Zkušenosti s chirurgií diabetické nohy – význam kostních biopsií
Osteomyelitida (OM) je jedním z nejsložitějších problémů při léčbě syndromu diabetické nohy. Její přítomnost nebo nepřítomnost je zásadní při rozhodování o léčebném postupu. Velmi zjednodušeně lze říci, že každý defekt, na kterém se nepodílí OM – zejména její fistulující forma –, je při správné péči možné zhojit bez chirurgické intervence. Zato přítomnost OM zpravidla mění celou koncepci léčby a její diagnostika je pro každého lékaře angažovaného v léčbě SDN zcela zásadní.
Moderní diagnostika OM se skládá z mnoha metod. Již prosté fyzikální vyšetření ulcerace by mělo vždy odhalit přítomnost periostu, resp. kostního fragmentu (sekvestru), a takový nález by měl být vždy označen jako PTB+. Toto jednoduché vyšetření (probe‑to‑ ‑bone test) poskytuje i přes svou nenáročnost vysokou senzitivitu v odhadu přítomnosti OM (literárně udávanou až 80%!). Samozřejmě při každém klinickém podezření na OM je třeba doplnit vyšetření některou zobrazovací metodou (RTG, MR) s vědomím jejich specifik a limitací – zejména s ohledem na vývoj nálezu v čase. Za všech okolností je ale třeba mít na paměti, že definitivní diagnóza OM může být stanovena až na základě histopatologického a mikrobiologického vyšetření kostní tkáně, kterou lze získat zejména kostní biopsií.
Kostní biopsie (osteobiopsie; OB) je invazivní metoda určená k získání kostní spongiózy k diagnostickým účelům. V podiatrické chirurgii zažívá v současnosti renesanci s rostoucími nároky na účinnou léčbu DFU, infikované Chopartovy artropatie a chronických píštělí. Rozlišujeme osteobiopsii přímou a nepřímou. Přímá OB se získává odběrem spongiózy z resekátu anebo odpovídající resekční plochy na ponechaném kostním těle. Nepřímá OB vyžaduje zpravidla průnik kostní kortikalis bioptickou jehlou nebo jiným instrumentem k odběru kostní spongiózy. Má být prováděna přes intaktní kožní kryt, za dodržení jistých kautel ji lze provést i přes defekt.
Materiál a metody
Na zúčastněných pracovištích IKEM (operační sály kliniky transplantační chirurgie a podaitrická ambulance kliniky diabetologie) bylo v letech 2014–2015 provedeno a prospektivně sledováno celkem 59 osteobiopsií (25 přímých, 34 nepřímých).
Nepřímé biopsie byly prováděny v naší modifikaci – jedná se o OB „defektem“, tedy odběr kostní spongiózy bioptickou jehlou skrze kožní defekt. Před každým odběrem byla aplikována dvojitá desinfekce defektu, resp. píštěle za použití dvou různých desinfekčních přípravků při minimálním působení 5 minut. Před desinfekcí byl vždy proveden kontrolní stěr z defektu, pokud již nebyl proveden do sedmi dnů před biopsií. Získaná spongióza byla rozdělena na dvě porce, hluboká porce byla v živném bujonu odeslána k mikrobiologickému vyšetření, povrchová porce na vyšetření histopatologické. Punkční kanál byl vždy uzavřen jeho ucpáním drtí přípravku Herafil kapsle (RTG kontrastní směs vápenných solí, hydroxyapatitu s přídavkem ATB – gentamycinu).
Přímé OB byly prováděny jako součást operačních zákroků na přednoží. Z organizačních důvodů nebylo možné vždy provést vyšetření histopatologické, nicméně mikrobiologické bylo provedeno vždy. Součástí každého vyšetření byl stěr z defektu, který byl operované lokalitě nejbližší.
Vzhledem k nekompletnosti a nejednotnosti popisů histologických vyšetření byly dále zpracovávány jen výsledky vyšetření kultivací, a to vždy v páru OB–defekt. Výsledky byly porovnávány s cílem zjistit shodu jednotlivých bakteriálních agens v párech. Shoda byla vypočtena jako zlomek shodných agens k celkovým, vyjádřena v procentech. Míra shody byla zařazena do tří kategorií – úplná shoda, aspoň jedno agens a neshoda.
Výsledky
Nepřímé OB – porovnání kultivačních vyšetření prokázala párové shody jednotlivých vyšetření průměrně v 27,4 procenta (0–82 procent). Úplná shoda nastala ve čtyřech procentech, aspoň jedno agens ve 43 procentech. Zcela rozdílné nálezy byly v 52 procentech vyšetření. Kultivačně negativních vyšetření bylo dvanáct procent, dominovala polymikrobní flóra (1–6 agens, medián 3). Nejčastěji byly zastoupeny stafylokoky, enterokoky, corynebakteria, escherichie, dále pseudomonády a klebsiely.
Přímé OB – párové shody nastaly průměrně v 37,9 procenta (0–89 procent). Shodná agens byla prokázána v osmi procentech, aspoň jedna shoda v 58 procentech a zcela rozdílná agens v 34 procentech. Kultivačně negativních vyšetření bylo patnáct procent, dominovala rovněž polymikrobní flóra (1–5 agens, medián 2). Bakteriální kmeny byly víceméně shodné se skupinou nepřímých OB.
Ve stěrech z defektů v obou skupinách byly nejčastěji zastoupeny stafylokoky, dále pseudomonády, enterokoky a enterobacter, v menší míře klebsiely. Párová shoda kultivací z biopsie a defektu byla dále hodnocena pomocí Cohen ĸ, kde byla prokázána střední míra závislosti pouze u pseudomonád (ĸ = 0,46).
Diskuse
Zásadní námitkou proti námi předkládané metodě nepřímé OB defektem je bezpochyby vysoké riziko kontaminace vzorku spongiózy průchodem bioptické jehly přes tkáň defektu. Na druhé straně má tato metoda také nesporné výhody: jednak absence poranění intaktního kožního krytu a intaktní spongiózy s rizikem sekundární infekce a jednak záruka odběru postižené spongiózy u OM limitovaného rozsahu. Shoda mezi agens ze stěrů z defektů a z kultivace nepřímých OB se v našem souboru pohybuje kolem 35 procent, jinými slovy dvě třetiny mikrobiálních agens způsobujících OM nemohou být zachyceny provedením stěrů z defektu. Pokud budeme uvažovat skupinu přímých OB jako kontrolní v tom smyslu, že je nepravděpodobná kontaminace odebírané spongiózy flórou defektu, pak – velmi překvapivě – námitka proti kontaminaci u nepřímých OB defektem neobstojí, když přímé OB vykazovaly dokonce větší shodu v jednotlivých bakteriálních kmenech. Z porovnání bakteriálních kmenů ze stěrů a biopsií rovněž vyplývá, že mikrobiální flóra defektu vesměs nekoresponduje s agens osteomyelitidy. Toto pravidlo neplatí pouze u pseudomonád, kde zřejmě existuje vysoká pravděpodobnost výskytu v defektu i kostní spongióze.
Závěr
Z dosavadních výsledků se zdá, že nepřímá osteobiopsie defektem může být jednoduchou a spolehlivou metodou diagnózy osteomyelitidy. Nevyžaduje prakticky žádné speciální instrumentální vybavení, dá se bez problémů provádět v jakémkoli ambulantním provozu, technicky by ji měl zvládnout každý lékař se základními chirurgickými dovednostmi. Při vynaložení minimálního úsilí tak dává lékaři jednoznačnou diagnózu a hlavně umožňuje zacílit antibiotickou terapii na konkrétní patogeny vyvolávající postižení kosti nebo včas indikovat resekční výkon.
Zdroj: