Životní jubileum jako příležitost excelentních odborných sdělení
Při příležitosti životního jubilea přednosty Pediatrické kliniky Fakultní nemocnice v Motole profesora MUDr. Jana Lebla, CSc., se sešli přední světoví odborníci na poli endokrinologie. Setkání se sestávalo z jedenácti krátkých přednášek bývalých či současných členů výboru Evropské společnosti dětské endokrinologie (ESPE). Čtenářům MT přiblížíme sdělení tří vynikajících řečníků.
Změna pohlaví? Problém již prepubescentní!
V posledních letech dochází k rozmachu v odvětví medicíny, o kterém se mnoho nemluví a není tématem každodenních lékařských diskusí, ale pro některé mladé jedince je velikou nadějí v jejich osobním životě. Řeč je o mladých dospělých, kteří se necítí dobře v roli, která jim byla přiřčena spolu s vrozeným pohlavím. Profesor Gary Butler z Londýna (University College London Hospitals), jenž se mimo jiné zabývá i problémy genderové identity v dětství a adolescenci, hovořil o zkušenostech ze svého pracoviště při hormonální terapii a jejím efektu na další přirozený vývoj jedince (Gender dysphoria in adolescents. Does manipulation of pubertal hormones alter their natural development?).
Poruchy pohlavní identity jsou v současné době brány za psychiatrickou diagnózu. Péče o tyto pacienty by měla být a ve většině případů je prací multidisciplinárního týmu, jehož součástí musí být mimo jiné pediatr, psychiatr, psycholog a endokrinolog.
V centru, v němž profesor Butler působí, zaznamenali v posledních třech letech významné zvýšení poptávky po vyšetření, v roce 2014 bylo vyšetřeno přibližně 600 pacientů. Dnešní doba také mění spektrum pacientů, dnes to jsou spíše dívky přející si být chlapci než naopak, jak tomu bylo v minulosti. Péči lékařů většinou vyhledají šestnáctiletí či sedmnáctiletí, výjimkou však není ani prepubertální pacient. V některých případech však může začátek puberty u dítěte navodit vcítění se do svého vrozeného pohlaví.
Mnoho dětí před vyhledáním lékařské pomoci trpí depresemi, úzkostmi, sebepoškozováním a suicidálními myšlenkami. Před zahájením léčby je pacient podrobně vyšetřen jak psychiatrem, který vyloučí jiné přidružené psychiatrické onemocnění, tak pediatrem, včetně vyšetření karyotypu a hormonálního profilu. Ve většině případů jsou výsledky v souladu s normami.
Hormonální terapie se odvíjí od věku pacienta, starším pacientům jsou podávány hormony opačného pohlaví, u mladších je možno ještě zablokovat rozvoj sekundárních pohlavních znaků. Začátek hormonální terapie je mnohdy provázen změnami nálady, depresemi a nočními poty. Tyto příznaky většinou do tří měsíců vymizejí. Ztráta reprodukční schopnosti je však trvalá, možností by bylo zmražení vajíček či spermií, nicméně i z toho plynou nemalé problémy – jak finanční, tak právní.
Růst kostí z růstové ploténky
Tématu růstové ploténky a faktorů ovlivňujících její činnost se již dvacet let věnuje ve Švédsku profesor Lars Sävendhal (přednáška nesla název Hormonal regulation of growth plate cartilage). Hormony hrají hlavní roli v regulaci růstu kostí, nejdůležitější jsou hormony osy růstový hormon/insulin‑like growth factor 1 (IGF‑1), hormony štítné žlázy a pohlavní hormony. Růst kostí do délky je zajišťován pomocí enchondrální osifikace, která je situována do růstové ploténky. Ta se nachází mezi diafýzou a epifýzou dlouhých kostí a je složena z jediného typu buněk – chondrocytů. Buňky jsou uspořádány ve třech zónách – zóna klidová, proliferační a hypertrofická. Chondrocyty v klidové zóně se dostávají do další svou aktivací a proliferací, následně hypertrofují. Do takto zformované chrupavky vcestují cévy a prekursory kostních buněk a dochází k přestavbě chrupavky na kost.
Z výsledků recentních studií plyne, že samotná klidová zóna je schopna vytvořit funkční růstovou ploténku, pokud je ponechána po čtyři týdny izolovaná ve vhodných podmínkách. Zároveň jsou známy pokusy, které dokazují v klidové zóně přítomnost faktorů, které ovlivňující orientaci buněk v zóně proliferační. Je tedy jisté, že chondrocyty v této oblasti jsou samy o sobě schopny regulace růstu a ploténka je částečně závislá na lokálních faktorech.
Jak již bylo řečeno, nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím růstovou ploténku je růstový hormon spolu s IGF‑1. Dříve byla všeobecně přijímána teorie, že růstový hormon působí na růst kostí pouze nepřímo přes IGF‑1. Pokusy provedené na růstové ploténce experimentálních myší však tuto myšlenku vyvracejí; GH (růstový hormon, growth hormon) ke svému účinku IGF‑1 zcela výhradně nepotřebuje. Dlouhé kosti myší s vyřazeným genem pro IGF‑1 byly o 34 % kratší oproti zdravým myším, kdežto po vyřazení genu pro receptor pro GH byly kratší dokonce o 65 % oproti geneticky neupraveným kontrolám. Z těchto pokusů vyplývá, že v růstové chrupavce působí GH jak IGF‑1 závislým, tak IGF‑1 nezávislým mechanismem.
V období puberty vstupují do hry pohlavní hormony. V případě deficitu aromatázy chybí estrogen, nedochází k pubertálnímu spurtu, růstová ploténka však nezaniká. Po dodání estrogenu iatrogenně dojde k uzávěru růstové štěrbiny. Na tomto onemocnění lze dokázat účinek estrogenů na růst. Působí však systémově, nebo má tento hormon i lokální účinky na růstové ploténce? Například v prepubertálním období je estradiol v nízké dávce na ploténce neúčinný, při vyšších koncentracích po delší dobu však dojde k expresi alfa receptoru pro estrogen a zvýšení účinku estrogenu na růst. Vedle receptoru alfa existuje receptor zvaný beta, jehož účinek při stimulaci na růstové ploténce je opačný – inhibuje růst. Androgenní receptory jsou též přítomny v růstové ploténce a účastní se na akceleraci růstu, jejich účinek je však IGF‑1 závislý. Selektivní inhibice estrogenních receptorů by mohla být při léčbě nadměrného vzrůstu časem využita.
Výživa a růst
Doktor Moshe Phillip z Tel Avivu si zvolil za téma své přednášky výživu a její vliv na růst (Interaction between nutrition and growth). Jeho sdělení zvolna navázalo na prezentaci profesora Sävendhala, namísto hormonální indukce a inhibice růstové ploténky se však věnoval především nutričním faktorům. Dobrý stav výživy zajišťuje správnou činnost růstové ploténky. Hladovění či jiné stavy spojené s malnutricí, jako je chronický zánět, se negativně odrážejí na růstu kostí do délky. Ve většině případů po odeznění příčiny malnutrice dochází ke spontánní úpravě a catch‑up růstu. Příkladem mohou být celiatické děti po zahájení bezlepkové diety, jejichž růst se vrátí zpět na očekávanou křivku.
Skupina doktora Phillipa provedla pokus s potkany k lepšímu ozřejmění mechanismů kontrolujících nutričně indukovanou růstovou retardaci. Dvacet čtyři dní staří potkani dostávali po deset dní pouze 40 % potravy k pokrytí energetické potřeby. Jejich dlouhé kosti ve srovnání se skupinou, která měla přístup k potravě ad libitum, rostly pomaleji. Stejně tak přírůstek na váze byl menší. Růstová chrupavka byla u skupiny s redukovaným energetickým příjmem signifikantně nižší. Po deseti dnech byla „hladovějícím“ potkanům nabízena strava ad libitum a pozoruhodně již první den došlo k významné proliferaci a ztluštění růstové chrupavky, sedmý den poté došlo k signifikantnímu prodloužení dlouhých kostí.
Další práce byla již situována blíže klinickému využití známých poznatků o malnutrici a jejím vlivu na růst a výšku dítěte. Dvanáctiměsíční prospektivní studie měla za cíl zjistit efekt nutričního suplementu na výšku, váhu a BMI prepubertálních dětí, jejichž výška a váha byla pod desátým percentilem a zároveň nebyla zjištěna organická příčina opoždění růstu. 171 dětí bylo rozděleno do dvou skupin, první po šest měsíců navíc ke svému běžnému dennímu kalorickému příjmu konzumovala formuli. Ta obsahovala 25 procent doporučeného kalorického příjmu, byla bohatá na proteiny a vedle tuků a polysacharidů obsahovala i vitaminy a minerály. Druhá skupina užívala šest měsíců placebo – formuli, jejíž složení bylo nízkokalorické s nízkým obsahem proteinů, bez vitaminů a minerálů. Následně obě skupiny šest měsíců již bez rozdílu užívaly stejný nutriční suplement jako první pokusná skupina. Po šesti měsících bylo u pokusné skupiny zaznamenáno signifikantní zlepšení růstových dat, v průměru došlo ke zlepšení o 0,12 SD u výšky a 0,28 SD u váhy. Toto zvýšení navíc korelovalo s dávkou formule, již dítě pravidelně konzumovalo. Závěrem lze shrnout, že nejen správná hormonální regulace má vliv na růst a vývoj dítěte, ale zásadní vliv má přísun nutrientů potřebných ke stavbě kosti na růstové ploténce. Součástí běžné péče dětského lékaře by tedy mělo být při hodnocení růstové křivky i posouzení jídelníčku dítěte, při nálezu poruchy růstu jídelníček dítěte upravit a případně zasáhnout pomocí správné suplementace stravy.
Zdroj: Medical Tribune