Žilní insuficience – známá neznámá

Ve dnech 19. až 21. února se v hotelu Diplomat v Praze uskutečnil 40. ročník angiologických dnů s mezinárodní účastí. Také letos organizátoři pro účastníky připravili bohatý program plný zajímavých odborných přednášek i satelitních sympozií. Jedním z nich bylo i sympozium společnosti Servier, které svou formou a obsahem vzbudilo velký zájem. Sympozium si totiž dalo za cíl upozornit na oblasti, kde se může projevit žilní insuficience. Chronická žilní nedostatečnost je totiž odborníky i laiky nejčastěji spojována pouze s dolními končetinami, ale přednášející hledali společné znaky ještě v dalších oblastech výskytu varixů, v konečníku a pánvi.

Průvodci anatomií, fyziologií, klinickým obrazem, diagnostikou a léčbou se stali tři odborníci, kteří se s chronickou žilní insuficiencí setkávají v rámci své odbornosti. Společně hledali styčné body pro toto onemocnění. Části vyhrazené chronickému žilnímu onemocnění dolních končetin se věnovala MUDr. Julia Černohorská z Dermal Centre Mělník, hemoroidálnímu onemocnění MUDr. Soňa Hořínková z koloproktologické poradny Nemocnice TGM Hodonín a tématem sdělení angiologa MUDr. Martina Holého z interního oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., byl syndrom pánevní kongesce. Sympozium bylo o to zajímavější, že daná problematika zatím nebyla takto komplexně pojata a zpracována, ačkoli se jedná o diagnostické jednotky s velmi podobnou a v některých případech i shodnou patofyziologií a symptomy.

Od bránice po kotník je žilní systém jeden anatomický a funkční celek

V první části se přednášející soustředili na anatomické souvislosti oblastí postižených žilní nedostatečností. MUDr. Holý upozornil na fakt, že i když se diagnostika žilních varixů dolních končetin může zdát na první pohled zjevná, bylo by chybou hledat příčiny nemoci pouze v žilním systému dolních končetin a opomenout při tom oblast břicha a pánve. „V oblasti od bránice po kotník se jeví žilní systém jako jeden celek, protože žilní oblast břicha, pánve i obou dolních končetin spolu anatomicky i funkčně souvisí.“ Složitější situace nastává u žen, protože žilní systém v jejich pánvi je velmi variabilní a spíše než z jednotlivých žil se skládá z žilních pletení, které spolu široce komunikují a přecházejí jedna v druhou. Pokud v tomto systému vznikne nějaká patologie, má tendenci se pánví šířit a přejít i na dolní končetinu. „Zcela se opomíjí skutečnost, že existuje souvislost mezi pánevním žilním systémem, žilním systémem dolních končetin a žilním systémem páteře. Za fyziologických okolností nemusíme o žilním systému páteře příliš uvažovat, ale musíme na něj myslet při rozvoji patologických okolností, protože velmi často slouží jako kolaterální oběh pro oblasti břicha a pánve,“ vysvětluje MUDr. Holý.

MUDr. Hořínková dále upozornila na fakt, že hemoroidy jsou fyziologickou součástí konečníku a k projevu symptomatických hemoroidů a hemoroidální nemoci dojde až v případě poškození arteriovenózních plexů, svěračového svalového systému nebo nervových zakončení.

Varixy dolních končetin s oblastí pánve souvisejí velmi úzce, na dolních končetinách existují vzorce varikózního postižení. „Měli bychom mít na paměti, že určité typy varikózního postižení mohou mít původ v oblasti pánve nebo břicha. Mezi tyto typické varikózní vzorce patří například výrazně bolestivé vulvální, perineální, hýžďové a ischiadické varixy,“ doplňuje MUDr. Holý.

Zánět a tlakové přetížení jsou společné patofyziologické znaky

Všechna žilní onemocnění, o kterých se v rámci semináře hovořilo, vykazují některé společné znaky. Hemoroidální onemocnění a varixy dolních končetin spojuje zánět v cévní stěně. Syndrom pánevní kongesce a varixy dolních končetin mají zase společné tlakové a objemové přetížení žilního systému v dané oblasti. Všechny tři mechanismy pak vedou k rozvoji bolesti, což je symptom přivádějící pacienta do ordinace lékaře.

Jak uvedl MUDr. Holý, v případě pánevní kongesce hrají hlavní roli mechanické patologicko‑anatomické faktory společně s hormonálními vlivy. Oba tyto faktory se sčítají, potencují a různě kombinují v graviditě. „Existují tři nejčastější formy pánevní kongesce,“ poznamenává MUDr. Holý. V prvním případě je blokován odtok žilní krve na úrovni dolní duté žíly a vena iliaca interna. Krev refluktuje do vnitřních pánevních žil a odtud se může patologickými spojkami dostávat do genitálií, do dolních končetin a hýždí. Průtok krve se může kompenzovat pomocí ovarických žil. Druhou patologií je renální kongesce po uskřinutí renální žíly vlevo mezi aortou a horní mezenterickou tepnou. „Krev pak refluktuje do pánve z levé ledviny cestou ovarické žíly a vytváří zde varikózní pleteň při levém rohu děložním. Kompenzačním mechanismem jsou v tomto případě vnitřní iliky a volná dolní dutá žíla. Ale i v tomto případě se krev může dostat na dolní končetinu a genitál. Variantou této patologie je tok krve přes spojky na paravertebrální plexy až do páteřních žil. Při odtoku směrem dolů krev přeplňuje lumbální plexy a způsobuje bolest zad. Kompenzačně se opět uplatňují vnitřní iliky. Vzniku kongesce nahrávají i drobné, ale klinicky závažné anomálie dolní duté žíly nebo renální žíly. Třetí, nejzávažnější variantou je zablokování žilního systému gravidní dělohou na několika místech. Krev se dostává do pánve ovarickými žilami a nemá kam odtékat, protože jsou uzavřeny běžné kompenzační mechanismy. Pánev je pak extrémně překrvená a krev si hledá cestu tříselným kanálem na genitál, hýždě a do paravertebrálních plexů. I v tomto případě se mohou uplatnit anomálie, nejznámější je Mayův‑Turnerův syndrom, který se graviditou akcentuje.

Naopak patofyziologie vzniku hemoroidů není podle MUDr. Hořínkové ještě zcela prozkoumána. „Jedna z teorií říká, že se tlak v hemoroidálních plexech v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku, tlaku v pánvi během gravidity nebo v důsledku zácpy posouvá distálně do oblasti svěračů, čímž dochází ke zvýšení tlaku v arteriovenózních zkratech. Původně arteriální krev nemá dostatečný parciální tlak kyslíku a narůstající koncentrace oxidu uhličitého vede k uvolnění mediátorů zánětu.“

Zánětu žilní stěny v oblasti dolních končetin se následně věnovala MUDr. Černohorská. Jak uvedla, v endotelu pacientů s chronickým žilním onemocněním nacházíme až třikrát větší koncentraci matrix metaloproteináz, což způsobuje degradaci extracelulární matrix buněk žilní stěny. V jejím důsledku dochází k úniku erytrocytů a plazmy a adherenci T‑lymfocytů a makrofágů, zejména v oblasti cípu žilních chlopní, kde je krevní tok zpomalen. Leukocyty procházejí žilní stěnou a hromadí se v ní. Cévní stěna se stává pro leukocyty prostupnější i vlivem hypertenze v žilách dolních končetin. Makrofágy produkující toxiny vyvolávají v žilní stěně chronický zánět. „Reflux, žilní hypertenze a chronický zánět, to jsou hlavní příčiny vzniku varixů dolních končetin,“ shrnula dr. Černohorská.

V klinickém obrazu je společným znakem bolest

Onemocnění spojená s žilní insuficiencí jsou bolestivá. Bolest může postihovat různé oblasti a mít různou intenzitu. Nejúpornějšími bolestmi trpí pacientky s pánevní kongescí.

Pro chronické žilní onemocnění dolních končetin jsou navíc kromě viditelných varixů typické i kožní změny. Pro hemoroidy je hlavním diagnostickým znakem krvácení po defekaci a otok sliznic v oblasti anu.

„Pánevní kongesce je provázena mnohočetnou bolestí, a to jak bolestí dolních končetin, genitálu, podbřišku a bolestivým močením, které bychom čekali, tak bolestí zad, o které se v souvislosti s žilním onemocněním příliš neuvažuje,“ upozorňuje MUDr. Holý a dodává: „Ze statistik přitom vyplývá, že až 90 procent žen s pánevní kongescí trpí úpornými bolestmi zad. A čím déle se této problematice věnuji, tím více jsem přesvědčen o tom, že právě bolest je pro pánevní kongesci nejvíce typická a často i nejvíce limitující.“ Pokud má žena diagnostikovánu pánevní kongesci, velmi často si stěžuje na bolesti podbřišku s další propagací na vnitřní stranu stehna. Bolest může být i v oblasti hýždí s propagací na zadní stranu stehna, většinou podél ischiadického nervu. Pokud je přítomna i kongesce renální a krev městná i v ledvině, dochází typicky k neuralgiím, bolest v levém boku se někdy může šířit i do oblasti močovodu. Pokud dochází k překrvení páteře, rozvíjí se bolest dolní části zad, ta se může propagovat podél ischiadického nervu a k nerozeznání připomínat bolest u lumboischiadického syndromu. Z dalších příznaků upozornil MUDr. Holý na torpidní močové příznaky – urgenci, tenesmy až inkontinenci. Typické je vyvolání obtíží sexuální aktivitou, což velmi snižuje kvalitu života. Dále u žen s pánevní kongescí můžeme pozorovat chronickou, obtížně vysvětlitelnou únavu. Pánevní kongesce se manifestuje typickými vzorci varikózního postižení třísla, vnitřní i zadní strany stehna, hráze, hýždě a kyčelními varixy a varixy v průběhu ischiadického nervu.

V popředí klinického obrazu u hemoroidální nemoci stojí krvácení při defekaci. „Krvácení je prvním příznakem, který pacienta vede k praktickému lékaři nebo přímo do proktologické ambulance,“ uvedla MUDr. Hořínková. V důsledku narůstajících obtíží a zvýšeného tlaku do konečníku dochází k pocitu diskomfortu v anální oblasti, přidává se svědění, pocit napětí, otoku a zduření v oblasti anu. Bolest provází především akutní perianální trombózu a čtvrté stadium hemoroidů spojené s jejich prolapsem.

Pro pacienty s chronickým žilním onemocněním dolních končetin jsou typickým anamnestickým znakem noční bolesti a přes den viditelné a neviditelné znaky. „K těm neviditelným znakům patří pocit těžkých nohou, bolesti, křeče a svědění nohou. K těm viditelným řadíme rozšířené povrchové žíly (teleangiektazie), varixy a kožní změny, jako jsou pigmentace, atrofie, ekzém či lipodermatoskleróza. U pacientů s chronickým žilním onemocněním dolních končetin také často nacházíme onychomykózu, interdigitální mykózy a papilomatózu, které jsou u starších pacientů s chronickou žilní insuficiencí jen velmi obtížně léčitelné,“ vypočítává MUDr. Černohorská.

Diagnostika se s výjimkou hemoroidů opírá o zobrazovací metody

Základem diagnostiky pánevní kongesce je sonografické vyšetření. „Z dalších vyšetření je možné využít CT, cílíme jím především na uskřinutou levostrannou renální žílu nebo na páteřní varixy. Magnetická rezonance slouží k vytvoření celkového přehledu a k vyšetření páteřních varixů. Zlatým standardem diagnostiky pánevní kongesce je selektivní flebografie, k odhalení různých žilních anomálií je pak vhodná klasická flebografie,“ vysvětluje MUDr. Holý.

K diagnostice symptomatických hemoroidů postačí anamnéza a vyšetření rekta pomocí prstu. Odlišení dalších proktologických afekcí se provádí anoskopicky. Rektoskopie a kolonoskopie k vyloučení karcinomu kolorekta mají své místo zejména u pacientů starších 50 let.

Diagnostika varixů dolních končetin také spočívá především v anamnéze. „U vzniku chronického žilního onemocnění hraje velkou roli dědičnost. Pokud mají oba rodiče křečové žíly, je pravděpodobné, že jejich dítě bude mít až z 90 procent chronické žilní onemocnění, které se rozvine mezi 20. a 30. rokem života,“ sdělila MUDr. Černohorská. Kromě anamnézy je důležité klinické vyšetření využívající přítomnost typických kožních znaků a zařazující onemocnění do CEAP klasifikace. Důležitým vyšetřením je i duplexní ultrasonografie.

Konzervativní i chirurgická léčba je pro všechny typy varixů společná

„Až dvě třetiny pacientek, u kterých diagnostikuji pánevní kongesci, nevyžadují žádnou intervenci a lze je léčit konzervativně. Pacientky mají potíže především v perimenstruačním období. Důslednou kompresivní terapií, která spočívá v nošení kompresivních kalhot, a nárazovým užíváním vysokých dávek venofarmaka, např. Detralexu, lze jejich potíže uspokojivě zvládnout. U tohoto léku máme studii, která prokazuje významné snížení symptomů u pacientek s pánevní kongescí,“ uvedl MUDr. Holý. Z chirurgické terapie přichází v úvahu transpozice uskřinuté levostranné renální žíly. Již existují také laparoskopické techniky – skleroterapie pánevních varixů a pěnová skleroterapie zevně dostupných varixů v oblasti genitálu, perinea, hýždí a zadní strany stehna. Dominantní jsou v současné době techniky endovaskulární. „Ve světové literatuře jsou popisovány stovky pacientek, u kterých byl proveden stent v oblasti renální žíly. Nás čeká v tomto roce první případ,“ uzavřel svoje vystoupení MUDr. Martin Holý.

V konzervativní léčbě hemoroidální nemoci se uplatňují jak režimová opatření, tak lokální terapie spočívající v ošetřování kůže v okolí konečníku a slizničních prolapsů. „Nezastupitelné místo v terapii má celková léčba venofarmaky, především lékem Detralex, který potlačuje zánět, zvyšuje rezistenci cévní stěny a lze jej dobře využít v prevenci krvácení. Lze ho indikovat při akutní hemoroidální epizodě a rovněž posiluje žilní stěnu mezi jednotlivými atakami. Osvědčil se také při otevřené chirurgické léčbě, kdy zlepšuje pooperační hojení a je vhodný i u těhotných a kojících žen,“ shrnula použití přípravku MUDr. Hořínková.

Možnosti chirurgického ošetření jsou jak miniinvazivní ambulantní zákroky, tak operace s hospitalizací. Hemoroidální uzly lze odstranit chemickou destrukcí – skleroterapií, která je použitelná u hemoroidů 1. a 2. stupně. Častěji se ale přistupuje k fyzikální destrukci, a to infračervenými paprsky, laserem nebo kryoterapií. K mechanické destrukci se využívají Barronovy elastické ligatury, jež řeší 2. až 3. stupeň hemoroidů. Obdobnou ligaci nevstřebatelnou ligaturou lze provést i pomocí sonografie a speciálně upraveného proktoskopu. Další variantou je RAR nebo hemoroidální arteriální laserová okluze. K otevřeným chirurgickým metodám řadíme klasickou hemoroidektomii podle Milligana‑ ‑Morgana, jejíž modifikací je hemoroidektomie podle Fergusona a cirkulární excize prolabujících hemoroidů podle Whiteheada. Elegantní metodou řešící odstranění hemoroidu i prolapsů sliznice je staplerová hemoroidektomie podle Longa. „Deset až patnáct procent pacientů postižených hemoroidální nemocí nakonec skončí u některé z operačních metod a asi pět procent pacientů musí být reoperováno. Nejlepší výsledky z pohledu možného vzniku recidiv zaznamenává ošetření hemoroidů pomocí sonograficky navigované ligace. U miniinvazivních metod je nejrozšířenějším výkonem Barronova ligatura, kde je počet recidiv do tří až pěti let asi 30 procent. U ostatních metod je to téměř polovina,“ uzavírá MUDr. Soňa Hořínková.

Léčba žilního onemocnění dolních končetin se skládá z péče o kůži a lymfodrenáže, kompresivní léčby kompresivními punčochami nebo obinadly, režimových opatření a užívání venofarmak. „Na trhu je v současné době několik venofarmak, ale pouze Detralex je unikátní v tom, že se dá použít ve všech stadiích žilního onemocnění včetně bércového vředu, což je prokázáno mnoha studiemi splňujícími požadavky medicíny založené na důkazech. Proto je také Detralex jediným venofarmakem s nejsilnějším doporučením v nových mezinárodních Doporučeních pro léčbu chronického žilního onemocnění dolních končetin (International Angiology 2014). Působí na mikro‑ i makrocirkulaci, lymfatický systém a má protizánětlivé účinky. Účinná látka diosmin je v přípravku mikronizována, proto může proniknout až do žilní stěny a působit přímo v místě zánětu,“ vysvětluje MUDr. Černohorská. Varixy lze léčit i chirurgickými metodami, a to pěnovou sklerotizací pod ultrazvukem, klasickými operacemi a nejmodernějšími technikami, jako je radiofrekvence, metoda rotující kličky nebo laserová operace. „Asi 75 % pacientů řeší svoje problémy tím, že si zvednou nohy. My jim říkáme, ať alespoň užívají léky, které řeší zánět od začátku, a díky nim se nedostanou až k bércovému vředu,“ zakončila sympozium o žilní insuficienci MUDr. Julia Černohorská.

Zdroj: Medical Tribune