Změna paradigmatu léčby astmatu

Zařazení inhalačních kortikosteroidů do léčby astmatu v sedmdesátých letech znamenalo určitý jasný kvalitativní zlom. Další důležitý mezník pak přišel na konci devadesátých let, když se objevily fixní kombinace inhalačních kortikosteroidů (IKS) a inhalačních beta2sympatomimetik s dlouhodobým účinkem (LABA). Zpočátku se fixní kombinace podávaly ve stále stejných dávkách. Později mnoho lékařů své pacienty s persistujícím astmatem převedlo na variabilní dávkování v závislosti na klinickém stavu. Toto flexibilní dávkování se týkalo jen kombinace budesonid/ formoterol, protože druhá fixní kombinace salmeterol/fluticason není vhodná pro flexibilní dávkování. Zdaleka ne u všech nemocných však podávání fixní kombinace stačilo k trvalé kontrole onemocnění. Velká část z nich se v případě akutního záchvatu musela uchylovat k záchranné terapii v podobě úlevových inhalačních beta2sympatomimetik s krátkodobým účinkem (SABA). Někteří nemocní však vypozorovali, že pokud použijí v případě obtíží přípravek Symbicort, tedy fixní kombinaci IKS budesonidu a LABA formoterolu, dojde k rychlé úlevě také a oni potřebují jen jediný inhalátor jak k udržovací, tak záchranné terapii. Intuitivně tak přišli na jednoduchý způsob účinné léčby, který ovšem dlouho neměl oporu v příslušných normách. Nyní již jim to mohou lékaři s klidným svědomím doporučit. Pod názvem SMART byl tento koncept povolen již v 33 zemích. K léčbě pacientů s persistujícím astmatem starších 18 let jej schválily v Evropské unii European Medicines Agency (EMEA) a v České republice Státní ústav pro kontrolu léčiv. Je rovněž zahrnut v nejnovějších doporučeních Globální iniciativy pro astma (GINA).

Koncept pro praxi

Podrobnému vysvětlení, co to koncept SMART je, jaký má význam pro lékaře a jaký prospěch přináší pacientovi, bylo věnováno symposium, které se 24. února 2007 konalo v pražském Anežském klášteře. „Je to bod, na který jsme dlouho čekali. Koncept SMART přináší určité nové poznatky, které mohou být přímo aplikovány do praxe,“ řekl v úvodu setkání doc. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole.

Podstatou konceptu SMART je, že pacient užívá trvale k udržovací léčbě jeden přípravek s fixní kombinací IKS a LABA. Pokud cítí, že se jeho stav zhoršuje a že tedy hrozí vznik exacerbace, tuto udržovací dávku zvýší. Jestliže dojde k akutním potížím, jako záchrannou léčbu použije ten samý lék. Farmakologickým vlastnostem formoterolu a budesonidu se ve svém sdělení věnoval Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., z Ústavu farmakologie a Ústavu lékařské biochemie LF v Hradci Králové. „IKS a LABA mají vzájemně komplementární a synergický účinek. Spojení obou léčiv do jednoho inhalátoru je logické,“ uvedl. Jedním z pozitiv fixní kombinace podle něj je, že brání tomu, aby pacient užíval pouze LABA. To je stále poměrně častá chyba, i tento postup je v rozporu s nejnovějším doporučením GINA.

Pro to, aby skutečně fungoval koncept SMART, jsou důležité některé vlastnosti konkrétních účinných látek, které jsou zahrnuty v Symbicortu. Je to především rychlost, s jakou obě složky začínají působit. Účinek budesonidu nastupuje během několika málo hodin a formoterol je zatím jediné LABA, které má rychlý nástup účinku, srovnatelně rychlý se SABA salbutamolem či terbutalinem nebo fenoterolem, a zároveň je jeho účinek dlouhodobý.

Klíčovou charakteristikou obou látek je rovněž to, že jejich účinek je závislý na dávce. Jiná fixní kombinace takové vlastnosti zatím nemá, a proto je Symbicort v současné době jediný přípravek, který lze používat zároveň jako udržovací i záchrannou terapii. Pacient tak prostřednictvím budesonidu dostává preventivní léčbu s dlouhodobým protizánětlivým účinkem a v případě potřeby úlevové terapie má v budesonidu lék s rychlým protizánětlivým účinkem. Formoterol pak při udržovací léčbě působí dlouhodobou bronchodilataci a v případě potřeby rychlou úlevu od příznaků.

Další z mluvčích, MUDr. Jana Satinská z Oddělení TRN a funkční diagnostiky Městské nemocnice Ostrava, pak podala přehled jednotlivých studií, které byly v souvislosti s konceptem SMART provedeny. Celkem jich proběhlo osm a bylo do nich zařazeno přes 14 000 pacientů. Nesou název STEP, STAY, COSMOS, STEAM, SMILE, SINGLE, COMPASS a SOLO. Studie SMILE měla tři ramena. Ve všech třech udržovací léčbu tvořila kombinace budesonid/formoterol v dávce 200 µg dvakrát denně. Jako úlevová terapie se v prvním ramenu používala tatáž kombinace (šlo tedy o koncept SMART), v druhé samotný formoterol a ve třetím terbutalin. Primárním parametrem byl čas do těžké exacerbace a počet těžkých exacerbací. Doba k výskytu první těžké exacerbace se prodloužila v případě úlevové léčby kombinací budesonid/formoterol jak oproti formoterolu (p = 0,0048), tak oproti terbutalinu (p = 0,0051). Počet těžkých exacerbací na 100 pacientů byl během ročního sledování 19 u terapie budesonid/formoterol, 29 u terapie formoterolem a 37 u úlevové léčby terbutalinem. Studie byla v roce 2006 publikována v časopise Lancet a podílelo se na ní i 34 center z České republiky.

Studie COMPASS byla rovněž trojramenná a porovnávala režim SMART s vyšší udržovací dávkou kombinace budesonid/ formoterol spolu s terbutalinem dle potřeby a udržovací léčbou kombinací salmeterol/ fluticason spolu s terbutalinem dle potřeby. Primárním parametrem byl čas do první těžké exacerbace. V režimu SMART se prodloužila doba do výskytu první těžké exacerbace astmatu oproti vyšší dávce kombinace budesonid/formoterol (p < 0,01) i oproti kombinaci salmeterol/ fluticason (p < 0,01). Rovněž počet exacerbací byl nejnižší ve skupině SMART. Celkově výsledky těchto studií potvrdily lepší výsledky režimu SMART jak vůči podávání fixní kombinace budesonid/ formoterol spolu se SABA, tak i vůči fixní kombinaci salmeterol/fluticason spolu se SABA. Koncept SMART byl účinnější i oproti udržovací léčbě samotným budesonidem spojené s úlevovou léčbou SABA.

Klinický přístup SMART se navíc ukázal stejně bezpečný jako srovnávací režimy. MUDr. Luděk Hochmuth z Interní kliniky Fakultní nemocnice v Bánské Bystrici se aktivně podílel na studii SMILE. Má tedy již s konceptem SMART vlastní zkušenosti. Zdůraznil zvláště to, jak důležitá je v této souvislosti důsledná edukace pacienta, protože on je v tomto případě tím, kdo léčbu řídí. Dostává sám do ruky účinný nástroj ke kontrole nemoci. „V tomto směru jde o změnu paradigmatu léčby astmatu. Nelze přitom očekávat, že vše potřebné pochopí během jedné návštěvy. Velmi často mají pacienti například strach, že přijdou o záchrannou léčbu, na kterou jsou zvyklí,“ upozornil. „Pacient se také musí naučit správně rozpoznat známky počínající exacerbace a podchytit ji včas, než se rozvine. Jen tak dokáže využít terapeutické okno, které se pro předejití exacerbace nabízí. Nemusí přijít k lékaři, který mu potvrdí, že jde o exacerbaci, a může zasáhnout sám,“ uvedl L. Hochmuth.

O edukaci pacienta jako o nezbytné podmínce léčby hovořil také zahraniční host symposia, profesor Martyn R. Partridge z Imperial College v Londýně. „Ve Velké Británii je pacient v přímém kontaktu s lékařem – odborníkem na astma třicet minut za rok. Myslím, že v České republice to bude podobné. Po zbývajících 364 dnů, 23 hodin a 30 minut je nemocný odkázán sám na sebe,“ uvedl profesor Partridge. „Mámeli dnes před sebou dítě nebo mladého člověka s astmatem, je pravděpodobné, že s touto nemocí bude žít dalších sedmdesát i více let. Máme tedy důvod, proč se snažit udělat léčbu pro pacienta co nejjednodušší, tak aby za ni mohl převzít co největší díl odpovědnosti,“ řekl.

Velmi častým problémem je podle něj to, že pacienti k záchranné terapii SABA sahají příliš často a rychle, kdežto k modifikaci léčby prostřednictvím LABA přistupují příliš pozdě a pomalu.

Farmakoekonomická dominance

S pohledem farmakoekonoma na symposiu vystoupil MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., z Farmakologického ústavu 3. LF UK. Využil toho, že řada farmakoekonomických dat o konceptu SMART byla pořízena už během dokončených studií. „Pokud se nový lék uchází o vstup na trh, jsou z hlediska farmakoekonomiky v zásadě čtyři možnosti. Nový lék může být méně účinný a dražší než stávající léčba. To pak samozřejmě vypadává ze hry. Může být méně účinný a levnější. Takový lék však zpravidla nikdo nechce. Za třetí může být účinnější a dražší, a tam se pak budeme bavit, zda si takovou léčbu můžeme dovolit. Poslední skupinu tvoří léky, které jsou levnější a zároveň účinnější. O těch pak říkáme, že jsou dominantní. Mnoho jich není. Koncept SMART v některých zahraničních studiích takovou dominanci prokázal,“ uvedl T. Doležal.

Zcela praktickými aspekty konceptu SMART se ve svém vystoupení zabýval MUDr. Viktor Kašák, primář Oddělení respiračních nemocí Lerymed v Praze. „Jednoznačně jde o zjednodušení léčby. Jedním z jeho přínosů je lepší compliance pacientů s udržovací léčbou. Nemocní vždy mají tendenci preventivní léčbu podceňovat a preferovat úlevové léky. Dlouhodobá compliance k terapii IKS je kolem 50 %. Celková dávka kortikosteroidů, ať už inhalačních, ale hlavně systémových, je v konceptu SMART nižší než při stávající terapii,“ řekl primář Kašák. V. Kašák také shrnul, co vše koncept SMART není: „Není to univerzální řešení astmatu pro všechny nemocné. Rozvoji exacerbace předchází, ale neřeší léčbu exacerbace již vzniklé. Nejde také o intermitentní léčbu persistujícího astmatu. Rovněž bychom si neměli tento koncept plést se studií SMART, což byla jedna ze studií s jinou fixní kombinací a jejími částmi, která ovšem v kontextu konceptu SMART žádný význam nemá. Jde o víceméně náhodnou souhru označení,“ uvedl Viktor Kašák. Může se samozřejmě objevit námitka, že se při tomto způsobu léčby zvyšuje riziko nežádoucích účinků inhalačních kortikosteroidů. „Pokud pacient potřebuje úlevový lék, znamená to, že jeho astma není pod kontrolou, že je na vzestupu i jeho zánětlivá složka, a tedy je použití protizánětlivé léčby, respektive IKS plně ospraveditelné,“ uvedl v diskusi doc. Pohunek.

Jednou z hlavních otázek, se kterou posluchači na symposium přišli, bylo, pro jakého pacienta je koncept SMART určen. „Režim SMART je vhodný pro každého pacienta staršího osmnácti let, který je již léčen IKS, ale jeho astma není dostatečně kontrolováno. Až doběhnou pediatrické studie, je pravděpodobné, že bude tento koncept rozšířen i na dětské pacienty,“ shrnul V. Kašák.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A4

Zdroj: