Zlepšit péči o nemocné se srdečním selháním lze i jednoduše

Na optimalizaci managementu srdečního selhání se zaměřilo setkání expertů, které v polovině února proběhlo v Praze. Byl na něm představen ucelený komunikační nástroj, jehož ambicí je podporovat adherenci, a to jak u pacientů, tak u lékařů – u těch prvních s předepsanou léčbou, u druhých s doporučenými postupy. Tuto akci ve spolupráci s pracovní skupinou Srdeční selhání České kardiologické společnosti pořádala společnost Servier s. r. o.

Prevalence a incidence chronického srdečního selhání se dramaticky zvyšuje. Je to dáno nejen stárnutím populace, ale také jde o jakousi daň za úspěchy akutní kardiologie. „Stále více pacientů přežívá akutní infarkt myokardu, bohužel ne vždy dokážeme zabránit tomu, aby se u nich rozvinulo srdeční selhání. To pak typicky vyžaduje opakované hospitalizace, které pacienta mimořádně zatěžují, zhoršují jeho prognózu a v neposlední řadě jsou i ekonomicky náročné. Vítáme tedy cokoli, co zvýší kvalitu péče o tyto nemocné a sníží nutnost rehospitalizací,“ zahájil setkání prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., předseda pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS.

Hlavním zahraničním hostem této diskuse byl přední britský kardiolog prof. Martin Cowie z Imperial College of London, bývalý prezident Britské společnosti pro srdeční selhání. I on v úvodu svého sdělení zdůraznil, že srdeční selhání je obrovskou zátěží z hlediska celého zdravotnictví. „Jednotlivé národní systémy se v mnoha směrech liší, ale tento problém mají společný – je to patrné i na úrovni jednotlivých pracovišť, všichni vidíme více a více těchto nemocných,“ řekl prof. Cowie a zdůraznil, že v nákladech spojených s léčbou srdečního selhání jednoznačně dominují hospitalizace – ty jsou ve Velké Británii zodpovědné za šedesát procent výdajů. „Položky za léky tvoří devět procent struktury nákladů, tedy velmi malou část.“

V britském zdravotnictví už po několik let probíhá sběr dat pro Národní audit srdečního selhání, jehož výsledky jsou každoročně aktualizovány. Průměrná délka hospitalizace je podle tohoto šetření osm dní, ale u řady pracovišť překračuje dva týdny, tato variabilita je podle prof. Cowieho překvapivá. Jen necelá polovina pacientů se srdečním selháním je přitom léčena na kardiologickém oddělení. Plných 12 procent pacientů přijímaných s touto primární diagnózou při hospitalizaci umírá, polovina pak umírá během následujícího roku nebo je znovu hospitalizována.

Jedním z hlavních cílů managementu srdečního selhání tak je snížení rizika rehospitalizace. „S každou hospitalizací se roztáčí spirála poškození funkce nejen myokardu, ale i ledvin a dalších orgánů, a i když se stav pacienta zlepší, jen skutečně zřídka se vrací na úroveň před přijetím do nemocnice. Prevence nutnosti hospitalizace nejen šetří peníze, ale především umožňuje pacientům vést delší a lepší život,“ uvedl prof. Cowie.

Propuštěním z nemocnice vše teprve začíná

Hospitalizace je klíčový moment pro optimalizaci terapie a příležitostí iniciovat léčbu, která bude pokračovat dlouhodobě. Měla by během ní proběhnout celá řada kroků včetně posouzení, do jaké míry je pacient vhodný pro implantaci defibrilátoru, respektive resynchronizační léčbu, případně jiný typ invazivní terapie. Propuštění z nemocnice však není konec nejdůležitější periody, ale spíše její začátek. „Největší pravděpodobnost úmrtí je během prvního měsíce po propuštění – to je mimořádně vulnerabilní fáze a až příliš často se stává, že se během ní pacient s lékařem vůbec nesetká,“ upozornil prof. Cowie s tím, že záleží i na tom, kdo konkrétně pacienta přebírá. Doložil to na analýze dat od 10 500 pacientů z National ambulatory care reporting system v Kanadě, zveřejněné v roce 2010 v časopise Circulation. Z ní vyplývá, že pokud nemocného neviděl během prvního měsíce po propuštění žádný lékař, je mortalita 15 procent. Pokud byl pacient sledován praktickým lékařem, klesá úmrtnost na 10,4 procenta, při sledování kardiologem pak na 9,5 procenta. Nejlepších výsledků (mortalita 7,4 procenta) je ovšem dosahováno, pokud specialista a lékař primární péče spolupracují.

Žádná vysoká věda

Péče o pacienta před propuštěním z nemocnice a krátce po něm má podle prof. Cowieho několik základních principů. „Ve své podstatě to není žádná vysoká věda. Jde o to, abychom iniciovali a titrovali léčbu založenou na důkazech, sledovali a posilovali adherenci pacienta k léčbě a pokud možno předcházeli rozvoji komorbidit.“

Adherence lékařů s guidelines přitom může mít na prognózu nemocných značný vliv. Na tuto otázku se zaměřila observační studie MAHLER. Ta zkoumala, do jaké míry se lékaři v šesti evropských zemích skutečně řídí doporučeními pro preskripci beta‑blokátorů, inhibitorů ACE a blokátorů mineralokortikoidních receptorů a jak tato adherence koreluje s výsledky léčby. „Jednoduchým závěrem této studie je, že když lékař respektuje doporučení, pacientům se vede lépe,“ shrnul prof. Cowie. Adherence lékařů k doporučeným postupům se zde ukázala jako silný předpovědní faktor následujících hospitalizací pro kardiovaskulární příhody. Při vysoké adherenci lékařů riziko takové rehospitalizace výrazně klesá (HR = 0,64). Tento parametr je tedy podobně významný jako některé mnohem častěji uváděné rizikové faktory – např. fibrilace síní (HR = 1,34) nebo diabetes (HR = 1,44).

Nízká adherence je dokumentována především u beta‑blokátorů, tyto léky přitom mají u srdečního selhání nejvyšší míru evidence – IA. Jen menší část pacientů ale může být léčena plnou dávkou. Tento problém prof. Cowie popsal na vlastním souboru stovky konsekutivních pacientů se srdečním selháním a ejekční frakcí pod 40 procent, kteří na jeho pracoviště přišli po propuštění z nemocnice. Jejich průměrný věk byl 65 let, šlo tedy o relativně mladé nemocné. Tři čtvrtiny z nich byli muži, 63 procent mělo zároveň i ischemickou chorobu srdeční. Z této stovky nemocných dvacet netolerovalo beta‑blokátory vůbec, nejčastěji kvůli vzniku hypotenze, dalších 32 bylo na nízké nebo střední dávce a nebylo už u nich možné dávku zvýšit, 22 nemocných pak dosáhlo plné dávky. Zbylo tedy 26 pacientů, u nichž ještě titrace probíhala. Ze 74 pacientů, u nichž již titrace beta‑blokátoru narazila na své hranice, mělo 53 procent srdeční frekvenci nad 70 a 20 procent nad 80 tepů za minutu. Velká, ne‑li převážná část účinku beta‑blokátorů se přitom připisuje jejich bradykardizujícímu efektu. „I při plném využití potenciálu beta‑blokátorů na specializované klinice zde tedy přetrvává potřeba dalšího snížení srdeční frekvence,“ upozornil prof. Cowie. Zvýšená srdeční frekvence je spojena se zhoršenou prognózou pacientů se srdečním selháním; rychle přibývá důkazů o tom, že jde o modifikovatelný rizikový faktor (i když ne každé snížení frekvence nutně přináší klinický benefit). Zvýšená srdeční frekvence při propuštění z nemocnice predikuje roční mortalitu. V této souvislosti prof. Cowie zmínil například studii EVEREST. Podle ní je každé zvýšení frekvence o pět tepů za minutu v prvním týdnu po propuštění doprovázeno mortalitou vyšší o třináct procent, ve čtvrtém týdnu o dvanáct procent.

Snížení srdeční frekvence nad limity beta‑blokátorů

Další farmakoterapeutickou možnost, jak snížit srdeční frekvenci, představuje ivabradin. Jde o selektivní blokátor kanálu If, jehož podávání vede pouze a jen ke snížení srdeční frekvence. Je indikován u chronického srdečního selhání funkční třídy NYHA II až IV se systolickou dysfunkcí, u pacientů se sinusovým rytmem, jejichž srdeční frekvence je ≥ 75 tepů/min, v kombinaci se standardní terapií včetně léčby beta‑blokátory nebo pokud je léčba beta‑blokátory kontraindikována nebo netolerována.

Pozitivní účinek ivabradinu u srdečního selhání potvrdila studie SHIFT, jejíž závěry byly prezentovány na kongresu ESC ve Stockholmu v roce 2010. Prof. Cowie připomněl, že oproti placebu ivabradin snížil riziko kardiovaskulární úmrtnosti nebo hospitalizací pro srdeční selhání (primární cílový ukazatel) o 18 procent. Přidání ivabradinu ke standardní léčbě snížilo riziko úmrtí na srdeční selhání o 26 procent a hospitalizace pro zhoršené srdeční selhání též o vysoce významných 26 procent.

V závěru své prezentace prof. Cowie představil ucelené řešení s názvem „Optimize Heart Failure Care“, které bylo vytvořeno s cílem maximalizovat využití stávajících terapeutických možností. „Při jeho tvorbě jsme si dali zadání vytvořit jednoduchý nástroj, který nebude stát příliš peněz a který mimo jiné přispěje k zefektivnění přenosu těch nejdůležitějších informací během přechodu z nemocniční do ambulantní péče. Platforma sestává ze tří částí.

První představuje USB disk, který obsahuje kontrolní seznam při propuštění a následných kontrolách v elektronické verzi (pdf formát). Druhou součástí je jeho papírová verze, která monitoruje klíčové aspekty srdečního selhání ve třech časových bodech – před propuštěním a při dvou následujících kontrolách. S tímto listem pacient nemocnici opouští.

Jedním zaškrtnutím tu lékař mimo jiné kontroluje preskripci inhibitoru ACE, beta‑blokátoru, blokátoru mineralokortikoidních receptorů a ivabradinu. „Tento kontrolní seznam je maximálně jednoduchý seznam, který sumarizuje, co by se mělo udělat. Mimo jiné eliminuje prosté opomenutí,“ říká prof. Cowie.

Třetí část je pak určena přímo pacientům. Jde o brožuru „Průvodce srdečním selháním“, kde pacient najde nejdůležitější informace o svém onemocnění a kam si ve formě deníku zaznamenává základní hodnoty jako srdeční frekvenci, krevní tlak, tělesnou hmotnost a parametry hodnotící kvalitu života. Tento materiál existuje i jako elektronická aplikace pro chytré telefony s operačním systémem iOS nebo Android.

Nástroj byl ve spolupráci se společností Servier přeložen do češtiny a pilotně testován na některých českých pracovištích. O svých prvních zkušenostech s touto platformou hovořil MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky FN u sv. Anny v Brně. Na tomto pracovišti vykazují 2 500 až 3 000 návštěv nemocných se srdečním selháním ročně, v případě nutnosti hospitalizace je těmto pacientům k dispozici osmnáctilůžkové oddělení. Centrum poskytuje kompletní spektrum léčebných metod včetně transplantace – celkem zde bylo srdce transplantováno pěti stovkám nemocných. „Náš tým je vysoce specializovaný na problematiku srdečního selhání. Podle mého názoru je první část testované sady s protokoly optimalizujícími péči přínosnější spíše pro všeobecné internisty v běžné nemocnici, kteří se starají o pacienty se širokým spektrem diagnóz,“ uvedl MUDr. Krejčí.

Pokud jde o nemocné, tento materiál podle něj zlepšuje compliance zvláště u mladších a motivovaných pacientů: „Takových nemocných máme vzhledem k transplantačnímu programu relativně hodně. Tato sada zlepšuje také časný kontakt nemocného se zdravotníky, pokud se objeví známky kardiální dekompenzace, a pomáhá optimalizovat čas pro zavedení levostranné srdeční podpory či načasování transplantace. Podle našich prvních zkušeností se zvětšil podíl pacientů, kteří dosahují maximálně tolerovaných dávek léků.“

Dalším pracovištěm, kde již lékaři s programem „Optimize Heart Failure Care“, resp. s jeho českou verzí „Optimalizace péče o pacienty se srdečním selháním“ pracovali, je Ambulance srdečního selhání Kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce. Do tohoto centra přichází každý rok 350 nových nemocných se srdečním selháním. Nástroj zde využili u 79 konsekutivních pacientů po první implantaci ICD, respektive přístroje pro resynchronizační terapii, a i zde jsou první zkušenosti dobré. „Tento program nám pomohl optimalizovat farmakoterapii v souladu s doporučeními odborných společností, obzvláště výrazné to bylo u beta‑blokátorů, kterými bylo léčeno plných 95 procent pacientů při následující kontrole. Nemocní se nám vraceli s vyplněným kontrolním seznamem a my jsme na tyto informace mohli bezprostředně reagovat,“ uvedl vedoucí lékař Ambulance srdečního selhání NNH doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D.

V závěru setkání se MUDr. Jan Krupička, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN blíže věnoval registru srdečního selhání (Heart Failure Long‑ ‑Term Registry), který spravuje Evropská kardiologická společnost. Ten obsahuje data od 12 440 pacientů z 21 zemí, z České republiky je zde podchyceno 692 nemocných ze sedmi center. Z databáze vyplývá, že čeští pacienti byli léčeni lépe, než by odpovídalo evropskému průměru. V této souvislosti prof. Cowie varoval, že reálná praxe může být horší. „Vím, že nejlepší centra v České republice poskytují tu nejlepší péči v celosvětovém srovnání. Ti, kdo jsou na špičce, také nejochotněji poskytují data, to může být příčinou určitého zkreslení.“

Zdroj: Medical Tribune