Život je mistrovské dílo, nebojme se inzulinu

Předvečer Diabetologických dnů v Luhačovicích bývá tradičně věnován odborným sympoziím pořádaným ve spolupráci s farmaceutickými společnostmi. Ten letošní, připadající na středu 15. dubna, vyvrcholil ve Společenském domě sympoziem společnosti Sanofi.

Odborná sympozia Sanofi mívají typické atributy, pro které jsou hojně navštěvovaná: nejlepší odborníci v roli přednášejících, příjemná atmosféra a důstojné prostředí a především vždy originální zasazení programu do ústředního leitmotivu. Letošní hlavní myšlenka zněla: Život je mistrovské dílo. Pomáháme vám ho žít naplno. Což by se dalo interpretovat tak, že každý lidský život je originální a neopakovatelný a jako takový si zaslouží jedinečnou péči. Jistě ne náhodou je tato myšlenka v souladu s paradigmatem moderní diabetologie, které staví na personalizovaném přístupu k nemocným.

Proč je výhodné podat časně bazální inzulin pacientům s diabetem 2. typu?

První přednášku večera proslovil zahraniční host, profesor endokrinologie Geremia Brunetto Bolli z Perugia University School of Medicine v Itálii, kterého posluchačům představila prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP. Ve svém sdělení se snažil přiblížit moderní pohledy na zahájení a intenzifikaci léčby diabetu 2. typu bazálním inzulinem. Připomněl, že v konsensu americké a evropské diabetologické společnosti (ADA/EASD), jehož poslední verze byla publikována letos, je bazální inzulin uveden jako jeden z šesti možných léků druhé volby po metforminu. A dodal známou skutečnost, že metformin v monoterapii postačí ke kompenzaci diabetu pouze části nemocných a pouze po určitou dobu. V odborných kruzích se také stále více diskutuje o tom, zda si deriváty sulfonylurey mají vůbec udržet svou pozici v léčbě diabetu, zda není jejich rychlý nástup účinku a počáteční efektivita příliš draze vykoupena paletou závažných nežádoucích účinků. A proč podat bazální inzulin pacientům s diabetem 2. typu? „Studie UKPDS nám ukázala, že i při diabetu 2. typu klesá sekreční funkce beta‑ ‑buněk a inzulinová senzitivita zůstává nízká. Včas podaný inzulin může u pacientů s diabetem 2. typu působit protektivně. Pomůže udržet funkci beta-buněk a současně umožní dosáhnout cílových hodnot,“ zdůraznil profesor a dodal, že o účinnosti a bezpečnosti bazálního inzulinu bylo za devadesát let jeho užívání shromážděno dostatečné množství důkazů. Jednou z posledních významných klinických studií na toto téma je ORIGIN. Studie ORIGIN přinesla několik zásadních poznatků o bazálním inzulinu glargin: vliv na kompenzaci diabetu byl při léčbě inzulinem glargin dlouhodobý, adherence pacientů byla vysoká (83 % nemocných adherovalo k léčbě po pěti letech) a pacienti přibývali na hmotnosti jen mírně (průměrně o 1,6 kg). Byly zjištěny důležité informace o bezpečnosti inzulinu glargin: výskyt závažných hypoglykémií byl nízký a po celou dobu studie se neprokázalo zvýšené riziko vzniku malignit nebo progrese aterosklerózy. Naopak se potvrdilo, že časná léčba bazálním inzulinem snížila u osob s prediabetem progresi do diabetu o 28 % (poměr šancí – odds ratio – 0,72; 95% CI 0,58–0,91; p = 0,006). Již zmíněný konsensus ADA/EASD doporučuje bazální inzulin jako režim vhodný pro inicializaci léčby inzulinem. „V některých zemích v Evropě jsou stále používány premixované inzuliny, které jsou sice účinné, ale jejich nevýhodou je vyšší riziko hypoglykémií ve srovnání s bazálním inzulinem,“ poznamenal prof. Bolli. „V praxi mnohdy opomíjeným následkem hypoglykémie jsou kardiovaskulární příhody, na což zřetelně upozornily studie ACCORD a VADT. Proto bych doporučoval bazální inzulinová analoga. Jsou bezpečnější a přitom velmi účinnou variantou inzulinové léčby. Pro kompenzaci inzulinem je klíčová titrace dávek: nebojte se každý týden zvýšit dávku inzulinu, dokud nebude dosaženo cílových hodnot glykovaného hemoglobinu,“ doporučil. „Asi polovina pacientů s diabetem 2. typu nicméně nedosahuje cílových hodnot ani po bazálním inzulinu. Nová doporučení otevřela další účinnou cestu v léčbě, a to kombinaci bazálního inzulinu s agonisty GLP‑1 receptoru. Tato léčba cílí na glykémii nalačno i na postprandiální glykémii,“ uvedl profesor. V závěru své přednášky se podělil o zkušenosti s léčbou inzulinem na vlastním pracovišti: „U pacientů nasazujeme hned po diagnóze diabetu 2. typu intenzivní terapii režimem bazál‑bolus. Po dosažení kompenzace inzulin postupně odebereme a pacienta převedeme na perorální antidiabetika. Inzulinová analoga se nám osvědčila jako bezpečná léčba a nebojíme se podávat i vyšší dávky, protože klíčové je dosažení kompenzace.“ Dalších benefitů časné inzulinoterapie se ve svém sdělení dotkl prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. (III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze): „Podat inzulin někomu, kdo jej má nedostatek, je zřejmě to nejlepší, co lze udělat. Je to velmi logický krok u řady pacientů, zvláště u těch s delším trváním diabetu. Inzulin má mnoho antiaterogenních účinků: potlačuje zánět, působí kardioprotektivně, zlepšuje některé kardiovaskulární parametry, snižuje oxidační stres. U inzulinoterapie také platí, že čím dříve inzulin podáme, tím lépe pro další prognózu nemocného. Pokud nasadíme inzulin nedobře kompenzovanému pacientovi, šance na zlepšení jeho stavu se snižuje. Pokud nasadíme inzulin včas, můžeme očekávat menší výskyt nežádoucích účinků a mírnější nárůst tělesné hmotnosti.“

Jak překonat bariéry aneb Proč se nebát inzulinu?

Na vědecké důkazy o tom, proč je inzulinoterapie přínosná pro pacienty s diabetem 2. typu, navázala zkušená edukační sestra Bc. Vladimíra Havlová z IKEM praktickými doporučeními, jak přistupovat k pacientovi, který má zahájit léčbu inzulinem, a jak překonávat bariéry na straně nemocného. „V praxi se setkáváme se třemi hlavními překážkami: pacient má strach z bolesti, má potíže při manipulaci s inzulinovým perem a je pro něj často náročné inzulin zařadit do běžného života,“ svěřila Bc. Havlová. „Při překonávání těchto bariér se nám osvědčují postupy, které pomáhají nemocným zbavit se strachu a získat větší jistotu. Například podrobné seznámení pacientů s jehlami, jejich délkou a ostrostí.“ Podle edukátorky je vhodné, když si pacient může pod dohledem vyzkoušet aplikaci inzulinu „nanečisto“, ještě před zahájením léčby, ideálně ve společnosti blízkého člověka, kterého si přivede s sebou. „Ať se děje cokoli, pacient by měl vědět, že v nás najde podporu, že na to není sám a že se může kdykoli přijít zeptat a poradit se s novými situacemi,“ míní Havlová. Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA (Interní klinika 2. LF UK a FN Motol), který odborným sympoziem prováděl jako moderátor, podnítil přítomné k úvaze, zda neposílit edukační proces a motivaci k léčbě tím, že by pacient byl vtažen do role edukátora a sám aktivně pomáhal ostatním nemocným překonat prvotní strach a osvojit si správnou techniku aplikace.

Kvalitní a včas podaná farmakoterapie u edukovaného a motivovaného pacienta s diabetem 2. typu však odvede jen část práce: další díl úspěchu se pojí s tím, zda se pacient začne pravidelně hýbat. O tom, proč to bez pohybu (stále ještě) nejde a jak pacienta vybudit k aktivitě, promluvil prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. Některým pacientům profesor interpretuje teorii „fit fat vs. unfit unfat“, což znamená, že pokud pacient zůstane sice obézní, ale bude fit, jeho riziko mortality bude srovnatelné s osobami s normální hmotností. Pokud však nebude v tělesné kondici a současně obézní, bude velmi záležet právě na jeho hmotnosti. „Randomizovaná studie vycházející z dat studie NAVIGATOR ukázala, že pokud osoby s prediabetem a vysokým kardiovaskulárním rizikem pravidelně chodí, jejich riziko mortality klesá,“ doplnil prof. Rušavý. „Chůze je dostatečná pohybová aktivita. Ideální rychlost chůze se pohybuje kolem čtyř kilometrů za hodinu, chůze by měla trvat 30 minut denně a být provozována pětkrát týdně. Takto lze podle důkazů snížit riziko kardiovaskulárních příhod za tři a půl roku o celých třicet procent, což je srovnatelné s účinkem statinů.“ A jak pacienta motivovat ještě jinak než vědeckými důkazy o rizicích kardiovaskulárních komplikací? Podle prof. Rušavého je důležitý celkový pozitivní a věrohodný přístup lékaře, který dokáže zvýšit efektivitu edukace až o čtyřicet procent. „Pátrejte v osobní anamnéze pacientů po sportech, kterým se dříve věnovali, které je bavily a s nimiž by mohli opět začít. Snažte se identifikovat všechny překážky, které by mohly fyzické aktivitě bránit, a zaměřte se na jejich odstranění. Pacienta průběžně motivujte a sledujte jeho pokroky a dosažené změny,“ doporučil prof. Rušavý. Přednášející se shodl s prof. Kvapilem na tom, že pohyb by měl mít pro pacienta smysl, přinést mu něco pozitivního a příjemného. „Naši pacienti ve věku do šedesáti let často slyší na to, že pohyb jim zlepší náladu a potenci, starší lze motivovat tím, že si díky pohybu zachovají svalovou sílu a budou déle pohybově soběstační.“ Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. (III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze), se v posledním příspěvku sympozia soustředil do vlastních řad: zamyslel se nad bariérami na straně lékaře, které mohou vést k tomu, že inzulinoterapie není pacientovi indikována ve správnou chvíli. „Myslím si, že tato bariéra je především v naší hlavě, většinou máme nechuť měnit zaběhlé stereotypy. Abychom tedy něco změnili, musíme změnit naše uvažování,“ řekl doc. Prázný a vysvětlil, co doporučuje: „Nezbytné je vést sám sebe. Ve spolupráci s pacientem stanovit jasné cíle léčby, tedy především cílové hodnoty glykémie a glykovaného hemoglobinu. Následovat by mělo poučení pacienta o kvalitním selfmonitoringu a aplikaci inzulinu. Pokud máme definované cíle léčby a ujasněný další postup pro případ, že cílů není dosaženo, odpadne nám váhání a dlouhé přemýšlení, ztratíme důvody pro prokrastinaci. Nebuďme takzvaně klinicky neteční.“

Zdroj: Medical Tribune