Zlepšená compliance klíčem k lepší kontrole hypertenze
Pro Českou společnost pro hypertenzi představují Mariánské Lázně místo, kam opakovaně směřuje své výroční kongresy, a bylo tomu tak i letos ve dnech 2. až 4. října. Do Mariánských Lázní se však nesjeli pouze hypertenziologové. Letošní XXXI. ročník konference České společnosti pro hypertenzi se současně konal také jako XXIII. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS a XIX. konference pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS. Bezchybnou organizaci kongresu opět zajistila agentura Galén Symposion.
Organizátoři jako vždy připravili bohatý odborný program, ve kterém nechyběla aktuální témata, jako jsou otázka srovnání intenzifikované farmakologické léčby a renální denervace u pacientů s rezistentní hypertenzí (viz samostatný rámeček) či problematika compliance nemocných k léčbě antihypertenzivy. Diskutovalo se ale např. i o různých přístupech k antihypertenzní léčbě v perioperačním období či nových doporučeních pro ambulantní monitorování krevního tlaku.
V úvodním bloku se mj. MUDr. Jan Bruthans, CSc., z Centra preventivní kardiologie 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Praha pozastavil nad nedostatečnou kontrolou arteriální hypertenze u pacientů s prokázanou ICHS, která vyplývá z výsledků české části studie EUROASPIRE I–IV. Připomněl, že základním cílem kardiovaskulární prevence je snížit morbiditu a mortalitu a zlepšit kvalitu života pacientů, a to za pomoci změn životního stylu, kontroly rizikových faktorů a kardioprotektivní farmakoterapie. Cílem studie EUROASPIRE IV bylo zjistit, jak jsou do praxe implementována evropská doporučení sekundární prevence ischemické choroby srdeční z let 2007 a 2012, a proto jednou ze sledovaných oblastí bylo i hodnocení úrovně kontroly arteriální hypertenze, která je jedním ze základních postupů v sekundární prevenci ICHS. Připomeňme, že Česká republika se prostřednictvím dvou center (Plzeň a Praha) účastnila všech čtyř studií EUROASPIRE.
MUDr. Bruthans se zde zaměřil na prezentaci výsledků týkajících se kontroly hypertenze v rámci posledního šetření provedeného ve dvou českých centrech během studie EUROASPIRE IV. Podle těchto výsledků v ČR o své hypertenzi vědělo 86 % pacientů, což je ve shodě s průměrem všech zemí, v nichž byla studie EUROASPIRE IV provedena (87 %). Z českých pacientů užívajících antihypertenziva mělo krevní tlak v hodnotách podle doporučení z roku 2007 jen 18,9 %, podle doporučení z roku 2012 jich bylo 45,2 %, což je méně než evropský průměr (53 %). Příčinou je podle MUDr. Bruthanse zřejmě jednak nedostatečná compliance hypertoniků, jednak skutečnost, že preskripce je zaměřena spíše obecně kardioprotektivně, a ne cíleně na kontrolu krevního tlaku. Jsou předepisovány nedostatečné dávky a kombinace, kterými není dosahováno doporučených hodnot krevního tlaku. Kombinace alespoň dvou antihypertenziv byla předepsána v 84,6 % případů, trojkombinace byla doporučována v 43,2 % případů. Užívané dávky byly nedostatečné u beta‑blokátorů v 38,5 % případů, u inhibitorů ACE v 56 %, blokátorů receptorů pro AT II v 36,6 % a blokátorů kalciového kanálu v 48 % případů.
Prevalence rezistentní hypertenze v populaci
Na otázku, jaká je prevalence rezistentní hypertenze v obecném vzorku české populace, se v další přednášce snažila odpovědět prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra preventivní kardiologie 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice Praha. Definice rezistentní hypertenze se objevuje v řadě mezinárodních guidelines už od roku 2003. V současnosti za rezistentní nejčastěji považujeme hypertenzi, kde se ani při vhodně zvolené kombinaci minimálně tří antihypertenziv v maximálních tolerovaných dávkách, obsahující diuretikum, nepodaří snížit TK pod 140/90 mm Hg. Je potřeba vzít v úvahu, že někdy může být rezistentní hypertenze diagnostikována mylně v důsledku nedodržování předepsaného léčebného režimu (tzv. pseudorezistence). Prevalence rezistentní hypertenze se odhaduje v rozmezí 5 až 30 %. Často je spojena s diabetem 2. typu a obezitou. Může se také jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji při primárním hyperaldosteronismu nebo při obstrukční spánkové apnoi. Rezistence může být také vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokém přívodu soli.
Skutečnou prevalenci rezistentní hypertenze v české populaci lze odhadovat na základě výsledků epidemiologické studie Czech post‑MONICA (probíhala v letech 2006–2009). Za rezistentní hypertenzi považovali autoři této studie hodnoty tlaku nad 140/90 mm Hg při léčbě třemi antihypertenzivy nebo užívání minimálně čtyř antihypertenziv bez ohledu na hodnoty krevního tlaku. „Podle této definice byla prevalence zdánlivě rezistentní hypertenze v náhodně vybraném vzorku české populace relativně nízká, jen 3,8 %,“ konstatuje prof. Cífková s tím, že do 35 let se nevyskytovala vůbec, velmi nízká prevalence byla ve věkové skupině 35 až 44 let a největší výskyt byl dle očekávání zaznamenán v nejstarší věkové skupině (55 až 64 let), u mužů v 10,6 % a u žen v 7,5 %. „Rezistentní hypertonici byli ve srovnání s ostatními medikamentózně léčenými hypertoniky častěji muži vyššího věku, vyššího BMI, s častějším, téměř dvojnásobným výskytem diabetu a kardiovaskulárních onemocnění. Rezistentní hypertonici měli také více aterogenní profil. Jako nezávislé faktory ve vztahu k rezistentní hypertenzi se na základě mnohočetné logistické regresní analýzy ukázaly být nízké hodnoty HDL cholesterolu, přítomnost diabetu, kardiovaskulárního onemocnění a vyšší BMI,“ uzavírá prof. Cífková.
Výskyt chybných kombinací antihypertenziv je častý
Nad kvalitou kombinační léčby u nemocných s těžkou hypertenzí se zamýšlel MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., z Centra pro diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, jenž prezentoval výsledky retrospektivní analýzy vstupní léčby více než 1 200 pacientů, kteří byli v letech 2009 až 2013 doporučeni do tohoto centra pro těžkou či farmakorezistentní hypertenzi. Do analýzy byli zařazeni všichni nemocní užívající nejméně trojkombinaci antihypertenziv, vyjma nemocných se známým systolickým srdečním selháním a těžkou renální insuficiencí v predialyzačním programu. Průměrný věk pacientů v souboru byl 57 let, v 55 % se jednalo o muže, průměrný krevní tlak byl 159/92 mm Hg, v 32 % to byli diabetici, ICHS trpěli v 9 %, v 5 % byla přítomna chronická renální insuficience a v 56 % dyslipidémie. Pacienti užívali v průměru pět antihypertenziv, ve více než polovině případů (53 %) také ve formě fixní kombinace. Po podrobnějším vyšetření byla sekundární hypertenze zjištěna u téměř 24 % nemocných z celkového souboru (nejčastěji, v 87 %, se jednalo o primární hyperaldosteronismus). „V souladu s doporučeními České společnosti pro hypertenzi byli pacienti s těžkou farmakorezistentní arteriální hypertenzí léčeni preferenčně hlavními typy antihypertenziv, tedy inhibitory renin‑angiotensinového systému, blokátory kalciových kanálů, diuretiky a beta‑blokátory,“ vypočítává MUDr. Petrák s tím, že až u 40 % nemocných se ovšem vyskytovaly sporné či přímo chybné kombinace antihypertenziv. K hlavním problémům podle něj patřilo časté užívání duální a vyšší blokády renin‑angiotensinového systému, kombinace dvou a více léků se stejným mechanismem účinku, zejména centrálním. „Problematická byla také neindikovaná volba kličkového diuretika či jeho kombinace s thiazidem a nedostatečná dávka diuretika. Navzdory anamnéze rezistentní hypertenze se naopak v kombinační terapii málo využívalo spironolaktonu a alfa‑blokátoru,“ uzavírá MUDr. Petrák a dodává, že u pacientů s farmakorezistentní hypertenzí by se nemělo zapomínat také na sekundární etiologii hypertenze. V analyzovaném souboru byla přítomna u 24 % nemocných.
Zjišťování compliance pacientů k antihypertenzní léčbě
Jak moc se na prevalenci rezistentní hypertenze podílejí špatnou compliance sami pacienti, se pokusil prezentovat doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D., z Interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové v přednášce nazvané „Rezistentní hypertenze, nebo rezistentní pacient?“ Vedle fenoménu bílého pláště je častou, ale obtížně prokazatelnou příčinou pseudorezistence hypertenze částečné nebo úplné neužívání doporučené medikace. Odhaduje se, že non‑compliance k podávané antihypertenzní léčbě představuje možná až jednu polovinu všech případů rezistentní hypertenze. Metod k ověření compliance byla navržena celá řada, dosud však nebyl definován zlatý standard. Nejspolehlivější je metoda kvantitativního stanovení sérových koncentrací antihypertenziv pomocí chromatografie, která je již v posledních letech k dispozici na některých pracovištích. Dostupnou diagnostickou pomůckou je podle doc. Cerala podání léků pod kontrolou při hospitalizaci. „Metodu kontrolovaného podání medikace rezistentním hypertonikům jsme zkoušeli i na našem pracovišti. Do testovaného souboru bylo zařazeno 31 pacientů nereagujících na léčbu. V průměru užívali 5,4 antihypertenziva a jejich krevní tlak byl vyšší než 160/100 mm Hg, u 84 % z nich dokonce překračoval 180/110 mm Hg. Po kontrolovaném podávání antihypertenziv 61 % z nich dosáhlo úplně poprvé systolického tlaku pod 140 mm Hg. Je však třeba si uvědomit, že plný účinek antihypertenziv nastupuje týdny, a proto tento test neodhalí všechny nespolupracující pacienty. Ve starší práci, kdy jsme ověřovali compliance našich rezistentních hypertoniků pomocí stanovení sérových koncentrací antihypertenziv, jsme non‑complianci prokázali dokonce u dvou třetin rezistentních hypertoniků – třetina pacientů neužívala léky vůbec a třetina užívala pouze část medikace,“ konstatuje doc. Ceral s tím, že vysoký podíl nespolupracujících pacientů referovala i další pracoviště, např. kolegové z Centra pro diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, v jejich souboru to bylo 47 %, přičemž u 24 % se zjistilo, že nebrali léky vůbec.
Zdroj: Medical Tribune