Žilní onemocnění na cestách

SOUHRN

Mezi nejčastější zdravotní problémy spojené s cestováním patří bolavé, unavené a oteklé nohy. Dlouhé nehybné stání nebo sezení vede k otokům dolních končetin v důsledku porušené fyziologické rovnováhy mezi filtrací a resorpcí krevní plazmy v kapilárách. Žíly a následně také kapiláry jsou zde obětí nepříznivých okolností. K otokům a bolestem dolních končetin tak může docházet i u zdravých lidí. Zde ovšem stačí chůzí nebo cvičením zapojit lýtkovou svalovou pumpu a potíže rychle odeznějí. V případě chronického žilního onemocnění patologický reflux na insuficientních chlopních ruší funkci lýtkové svalové pumpy. Dochází k ambulantní žilní hypertenzi, která je příčinou všech známek a symptomů žilního onemocnění. Vzniklé potíže lze ovlivnit režimovými opatřeními, cvičením, kompresivní punčochou a venofarmaky. Cestovní trombóza je definována jako žilní tromboembolická nemoc (TEN) vzniklá v přímé souvislosti s cestováním na dlouhou vzdálenost, nejčastěji letadlem, ale také jinými dopravními prostředky. Můžeme sem zařadit také trombózu v souvislosti s jakýmkoliv dlouhým sezením. Riziko vzniku cestovní trombózy je u zdravé populace nízké, nedosahuje ani 1 %. Jedná se o vzácné onemocnění, které se častěji objevuje ve věku 75 let a více nebo ve spojitosti s dalšími rizikovými faktory TEN, kdy cesta dopravním prostředkem trvá déle než pět hodin. Také zde lze uplatnit účinnou prevenci – režimová opatření, kompresivní podkolenky a v některých případech rovněž antikoagulační léčbu nízkomolekulárními hepariny.

Klíčová slova: varixy, otoky, chronické žilní onemocnění, venofarmaka, cestovní trombóza, letecká doprava, profylaxe

SUMMARY

The most common health problems associated with traveling include sore, tired and swollen legs. Prolonged standing or sitting leads to swelling of the lower limbs due to a disrupted physiological balance between filtration and resorption of blood plasma in capillaries. The veins and consequently the capillaries are the victims of unfavorable circumstances. Thus, swelling and pain in the legs can also occur in healthy people. However, just walk or exercise engage the calf muscle pump and the problems quickly resolve. In the case of chronic venous disease, pathological reflux on insufficient valves disrupts the function of the calf muscle pump. Ambulatory venous hypertension occurs, causing all signs and symptoms of venous disease. These problems can be influenced by regime measures, exercise, compression stockings and venopharmaceuticals. Travel thrombosis is defined as a venous thromboembolic disease caused directly by long‑distance travel, most often by plane, but also by other means of transport. We can also include thrombosis in connection with any long sitting. The risk of travel thrombosis in the healthy population is low, less than 1%. It is a rare disease that is more common at ≥75 years of age or in association with other risk factors for TEN, when the journey by vehicle takes more than 5 hours. Effective preventive measures – regimen measures, compression knee socks and in some cases also anticoagulant treatment of LMWH can be applied here.

Key words: varicose veins, swelling, chronic venous disease, venopharmaceuticals, travel thrombosis, air transport, prophylaxis

ÚVOD

Cestování přináší různá úskalí, včetně zdravotních problémů. Jedním z nejčastějších jsou potíže s dolními končetinami. Ponechme stranou různé úrazy, poštípání hmyzem nebo pokousání zvířetem a podívejme se na nejčastější stesky spojené s dolními končetinami – bolavé, unavené a oteklé nohy. Jistě jste již mnohokrát ve svých ordinacích vyslechli věty: „Otekly mi po cestě nohy, to mám asi něco se žílami… Mám varixy, tak mi otečou a budou mě bolet nohy… Bolí mě po cestě lýtko, asi mám trombózu/zánět žil…“ Jsou v těchto případech žíly opravdu příčinou všech potíží, nebo jsou pouze nevinnou obětí nepříznivých okolností, do kterých se na cestách dostaly?

FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE ŽILNÍHO OBĚHU NA DOLNÍCH KONČETINÁCH

Na rozdíl od čtyřnohých savců, u kterých se 70 % žilní krve nachází v úrovni nebo nad úrovní srdce, je tomu u člověka přesně naopak, venózní krev je lokalizována zejména v žilách pánve a dolních končetin, hluboko pod úrovní srdce.

Při nehybném stání nebo sezení vytváří gravitace, působící na sloupec krve v žilách dolních končetin, pánve a břicha, hydrostatický tlak narůstající od pravé síně směrem k nohám asi o 0,8 mm Hg na každém centimetru, takže v úrovni nártů a kotníků dosahuje žilní tlak 100–120 mm Hg, podle výšky postavy. Chlopně jsou otevřené, žilní krev neproudí, nevzniká ani reflux. Mluvíme o fyziologické žilní hypertenzi, která se přenáší směrem do kapilárního řečiště, kde při delším trvání vede k poruše Starlingovy rovnováhy filtrace a resorpce na stěně kapilár mezi hydrostatickými a onkotickými tlaky v kapilárách a okolním intersticiu. Nárůst hydrostatického tlaku uvnitř kapilár podporuje filtraci krevní plazmy a tím zvyšování objemu vody a minerálů v intersticiu. Na nártech a kolem kotníků, v nejníže položených částech dolních končetin, se mohou objevit otoky. Objem bérce se tak může během pětihodinového letu zvětšit o 4 %, tedy asi o 26 cm³.^22,23

Dlouhé nehybné stání nebo sezení tak může vést k podkožním otokům na dolních končetinách v důsledku porušené fyziologické rovnováhy mezi filtrací a resorpcí krevní plazmy v kapilárách. Žíly a následně také kapiláry jsou zde obětí nepříznivých okolností, se kterými příroda nepočítala. K otokům a bolestem dolních končetin tak může docházet i u zdravých lidí. Zde ovšem stačí chůzí nebo cvičením zapojit lýtkovou svalovou pumpu. Pravidelné kontrakce lýtkových svalů odčerpají krev hlubokými žílami z bérce na stehno. Na dolní končetině vzniká mezi stehnem a bércem tlakový gradient a fyziologickou žilní hypertenzi na bérci vystřídá během několika sekund žilní hypotenze s poklesem tlaku v oblasti nártu na 10–20 mm Hg. Podmínkou je správná funkce lýtkové svalové pumpy, tedy nejenom žilní stěny a chlopní, ale také kloubů, svalů a inervace (obr. 1).

V případě chronického žilního onemocnění ruší patologický reflux na insuficientních chlopních dilatovaných žil funkci lýtkové svalové pumpy. Zpětným tokem krve, který nastává během relaxace lýtkových svalů, zaniká ambulantní tlakový gradient mezi stehnem a bércem a v průběhu chůze nebo cvičení nevzniká na bérci žilní hypotenze, ale dochází k ambulantní žilní hypertenzi, která je příčinou všech známek a symptomů spojených s chronickým žilním onemocněním (obr. 1).

JAK SE VYPOŘÁDAT S CESTOVNÍMI OTOKY A BOLESTMI DOLNÍCH KONČETIN?

Již pouhé pravidelné zapojování lýtkové svalové pumpy během cestování může předejít vzniku řady potíží. To platí pro zdravé osoby i pro nemocné s varixy nebo s pokročilejšími projevy chronického žilního onemocnění. Pravidelné zastávky během dlouhé jízdy autem a autobusem, alespoň jednou za 2–3 hodiny, během kterých se lze projít a procvičit dolní končetiny, jednoduchá protahovací cvičení a plantárně‑dorzální flexe nohama při cestě letadlem kombinované s krátkým postavením ze sedadla, protažením a projitím uličkou jsou ve většině případů dostatečně účinné.

U osob trpících chronickým žilním onemocnění nebo posttrombotickým syndromem je třeba přidat kompresivní punčochu a venofarmaka. Studie LONFLIT‑4 prokázala účinnost kompresivní podkolenky (kotníkový tlak 20–30 mm Hg) v prevenci otoků dolních končetin během dlouhých letů trvajících 10–12 hodin. Ve skupině osob s kompresivní podkolenkou nasazenou po celou dobu letu byl otok dolní končetiny hodnocený objektivním skórovacím systémem výrazně menší (skóre 7,94 vs. 3,3). Kompresivní punčochy byly efektivní v potlačování edému nejenom u zdravých osob, ale také při mikroangiopatii provázející diabetes mellitus, chronické žilní onemocnění (žilní hypertenzní mikroangiopatie, která může vést až ke vzniku bércového vředu) nebo arteriální hypertenzi.⁶ Prokazatelný antiedematózní efekt byl v klinických randomizovaných studiích¹ popsán u mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF). V posledních Doporučeních pro léčbu žilního onemocnění¹⁹ MPFF potvrdila vedoucí postavení mezi všemi venoaktivními léky jak z pohledu síly doporučení, tak z pohledu úrovně důkazů (tab. 1, 2).

CESTOVNÍ ŽILNÍ TROMBÓZA

Hluboká žilní trombóza (HŽT) dolních končetin jako následek dlouhého sezení se do povědomí širší lékařské veřejnosti dostala počátkem 50. let díky stručné, pouze dvoustránkové práci publikované Homansem v roce 1954.¹¹ Homans zde v pěti krátkých kazuistikách popsal klinický průběh hluboké žilní trombózy dolních končetin u čtyř 50letých mužů a jedné mladé dívky, v některých případech recidivující, v jiných komplikované plicní embolií (PE), která se jednou objevila vzápětí po čtrnáctihodinovém letu, ve dvou případech po dlouhé jízdě autem, u jednoho muže v důsledku dlouhého sezení v kanceláři a v jednom případě po dvouhodinovém sezení v divadle. Přestože Homans svou proslulou publikací dostal diagnózu cestovní trombózy do odborného povědomí, nebyl jediný, a už vůbec ne první, kdo na nebezpečí dlouhého nehybného sezení se svěšenými nebo překříženými dolními končetinami upozornil. Již v roce 1940 Simpson popsal případy fatálních plicních embolií, které se nápadně často vyskytovaly bezprostředně po dlouhém sezení v protileteckých krytech během bombardování Londýna, a v roce 1952 Naide publikoval kazuistiku vysokého muže s hlubokou žilní trombózou během cesty autem dlouhé 3 000 mil.^27,18

Po Homansovi popsali případy žilního tromboembolismu ve spojitosti s cestováním další autoři a v roce 1977 Symington a Stack poprvé použili termín „syndrom ekonomické třídy“ v souvislosti s cestováním letadlem na dlouhé vzdálenosti.²⁹ V letech 1979–1983 byla plicní embolie prohlášena dokonce druhou nejčastější příčinou náhlé smrti během civilních letů nebo bezprostředně poté diagnostikovanou u zemřelých pasažérů na londýnském letišti Heathrow.²⁵

Dnes je cestovní trombóza definována jako žilní tromboembolická nemoc (TEN) vzniklá v přímé souvislosti s cestováním na dlouhou vzdálenost, nejčastěji letadlem, ale také jinými dopravními prostředky.¹⁷ Do této kategorie můžeme zařadit také TEN v souvislosti s jakýmkoli dlouhým sezením (učení před zkouškami, turecký sed, návštěva divadelních nebo filmových představení atd.).

Je obtížné určit, která epizoda TEN vznikla v souvislosti s cestováním, protože neexistuje konsenzus, jaký je maximální interval mezi přistáním, respektive ukončením dlouhé cesty nebo dlouhého sezení, a diagnózou TEN, abychom mohli tyto dvě události spojit a potvrdit kauzální souvislost.

Zdá se, že existuje přímý vztah mezi délkou letu a výskytem TEN, která se ve většině případů objevuje během prvních dvou týdnů po návratu z cesty (střední délka jsou 4 dny), ale zvýšené riziko trvá celkem asi čtyři týdny.^9,16

JAKÝ JE VZTAH MEZI DLOUHÝM CESTOVÁNÍM A ŽILNÍ TROMBÓZOU?

Letecká doprava je v posledních desetiletích na prudkém vzestupu, jenom v roce 2015 cestovalo letadlem 3,5 miliardy lidí.¹⁷ To je možná jeden z hlavních důvodů, proč se stále více mluví o takzvané cestovní žilní trombóze. Proto se zejména na přelomu tisíciletí objevilo několik studií, které se pokusily zjistit, jaký je vztah mezi cestováním na dlouhé vzdálenosti a TEN. Položily si otázku, do jaké míry se zvyšuje riziko TEN při cestování na dlouhé vzdálenosti letadlem nebo jiným dopravním prostředkem (tab. 3). Mezi studiemi jsou ovšem značné rozdíly. Některé sledovaly výskyt hluboké žilní trombózy, jiné plicní embolie a další obojí. Incidence a prevalence TEN kolísala podle způsobu diagnostiky a podle toho, zda byly aktivně vyhledávány také asymptomatické případy, nebo byly zjišťovány pouze případy pacientů se symptomatickými trombózami, kteří vyhledali lékařskou pomoc. Většinou šlo o prospektivní kohortové studie.

Abychom si lépe představili, jak dlouhé cestování zvyšuje riziko TEN, musíme si připomenout, že u zdravé dospělé evropské populace je celková roční incidence hluboké žilní trombózy 0,1 % a plicní embolie asi poloviční, tedy 0,05 %. Výskyt onemocnění se však výrazně mění v závislosti na věku. Zatímco u mladých dospělých jedinců ve věku do 40 let je roční incidence 0,01 %, ve věku od 40 do 70 let to je 0,1–0,3 % a u osob starších 70 let incidence stoupá na 0,5–1 %.^3,20,21 Z tabulky 3 je zřejmé, že u zdravého dospělého člověka bez dalších rizikových faktorů se toto základní riziko TEN dlouhým cestováním zvyšuje 2–4×.^8,15 Jinými slovy, pokud zdravý člověk podstoupí jeden dlouhý let během roku, tak jeho roční riziko incidence TEN ve srovnání s jiným člověkem stejného pohlaví, věku a zdravotní kondice, který necestuje, stoupne 2–4× (tab. 4). Jak je z tabulky 4 patrné, u zdravých pasažérů je riziko TEN spojené s cestováním zanedbatelné, za zmínku stojí pouze u osob ve věku 75 let a více. Riziko smrti ve vztahu k cestovní trombóze je velmi malé, srovnatelné s rizikem smrti při autonehodě nebo pracovním úrazu.¹⁴

Samozřejmě, že necestují pouze mladí a zdraví, ale také osoby s různými zdravotními komplikacemi predisponujícími ke vzniku TEN. Podle doporučení ACCP (American College of Chest Physicians)¹⁰ bychom měli se zvýšeným rizikem TEN počítat v těchto případech: 1. TEN v osobní anamnéze, 2. operace nebo větší trauma v posledních třech měsících, 3. aktivní nádor, 4. těhotenství, 5. užívání estrogenů, zejména první rok od zahájení podávání, 6. věk nad 75 let, 7. omezená hybnost z jakéhokoli důvodu, 8. těžká obezita (BMI ≥ 40 kg/m²), 9. známá závažná laboratorní trombofilie (deficit antitrombinu, deficit proteinu C, deficit proteinu S, homozygotní mutace genu pro FII, homozygotní leidenská mutace genu pro FV), 10. výška nad 190 cm.

Lety na dlouhé vzdálenosti jsou u těchto osob spojeny se 4–5% rizikem vzniku hluboké žilní trombózy.⁴ V observační studii LONFLIT‑1, která sledovala výskyt žilní trombózy po letech dlouhých průměrně 12,4 hodiny (10–15 hodin), se u 355 pasažérů s nízkým rizikem TEN nevyskytla žádná trombóza, u 389 osob s vysokým rizikem TEN se hluboká žilní trombóza, prokázaná ultrazvukovým vyšetřením provedeným během 24 hodin po letu, vyskytla v 11 případech (2,8 %) a celkem bylo zjištěno 19 povrchových a hlubokých žilních trombóz (4,9 %).⁴

Ženské pohlaví je podle některých studií u dlouhých letů nezávislým rizikovým faktorem plicní embolie. U žen užívajících hormonální antikoncepci bylo zjištěno až čtyřicetkrát vyšší riziko vzniku hluboké žilní trombózy spojené s dlouhým cestováním.⁹

Obecně se u aktivních nádorů zvyšuje incidence TEN 4–7krát, u některých typů ještě více, ale dlouhým letem u onkologických pacientů incidence TEN přechodně stoupá až osmnáctkrát.²⁸

RIZIKOVÉ FAKTORY SPOJENÉ S DLOUHÝM CESTOVÁNÍM

1. Cestovní třída – většina studií se soustřeďuje na cestování letadlem a cestovní hluboká žilní trombóza byla provokativně označena jako „syndrom ekonomické třídy“. Samozřejmě se nejčastěji setkáváme s cestovní trombózou v ekonomické třídě, protože takto cestuje nejvíce lidí (72 %). U cestujících v business nebo v první třídě se v převodu na počet letů nebo na překonanou cestovní vzdálenost objevuje žilní trombóza stejně často. Riziko se neliší mezi pasažéry v ekonomické, business a první třídě.^22,23,13

2. Vzdálenost a doba cestování (délka letu) – existuje zřejmý vztah mezi rizikem TEN a lety trvajícími déle než šest hodin. Různí autoři udávají jako rizikovou střední cestovní dobu v rozpětí 6–7 hodin.⁸ Odhadované riziko fatální PE je 0,5/106 pasažérů pro lety trvající déle než 3 hodiny a stoupá na 1,3/106 pasažérů u letů trvajících déle než osm hodin.²

3. Sezení ve stísněné poloze a imobilizace souvisí s venostázou. Pasažéři cestující u okénka mají dvakrát vyšší riziko TEN ve srovnání s těmi, kteří cestují v uličce, zejména pokud jsou také obézní, kdy riziko stoupá šestinásobně.⁹

4. Snížený kabinový tlak a hypoxie – tlak uvnitř kabiny dopravních letadel je udržován na úrovni atmosférického tlaku ve výšce 1 800–2 400 m nad mořem. Udržování vyššího tlaku by vyžadovalo více paliva, a tedy další zátěž letadla. Důsledkem je nižší parciální tlak kyslíku v kabině, hypoxie ve vdechovaném vzduchu a hypoxemie v krevním oběhu. Na úrovni moře dosahuje alveolární a arteriální parciální tlak kyslíku (pO₂) 98 mm Hg, v kabině letadla to je však pouze 59–70 mm Hg. Prolongovaná hypoxemie aktivuje zevní cestu koagulace, dochází k endoteliální dysfunkci, relaxaci žilní stěny a venostáze.^22,23,17

5. Dehydratace souvisí se sníženou vlhkostí vzduchu v kabině letadla, s nadměrným požíváním alkoholických nápojů, kávy, čaje a se sníženým příjmem tekutin.

6. Relaxace lýtkových svalů při dlouhém sezení, které zejména v kombinaci s hypnotiky, alkoholem a anxiolytiky může vést k závažné venostáze v lýtkovém a stehenním svalovém kompartmentu a k aktivaci hemokoagulace.

PROFYLAXE CESTOVNÍ TROMBÓZY

Jednoduchým a účinným prostředkem je zvlhčování vzduchu v kabině letadla, které může účinně ovlivnit hydrataci a zlepšit viskozitu krve u všech pasažérů.

Dále to jsou obecná individuální opatření, která by měl pokud možno dodržovat každý cestující, zejména pak ti se zvýšeným rizikem TEN. Patří sem pravidelný příjem čisté vody nebo džusu, vyhýbání se alkoholickým nápojům, většímu množství kávy a čaje. Je třeba v pravidelných intervalech opakovat jednoduché dorzálně‑plantární flexe nohama, pokud je to možné, občas se v letadle procházet a sedět v uličce.

9. ACCP doporučení z roku 2012 navrhují u osob se zvýšeným rizikem cestovní trombózy (TEN v osobní anamnéze, nedávná operace/úraz ≤ 3 měsíce, aktivní nádor, těhotenství, užívání estrogenu, věk ≥ 75 let, omezená mobilita, těžká obezita s BMI ≥ 40 kg/m², závažná laboratorní trombofilie) kromě pravidelného procházení, cvičení na místě (kontrakce a relaxace lýtkových svalů) a sezení v uličce (2C) také nošení kompresivních podkolenek s kompresí 15–30 mm Hg v oblasti kotníků (2C). U osob bez zvýšeného rizika TEN se nošení komprese nedoporučuje (2C).¹⁰

KOMPRESIVNÍ PODKOLENKY A SNÍŽENÍ RIZIKA CESTOVNÍ TROMBÓZY

Publikované studie srovnávající výskyt hluboké a povrchové žilní trombózy po dlouhém letu u pasažérů s kompresivní punčochou s cestujícími bez komprese (kontroly) podaly velmi kvalitní důkazy o účinnosti komprese v prevenci vzniku symptomatické a asymptomatické hluboké žilní trombózy. Pokud jde o prevenci vzniku povrchové žilní trombózy, zde nejsou jednoznačné důkazy.^26,7 Do studií byly většinou zařazeny osoby středního věku se středním a zvýšeným rizikem TEN cestující déle než pět hodin, obvykle nad osm hodin. Komprese byla po dlouhou dobu letu velmi dobře tolerována, bez vedlejších nežádoucích účinků. Důkazy stručně shrnuje tabulka 5.

FARMAKOPROFYLAXE

U antiagregancií nebyla prokázána účinnost v primární ani sekundární prevenci cestovní trombózy. Podle ACCP z roku 2012 není aspirin v této indikaci doporučován (2C) a současně je upozorněno na klinicky významné zvýšení rizika krvácení.¹⁰

Farmakoprofylaxe nízkomolekulárními hepariny (LMWH) by měla být vyhrazena na dlouhé lety pouze pro pasažéry se zvýšeným rizikem TEN. Rozhodnutí, zda u konkrétní osoby podat, nebo nepodat LMWH, by mělo být učiněno po zvážení všech rizik a přínosů. Nejčastěji je doporučován enoxaparin v dávce 1 mg/kg podané 2–4 hodiny před letem.⁹ Vždy je třeba mít na mysli zvýšení rizika krvácení. Podle ACCP z roku 2012 nejsou však v této indikaci vhodná žádná antikoagulancia (2C).¹⁰

Přímá orální antikoagulancia již také byla navrhována pro prevenci vzniku cestovní trombózy. Zatím však neexistuje žádná studie, která by ověřila jejich účinnost a bezpečnost v této indikaci. Ani jedno přímé orální antikoagulans nemá v současnosti ve svých indikacích primární nebo sekundární prevenci cestovní trombózy.¹²

ZÁVĚR

Dlouhodobě vynucená poloha v malém prostoru se svěšenými či zkříženými dolními končetinami s minimem aktivních pohybů, v níž jsou lidé nuceni setrvávat během dlouhých cest různými dopravními prostředky nebo v jiných situacích, jistě představuje zvýšenou zátěž žilního systému dolních končetin. Otoky, bolesti a další nepříjemné pocity v končetinách se proto mohou objevovat i bez primárního žilního onemocnění. Chronické žilní onemocnění, kterým dnes trpí velká část dospělých lidí, tyto potíže dále zhoršuje. Můžeme je však účinně ovlivnit nebo jim předcházet. Lze k tomu využít režimová opatření, cvičení, kompresivní punčochy a venofarmaka.

Riziko žilní cestovní trombózy je u zdravé populace nízké, nedosahuje ani 1 %. Můžeme říct, že se jedná o vzácné onemocnění, které se častěji objevuje ve věku 75 let a více nebo ve spojitosti s dalšími rizikovými faktory TEN, kdy cesta dopravním prostředkem trvá déle než pět hodin, spíše však déle než osm hodin. Také zde lze uplatnit účinné preventivní prostředky, režimová opatření, kompresivní podkolenky a v některých výjimečných případech také antikoagulační léčbu LMWH.

LITERATURA

1. Allaert FA. Meta‑analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol 2012;31:310–315.

2. Al‑Hameed FM, Al‑Dorzi HM, Abdelaal MA, et al. The Saudi clinical practice guideline for the prophylaxis of venous thromboembolism in long‑distance travelers. Saudi Med J 2017;38:101–107.

3. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep‑vein thrombosis. N Engl J Med 2004;351:p. 268–277.

4. Belcaro G, Geroulakos G, Nicolaides AN, et al. Venous Thromboembolism from air travel: the LONFLIT study. Angiology 2001;52:369–374.

5. Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, et al. Prevention of venous thrombosis with elastic stockings during long‑haul flights: the LONFLIT 5 JAP study. Clin Appl Thromb Off Int Acad Clin Appl Thromb 2003;9:197–201.

6. Cesarone MR, Belcaro G, Errichi B, et al. The LONFLIT4 Concorde deep venous thrombosis and edema study: prevention with travelstockings. Angiology 2003;54:143–154.

7. Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S, et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in air plane passengers. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:1–48.

8. Ferrari E, Chevallier T, Chapelier A, et al. Travel as risk factor for thromboembolic disease. A case control study. Chest 1999;115:440–444.

9. Gavish I, Brenner B. Air travel and the risk of thromboembolism. Intern Emerg Med 2011;6:113–116.

10. Guyatt HG, Akl EA, Crowther M, et al. Atithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians, evidence‑based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(2)Suppl:7S–47S.

11. Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954;250:148–149.

12. Chamnanchanunt S, Rojnuckarin P. Direct oral anticoagulants and travel‑related venous thrombosis. Open Med (Wars) 2018;13:575–582.

13. Jacobson BF, Münster M, Smith A, et al. The BEST study – a prospective study to ompare business class versus economy class air travel as a cause of thrombosis. S Afr Med J 2003;93:522–528.

14. Kelman CW, Kortt MA, Becker NG, et al. Deep vein thrombosis and air travel: record linkage study. BMJ 2003;327:1072.

15. Kraaijenhagen RA, Harvekamp D, Koopman MM, et al. Travel and risk of venous thrombosis. Lancet 2000;356:1492–1493.

16. Kuipers S, Venemans A, Middeldorp S, et al. The risk of venous thrombosis after air travel: contribution of clinical risk factors. Br J Haematol 2014;165:412–413.

17. Marques MA, Panico MDB, Porto CLL, et al. Venous thromboembolism prophylaxis on flights. J Vasc Bras 2018;17:215–219.

18. Naide M. Spontaneous venous thrombosis in legs of tall men. JAMA 1952;148:1202.

19. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37:181–254.

20. Oger E, EPI‑GETBO Stufy Group. Incidence of venous thromboembolism: A community‑based study in western France. Thromb Haemost 2000;83:657–660.

21. Oger E, Bressollette L, Nonent M, et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients (the Tadeus project). Thromb Haemost 2002;88:592–597.

22. Parsi K. Traveller´s venous thromboembolism (Masters of science). Sydney: University of New South Walles; 2001.

23. Parsi K, McGrath MA, Lord RSA. Traveller´s venous thromboembolism. Austr NZ J Phlebology 2001;5:32–53.

24. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients. Arch Intern Med 2000;160:3415–3420.

25. Sarversaran R. Sudden natural deaths associated with commercial air travel. Med Sci Law 1986;26:35–38.

26. Scurr JH, Machin SJ, Bailey‑King S, et al. Frequecy and prevention of symptomatic deep‑vein thrombosis in long‑haul flights: a randomised trial. Lancet 2001;357:1485–1489.

27. Simpson K. Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 1940;2:744.

28. Streiff MB. Thrombosis in the setting of cancer. Hematology 2016;2016:196–205.

29. Symington IS, Stack BHR. Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Chest 1977;71:138–140.

Zdroj: MT