedná o polymorbidní nemocné, kteří po léta navštěvují celou řadu lékařů, je zde častá polypragmazie. „Vždy bychom se měli zamyslet nad tím, zda nemocný neužívá léky bez přidané hodnoty pro jeho zdraví, a ty mu odebrat,“ zdůraznil MUDr. Hájek.

Jednu z možností pro zefektivnění péče o tyto pacienty – zejména snížení časové prodlevy mezi dimisí a termínem ambulantní kontroly – vidí MUDr. Hájek také v tom, že pacient dostane nejbližší možný termín do kardiologické ambulance ještě během hospitalizace přímo od svého ošetřujícího lékaře.

Záchyt srdečního selhání – potenciál u praktiků

Kardiolog a internista MUDr. Josef Slabý přinesl pohled na problematiku srdečního selhání hned z několika úhlů. Působí na akademickém pracovišti na Univerzitě Komenského v Bratislavě, interním lůžkovém oddělení Nemocnice Kolín i na pracovišti blízkém primární péči (kardiologická ordinace Praktik Velim s. r. o.).

Právě v ordinaci praktického lékaře vidí potenciál pro zlepšení detekce tohoto onemocnění a zároveň snížení zátěže specializovaných ambulancí. „V rámci všeobecné preventivní prohlídky jsme začali kontrolovat koncentraci NT‑proBNP u pacientů s přítomným rizikovým faktorem pro srdeční selhání – arteriální hypertenzí, onemocněním ledvin, ICHS, diabetem nebo se známkami hypertrofie levé srdeční komory na EKG,“ přiblížil své praktické zkušenosti MUDr. Slabý s tím, že takový postup je hrazen z veřejného zdravotního pojištění a pro ekonomiku praxe znamená přínos. Především ale může znamenat značný přínos pro nemocné, což MUDr. Slabý dokumentoval na kazuistice pacientky s hypertenzí (ročník 1947), u níž byla takto zjištěna hodnota NT‑proBNP 8 825 pg/ml. Ihned byla provedena echokardiografie s nálezem dilatace síní, dilatované kulovitě remodelované levé komory, difuzní hypokineze a ejekční frakce 20 až 25 procent. Okamžitě byla nasazena odpovídající medikace. Ta vedle diuretika zahrnovala všechny čtyři doporučované pilíře léčby srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí: empagliflozin, spironolakton, bisoprolol a inhibitor ARNI. Tato farmakoterapie, kromě empagliflozinu, byla co nejrychleji titrována do doporučených dávek, pacientka uptitraci dobře tolerovala. Došlo k rychlému poklesu NT‑proBNP až k hodnotě 1 500 pg/ml a také se zlepšil echokardiografický nález, kdy po půl roce byla dokumentována regrese dysfunkce levé komory a zvýšení ejekční frakce na 30 až 35 procent. „Jak to děláme u nás v kolínské nemocnici? U hospitalizovaných pacientů se srdečním selháním je před dimisí zahájena kompletní prognostická léčba,“ dodal MUDr. Slabý.

Problematika kongesce

MUDr. Michal Fikrle, Ph.D., z Kardiologického oddělení Nemocnice Jihlava se na problematiku srdečního selhání podíval v širším kontextu včetně komorbidit a režimových opatření. Mimo jiné se zaměřil na problematiku kongesce.

Přinesl data poukazující na vyšší riziko úmrtí spojené s kongescí a zároveň akcentoval management diuretik při akutním srdečním selhání. V této souvislosti zmínil tři klíčové principy diuretické léčby: První je dostatečná rychlost podání diuretika, druhým bodem je dostatečná titrace intravenózně podané dávky a konečně třetí zásadou je kontrola sodíku v moči již dvě hodiny po iniciálním podání diuretika a opakování dávky (ve dvojnásobném množství oproti počáteční dávce) při hodnotách < 50 mmol/l (European Journal of Heart Failure, 2019). Mezi pozitivní účinky gliflozinů přitom patří právě i pozitivní ovlivnění kongesce. Tyto léky potencují účinek kličkových diuretik a případně MRA, pokud samotné podání furosemidu nevede k dostatečné tekutinové diuréze. Nepřehlédnout reziduální kongesci a pacienta propouštět až v dostatečně stabilizovaném stavu je při akutní dekompenzaci srdečního selhání klíčové. Právě reziduální dekongesce je často tím faktorem, kvůli kterému se pacienti do nemocnice časně vracejí, a glifloziny by mohly v kombinaci s furosemidem k dosažení celkové dekongesce přispívat.

Jak uvedl MUDr. Fikrle, v souvislosti s kongescí přináší užívání gliflozinu navíc benefit v podobě zmírňování intersticiálního edému.

V rámci péče o pacienty se srdečním selháním poukázal MUDr. Fikrle také na upozaděnou oblast, kterou je riziko infektů a jejich prevence. „Vakcinace proti chřipce nebo pneumokokům přináší pacientům v rámci léčby nemocí srdce výrazné benefity – snižuje rehospitalizace a mortalitu až o 20 procent,“ řekl MUDr. Fikrle s tím, že efekt má také intravenózní podávání železa pacientům, u nichž je indikováno.